常春麗 陳澤秦 陳 達(dá) 盛燕芬 高 偉 黃家蘭

(1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院眼科,湖北 武漢 430000;2.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科,湖北 武漢 430024)

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)是眼科臨床的常見病,40歲以上人群MGD的患病率為38%～60%,其病理基礎(chǔ)主要為毛細(xì)血管擴(kuò)張、瞼脂表達(dá)數(shù)量和質(zhì)量異常,為引發(fā)脂質(zhì)異常型干眼的一項(xiàng)主要因素[1-2]。目前,西醫(yī)對(duì)于MGD主要通過(guò)藥物對(duì)癥治療配合瞼板腺按摩、瞼緣清潔等以緩解患者癥狀,但是整體療效仍需進(jìn)一步提高[3-4]。近年來(lái),中藥熏蒸在治療MGD中逐漸受到重視,其以操作簡(jiǎn)單、方便安全、療效明顯等優(yōu)勢(shì),受到臨床的認(rèn)可[5]。為進(jìn)一步提高療效,2021年1月至2022年5月,我們采用吹云膏熱熏聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療MGD相關(guān)干眼癥風(fēng)熱外襲證患者50例,并與采用0.9%氯化鈉注射液熱熏聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療50例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院眼科收治的MGD相關(guān)干眼癥風(fēng)熱外襲證患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例,男26例,女24例;年齡48～60歲,平均(54.11±5.56)歲;病程1.1～2.0年,平均(1.51±0.41)年。對(duì)照組50例,男23例,女27例;年齡47～59歲,平均(53.46±5.47)歲;病程1.0～1.8年,平均(1.45±0.37)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷 參照《我國(guó)瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(shí)(2017年)》[6]和《中國(guó)干眼專家共識(shí)：檢查和診斷(2020年)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。MGD診斷：①具有眼部癥狀,如瞼緣發(fā)紅、眼部分泌物增多、異物感、眼癢、燒灼感、眼磨、眼痛、眼干澀等;②瞼脂分泌異常;③瞼板腺及瞼緣開口異常。符合①+②或①+③即可診斷。干眼癥診斷：①淚液分泌試驗(yàn)(SIT)>5 mm/5 min,≤10 mm/5 min,或淚膜破裂時(shí)間(BUT)>5 s,≤10 s,且角結(jié)膜熒光染色(FL)陽(yáng)性;②SIT≤5 mm/5 min或BUT≤5 s;③具有異物感、視力波動(dòng)、眼疲勞及干澀感等主觀癥狀。符合①+③或②+③即可診斷。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中神水將枯風(fēng)熱外襲證的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。主癥：眼癢、澀、干。次癥：皮膚干癢,便秘溲赤,口干口渴;舌脈：舌紅苔薄黃或薄白,脈浮數(shù)。主癥+至少1項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);均為雙眼病變,入組前未進(jìn)行任何其他治療;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書,經(jīng)過(guò)湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 干燥癥患者;合并眼部感染、鼻淚道阻塞、青光眼、角膜病變及結(jié)膜等其他眼部疾病患者;近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)眼部手術(shù)治療者;對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予玻璃酸鈉滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社能登工廠,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20171192)1滴,每日4次滴眼。0.9%氯化鈉注射液熱熏,采用泰東DT33熏眼儀(中山泰東電器有限公司),每只眼10 mL,每日1次。

1.3.2 治療組 予吹云膏熱熏聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療。藥物組成：防風(fēng)6 g,青皮6 g,地黃20 g,柴胡8 g,甘草9 g,當(dāng)歸9 g,黃連45 g,蕤仁5 g,升麻5 g,荊芥15 g,細(xì)辛2 g。上述藥物放入純凈水中大火煎開后小火煎20 min,濃縮備用。治療時(shí)將藥液放入泰東DT33熏眼儀熏洗機(jī)中,每只眼10 mL,每日1次。玻璃酸鈉滴眼液1滴,每日4次滴眼。

