楊小燕 李德生 沈 梅

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣東 深圳 518100)

隨著腦外傷患者生存率的逐年提高,腦外傷后認(rèn)知障礙問題日益突出。認(rèn)知障礙是腦外傷患者最常見且持續(xù)時(shí)間最長的功能障礙,也是致殘的首要原因[1],嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程[2]?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為記憶力、注意力、定向力、執(zhí)行力、邏輯思維能力下降,肢體運(yùn)動(dòng)能力減退,致使失去生活自理能力,生活質(zhì)量顯著降低[3]。目前,臨床上多采用高壓氧、藥物、認(rèn)知訓(xùn)練、針刺及肢體康復(fù)訓(xùn)練,以減輕繼發(fā)性腦損傷,但對認(rèn)知功能的恢復(fù)收效甚微[4]。本研究采用“中藥-頭針-無錯(cuò)性學(xué)習(xí)”的三聯(lián)療法治療腦外傷后認(rèn)知障礙20例,并與無錯(cuò)性學(xué)習(xí)治療20例、中藥治療20例、頭針治療20例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年6月在我院神經(jīng)外科(42例)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科(38例)住院的腦外傷后認(rèn)知障礙患者80例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、中藥組、頭針組和三聯(lián)組,每組各20例。4組性別、年齡、病程、病位(皮層/皮層下)、學(xué)歷(高中及以上/以下)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的腦外傷病史或腦外傷手術(shù)史,經(jīng)CT或MRI證實(shí);②有明確的認(rèn)知障礙[5];③無失語;④年齡18～55歲;⑤自愿參加本研究并由受試者或其家屬 (監(jiān)護(hù)人)簽署書面知情同意書。本研究通過深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批件號：2020第074A號)

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦外傷急性期;②合并有嚴(yán)重的高血壓、冠心病、糖尿病、肺部感染或精神疾病者;③文盲或聾啞人;④暈針或排斥針灸者;⑤未簽署知情同意書者。

1.3 治療方法 4組均予常規(guī)內(nèi)科藥物治療,如降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、降糖降壓等;常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,如良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移、平衡訓(xùn)練、肢體主被動(dòng)訓(xùn)練等。

1.3.1 對照組 予無錯(cuò)性學(xué)習(xí)認(rèn)知訓(xùn)練。從簡單項(xiàng)目開始,直接給予正確的提示或答案,減少錯(cuò)誤幾率,通過不斷的正向強(qiáng)化、重復(fù)練習(xí),進(jìn)而提高患者的認(rèn)知功能。根據(jù)患者認(rèn)知障礙類型,制定個(gè)性化訓(xùn)練內(nèi)容,具體可以分為空間定向力、記憶力、計(jì)算力、注意力以及思維邏輯等訓(xùn)練[6]。每次30 min,每日1次,每周5天,連續(xù)治療8周。

1.3.2 中藥組 在對照組治療基礎(chǔ)上加天麻配方顆粒(廣州一方制藥有限公司,2 g/包)2包,每日2次溫開水沖服或管飼,連續(xù)8周。

1.3.3 頭針組 在對照組治療基礎(chǔ)上加頭針治療。患者取坐位,使用一次性針灸針(規(guī)格： 0.3 mm × 25 mm),避開顱骨缺損處,根據(jù)于氏頭部腦穴七區(qū)劃分法[7],取頂區(qū)(百會(huì)透前頂,透左、右神聰)、頂前(前頂透囟會(huì)、神庭,通天透承光,正營透目窗)、額區(qū)(神庭至囟會(huì)及左右各1、2寸平行線)。常規(guī)消毒穴位后進(jìn)針,角度為15°～30°。捻轉(zhuǎn)行針得氣后留針1 h,若患者酸、麻、脹、痛等感覺明顯,則微調(diào)毫針位置至無不適感,留針1 h。每日1次,每周5天,連續(xù)治療8周。所有針刺治療均由同一針灸醫(yī)師完成。

1.3.4 三聯(lián)組 在對照組治療基礎(chǔ)上加天麻配方顆粒口服或管飼(方法及療程同1.3.2項(xiàng))及頭針(方法及療程同1.3.3項(xiàng))治療。留針期間同時(shí)行無錯(cuò)性學(xué)習(xí)認(rèn)知訓(xùn)練(方法及療程同1.3.1項(xiàng))。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 治療前后采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[8]、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[9]對4組患者進(jìn)行認(rèn)知功能評定。采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[10]評定4組患者日常生活活動(dòng)能力,100分為獨(dú)立,75～95分為輕度依賴,50～70分為中度依賴,25～45分為重度依賴,0～20分為完全依賴。

2 結(jié)果

2.1 4組治療前后MoCA評分比較 治療后,4組MoCA評分均較本組治療前升高,且中藥組、頭針組及三聯(lián)組均高于對照組,三聯(lián)組高于中藥組和頭針組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),中藥組與頭針組MoCA評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組治療前后MoCA評分比較 分,

2.2 4組治療前后MMSE評分比較 治療后,4組MMSE評分均較本組治療前升高,且中藥組、頭針組及三聯(lián)組均高于對照組,三聯(lián)組高于中藥組和頭針組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),中藥組與頭針組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組治療前后MMSE評分比較 分,

2.3 4組治療前后MBI評分比較 治療后,4組MBI評分均較本組治療前升高,且中藥組、頭針組及三聯(lián)組均高于對照組,三聯(lián)組高于中藥組和頭針組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),中藥組與頭針組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組治療前后MBI評分比較 分,