1.3.3 療程 2組均治療10天后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后眼部癥狀變化情況,采用眼表疾病指數(shù)量表(OSDI)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分越高表示患者眼部癥狀越嚴(yán)重。②比較2組治療前后瞼板腺功能變化,包括瞼板腺缺失面積、瞼脂性狀及瞼脂排出難易程度,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。瞼板腺缺失面積評(píng)分：3分,缺失面積>2/3;2分,1/3≤缺失面積≤2/3;1分,缺失面積<1/3;0分,無(wú)缺失。瞼脂性狀評(píng)分：3分,稠厚呈牙膏狀;2分,污濁伴顆粒或碎屑;1分,污濁;0分,透明、清亮。瞼脂排出難易程度評(píng)分(以腺體分泌物情況記分)：0分,所有腺體均有分泌物;1分,3～4條腺體有分泌物;2分,1～2條腺體有分泌物;3分,所有腺體均無(wú)分泌物。③比較2組治療前后SIT及BUT變化情況。SIT：患者向上注視(在暗光和安靜環(huán)境下),再于雙眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處置入淚液分泌試驗(yàn)試紙,測(cè)試5 min試紙濕長(zhǎng),強(qiáng)陽(yáng)性：SIT≤5 mm/5 min,陽(yáng)性：5 mm/5 min10 mm/5 min。BUT：使用熒光素試紙條染色,在顯微鏡下觀察淚膜(在鈷藍(lán)綠光片下),測(cè)量最后一次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間(眨眼3次)。④觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：SIT>10 mm/5 min,瞼板腺無(wú)缺失,BUT>10 s,瞼脂性狀正常,瞼脂排出通暢,OSDI評(píng)分正常,眼部刺激癥狀消失;好轉(zhuǎn)：SIT>5 mm/5 min,≤10 mm/5 min,BUT>5 s,≤10 s,瞼板腺缺失面積評(píng)分、瞼脂性狀評(píng)分及OSDI評(píng)分降低,瞼脂排出難易程度評(píng)分升高,眼部刺激癥狀減輕;無(wú)效：SIT≤5 mm/5 min,BUT≤5 s,瞼板腺缺失面積評(píng)分、瞼脂性狀評(píng)分、瞼脂排出難易程度評(píng)分、OSDI評(píng)分及眼部刺激癥狀無(wú)改善甚至加重[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率94.00%(47/50),對(duì)照組總有效率76.00%(38/50),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后眼部癥狀OSDI評(píng)分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后眼部癥狀OSDI評(píng)分均降低(P<0.05),且治療組治療后眼部癥狀OSDI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后眼部癥狀OSDI評(píng)分變化比較 分,

2.3 2組治療前后瞼板腺功能瞼板腺缺失面積評(píng)分、瞼脂性狀評(píng)分、瞼脂排出難易程度評(píng)分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后瞼板腺功能瞼板腺缺失面積評(píng)分、瞼脂性狀評(píng)分均降低(P<0.05),瞼脂排出難易程度評(píng)分均升高(P<0.05),且治療組治療后瞼板腺功能瞼板腺缺失面積評(píng)分、瞼脂性狀評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),瞼脂排出難易程度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后瞼板腺功能瞼板腺缺失面積評(píng)分、瞼脂性狀評(píng)分、瞼脂排出難易程度評(píng)分變化比較 分,

2.4 2組治療前后BUT及SIT變化比較 與本組治療前比較,2組治療后BUT及SIT均升高(P<0.05),且治療組治療后BUT及SIT均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后BUT及SIT變化比較

2.5 安全性監(jiān)測(cè) 對(duì)照組治療期間有4例患者出現(xiàn)眼瞼周圍輕度灼熱感、皮膚微紅,治療組有5例患者出現(xiàn)輕度灼熱感,均1天后自行消失,未對(duì)研究進(jìn)程造成影響。