3 討論

腦外傷不僅能引起原發(fā)性腦損傷,也能導(dǎo)致氧自由基增多、內(nèi)源性阿片物質(zhì)積聚、顱內(nèi)壓升高,導(dǎo)致腦組織缺血缺氧、腦腫脹等繼發(fā)性腦損傷,誘發(fā)皮質(zhì)醇水平下降、神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂,進(jìn)而損害患者認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能,降低生活質(zhì)量[11]。若腦外傷后認(rèn)知障礙持續(xù)存在,嚴(yán)重影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力的提高,不利于康復(fù),導(dǎo)致患者反復(fù)住院、康復(fù)周期延長,給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。因此,如何盡快改善腦外傷患者的認(rèn)知障礙,具有重要的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)意義,也是今后臨床康復(fù)治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

目前,從中西醫(yī)結(jié)合方向研究腦外傷后認(rèn)知障礙的研究日益增多。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,認(rèn)知障礙屬于“癡呆”“呆病”“健忘”范疇[12],病位在腦?！额愖C治裁》言“腦為元神府,精髓之海,實(shí)記憶所憑也”,如突遇外力損傷腦髓,導(dǎo)致氣血逆亂,瘀血阻滯,腦絡(luò)受阻,腦失濡養(yǎng),神明失司,則發(fā)為認(rèn)知障礙[13]。治宜益氣養(yǎng)血,通經(jīng)活絡(luò)。天麻能夠通經(jīng)活絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神,其主要有效活性成分為天麻素?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)天麻具有抗驚厥、保護(hù)心腦血管神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)血液循環(huán)、改善認(rèn)知功能的作用[14-15]。研究表明,天麻素能夠激活損傷的腦細(xì)胞,促進(jìn)腦外傷大鼠海馬區(qū)的神經(jīng)重塑,從而改善腦外傷大鼠的認(rèn)知功能[16]。還有研究顯示,天麻素可通過調(diào)節(jié)腦組織內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量、炎癥因子及氧化應(yīng)激水平,來減輕海馬神經(jīng)元毒性,從而發(fā)揮神經(jīng)藥理作用[17]。

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為,頭為諸陽會(huì),選取頭部穴位進(jìn)行針刺可激活大腦皮質(zhì)功能,促進(jìn)腦神經(jīng)遞質(zhì)分泌,改善損傷區(qū)血液循環(huán),修復(fù)受損的腦神經(jīng),從而減輕認(rèn)知障礙[18-19]。頭針作為重要的中醫(yī)外治法,直接作用于病變部位。本研究采用于氏頭針叢刺法,根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論與腦功能定位,選取與記憶、高級思維等認(rèn)知能力相關(guān)的額、頂葉的投射區(qū)頭穴線,同時(shí)采用透穴方法,起到一經(jīng)帶多經(jīng)、一穴帶多穴的協(xié)同整合作用。韋冰心等[20]研究證實(shí)于氏頭針可加強(qiáng)皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償作用,促進(jìn)功能重組,改善相應(yīng)的功能障礙。王飛等[21]、宋晶等[22]研究表明,針刺百會(huì)、神庭穴、四神聰能夠使得海馬區(qū)與額葉、頂葉之間的功能連接增強(qiáng),進(jìn)而改善認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示,治療后中藥組、頭針組的MoCA、MMSE和MBI評分均較治療前提高(P<0.05),說明中藥天麻顆粒、頭針有利于腦外傷后認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的改善。但治療后中藥組MoCA、MMSE和MBI評分與頭針組組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與本研究周期較短有關(guān),還需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,認(rèn)知功能是人類重要的高級腦功能,其損害的嚴(yán)重程度直接影響腦外傷預(yù)后,決定患者的日常生活活動(dòng)能力。從這個(gè)意義上講,認(rèn)知障礙對腦外傷患者整體功能的負(fù)面作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于運(yùn)動(dòng)功能障礙。無錯(cuò)性學(xué)習(xí)作為一種有效的認(rèn)知訓(xùn)練策略[23],教學(xué)過程中因材施教、循序漸進(jìn),從簡單、易回答的項(xiàng)目開始,通過不斷地正面強(qiáng)化訓(xùn)練和引導(dǎo),避免錯(cuò)誤記憶、執(zhí)行,減少錯(cuò)誤信息干擾,可重塑神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),重組腦功能,進(jìn)而明顯改善腦外傷患者的記憶、認(rèn)知障礙[24-25]。徐艷等[26]研究表明,采用無錯(cuò)性學(xué)習(xí)訓(xùn)練可明顯改善腦外傷患者的記憶、認(rèn)知功能,對提高患者的日常生活活動(dòng)能力具有重要意義。本研究結(jié)果顯示,治療后,4組MoCA、MMSE和MBI評分均較本組治療前升高(P<0.05),且中藥組、頭針組和三聯(lián)組評分均高于對照組(P<0.05),三聯(lián)組高于中藥組和頭針組(P<0.05)。中藥、頭針療法可增強(qiáng)外周感覺刺激的輸入,啟動(dòng)機(jī)體的活血機(jī)制,改善腦部血液循環(huán),聯(lián)合無錯(cuò)性學(xué)習(xí)認(rèn)知訓(xùn)練,彌補(bǔ)了單一療法的不足,能夠顯著改善患者認(rèn)知能力,進(jìn)而提高日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述,運(yùn)用“中藥-頭針-無錯(cuò)性學(xué)習(xí)”的三聯(lián)療法,將傳統(tǒng)中醫(yī)針?biāo)幣c現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合,豐富刺激模式,優(yōu)勢互補(bǔ),可明顯改善腦外傷后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力。方法簡便安全,療效肯定,易于推廣,為臨床腦外傷后認(rèn)知障礙的康復(fù)提供了新的研究思路。但本研究治療和隨訪時(shí)間均較短,研究結(jié)果可能受影響;另外,中藥單方存在作用靶點(diǎn)單一的缺點(diǎn),復(fù)方制劑臨床療效是否更佳尚需更深入的臨床研究。