3 討論

MGD作為眼表炎性反應(yīng)疾病,多由瞼脂的量和質(zhì)(瞼板腺分泌)發(fā)生改變,淚膜穩(wěn)定降低所致[10]。MGD發(fā)病機(jī)制主要為瞼板腺終末導(dǎo)管開口的瞼脂黏度增加及過(guò)度角化,阻塞瞼板腺開口[11]。隨著年齡增長(zhǎng),瞼板腺纖維組織可出現(xiàn)增生,腺管上皮增生及角化,導(dǎo)致瞼板腺管口變窄且凸起,增加瞼脂排出阻力,另外結(jié)膜松弛、脂溢性疾病及瞼緣炎等都可改變瞼脂成分,增加瞼脂黏滯性,而瞼板腺腺管狹窄和瞼脂黏滯度增加均可影響瞼脂正常排出,導(dǎo)致其于腺管內(nèi)滯留[12]。淚膜的脂質(zhì)層為延緩淚液蒸發(fā)、維持淚膜穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),其變薄或成分異常會(huì)加快淚膜水液層蒸發(fā),進(jìn)而引發(fā)干眼,使淚液滲透壓提高,進(jìn)而激活蛋白酶及淚液炎癥因子釋放,加重干眼癥[13]。另外,也有研究報(bào)道顯示MGD在引起干眼的同時(shí)還可能影響屈光介質(zhì),降低視覺(jué)質(zhì)量,進(jìn)而導(dǎo)致角膜病變[14]。因此積極治療MGD相關(guān)干眼癥具有重要的臨床意義,臨床上在藥物治療的同時(shí),多聯(lián)合局部熱敷、按摩等方法[15-16]。

MGD屬中醫(yī)學(xué)“神水將枯”“瞼弦赤爛”等范疇,認(rèn)為其發(fā)病與脾胃有關(guān),主要是因外感風(fēng)邪、燥邪引起,臨床上也以風(fēng)熱外襲證多見[17]。《證治準(zhǔn)繩·雜病》言：“乃目睥沿赤爛垢膩也……損甚則赤爛濕垢而拳毛皆壞?！?《諸病源候論·目病諸候》：“目赤爛眥候,此由冒觸風(fēng)日,風(fēng)熱之氣傷于目,而眥瞼皆赤爛,見風(fēng)彌甚,世亦云風(fēng)眼?！逼⑽柑N(yùn)熱,受風(fēng)則易化燥,上壅胞瞼而發(fā)病。吹云膏出自《審視瑤函》,可去翳障,治療瞼硬睛疼等,方中防風(fēng)、細(xì)辛、升麻清熱解毒,祛風(fēng)解表;黃連瀉火解毒,清熱燥濕;連翹疏散風(fēng)熱,消腫散結(jié);生地黃養(yǎng)陰生津,清熱涼血;當(dāng)歸緩急止痛,健脾益氣;荊芥解表散風(fēng);甘草清熱解毒,補(bǔ)脾益氣,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏清熱解毒祛邪、疏風(fēng)散結(jié)明目的功效。同時(shí)采用熏蒸,可使藥效直達(dá)眼部,同時(shí)借助溫?zé)嵝?yīng),升高局部溫度,融解瞼板腺脂質(zhì),改善瞼脂性狀,進(jìn)而利于瞼脂排出,同時(shí)局部熏蒸還可以刺激瞼板腺的血管擴(kuò)張,加速血液循環(huán),促進(jìn)病理代謝產(chǎn)物排出,促進(jìn)藥物吸收、傳播及滲透,以改善患者臨床癥狀[18-20]。

本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),治療組治療后眼部癥狀OSDI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),瞼板腺功能瞼板腺缺失面積評(píng)分、瞼脂性狀評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),瞼脂排出難易程度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),BUT及SIT均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示吹云膏熱熏治療MGD相關(guān)干眼癥風(fēng)熱外襲證臨床療效確切,可有效改善患者眼部癥狀,提高瞼板腺功能,改善SIT及BUT,且操作簡(jiǎn)單方便,安全可靠,值得臨床借鑒參考。