韓朝輝 馬虹宇 薛文飛 張霄鵬 胡仲輝 段國辰

(1.河北省人民醫(yī)院胸外科,河北 石家莊 050051;2.河北省人民醫(yī)院中醫(yī)科,河北 石家莊 050051;3.河北省兒童醫(yī)院胸外科,河北 石家莊 050031)

手術(shù)是治療胸外科疾病如肺部、食管、縱隔、胸壁等疾病的重要手段之一,因胸外科術(shù)涉及人體胸腔內(nèi)重要臟器,具有耗時(shí)長、風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。從開胸手術(shù)到目前廣泛使用的胸腔鏡手術(shù),長期以來胸外科醫(yī)師一直都尋找更加微創(chuàng)的辦法來減輕患者痛苦,減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。上世紀(jì)90年代,快速康復(fù)外科(ERAS)的概念首次被提出,這是一種循證的、多學(xué)科的圍手術(shù)期護(hù)理模式,多項(xiàng)臨床研究證實(shí),ERAS能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等,已被廣泛應(yīng)用于臨床[2-4]。中醫(yī)作為我國的國粹,在保護(hù)人們健康方面發(fā)揮了積極而重要的作用,尤其在疾病早期預(yù)防和病后康復(fù)等方面,具有不容忽視的獨(dú)特作用[5-6]。自ERAS進(jìn)入中國以來,眾多的中醫(yī)學(xué)者在該方面進(jìn)行了大量的系統(tǒng)的理論和實(shí)踐研究,中醫(yī)輔助治療理念和方法的加入極大豐富了ERAS的內(nèi)容,提供了很多行之有效的方法[7-8]。中醫(yī)與西醫(yī)ERAS的優(yōu)勢互補(bǔ)可以顯著提高多種疾病的治療療效,有助于醫(yī)學(xué)的發(fā)展[9],但目前仍缺乏高質(zhì)量和系統(tǒng)性的研究,尤其在胸外科手術(shù)方面研究較少。2019年6月至2019年12月,我們采用ERAS聯(lián)合中醫(yī)藥治療胸外科圍手術(shù)期患者40例,并與單純采用ERAS治療40例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為河北省人民醫(yī)院胸外科圍手術(shù)期住院患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例,男19例,女21例;年齡22～73歲,平均(55.32±11.71)歲;手術(shù)部位：肺部手術(shù)35例,縱隔手術(shù)4例,食管手術(shù)1例;手術(shù)持續(xù)時(shí)間(153.02±85.01)min;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級：1級22例,2級16例,3級2例;病變性質(zhì)：良性10例,惡性30例;既往史：吸煙史4例,高血壓史15例,糖尿病史5例,冠心病史6例。對照組40例,男23例,女17例;年齡17～79歲,平均(54.83±13.39)歲;手術(shù)部位：肺部手術(shù)34例,縱隔手術(shù)5例,食管手術(shù)1例;手術(shù)持續(xù)時(shí)間(159.68±67.62)min;ASA麻醉分級：1級23例,2級14例,3級3例;病變性質(zhì)：良性11例,惡性29例;既往史：吸煙史10例,高血壓史13例,糖尿病史6例,冠心病史6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《胸外科診療常規(guī)》中相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);所有患者均需行胸腔內(nèi)手術(shù)治療,全身麻醉,ASA麻醉分級≤3級,無頻發(fā)早搏、嚴(yán)重心律失常,冠狀動(dòng)脈檢查各分支狹窄<75%;患者或其代理人均知情并自愿參加本研究,簽署知情同意書,經(jīng)過河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神異常或不能配合本研究者;合并有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病者;合并其他手術(shù)禁忌證者;因惡性腫瘤引起的惡病質(zhì)者;術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者不可預(yù)知的意外者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予ERAS手段干預(yù)治療。術(shù)前：①健康宣教,醫(yī)護(hù)人員向患者及其家屬講解手術(shù)、麻醉、預(yù)后等相關(guān)的知識(shí),使其了解術(shù)后積極配合醫(yī)護(hù)人員治療的益處,減少患者的恐懼和焦慮等負(fù)面情緒[11-12];②戒煙,囑術(shù)前至少戒煙4周;③禁酒,手術(shù)前至少4周內(nèi)應(yīng)避免飲酒;④飲食,術(shù)前1日囑患者清淡飲食,攝入易消化的食物,術(shù)前6 h禁食固體飲食、2 h禁食清流質(zhì)[13];⑤胃管及導(dǎo)尿管留置,針對術(shù)前腎功能正常的患者,不留置導(dǎo)尿管,食管手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)留置胃管;⑥預(yù)防性使用抗生素,術(shù)前0.5～1 h使用1次抗生素,如果手術(shù)時(shí)長超過3 h,再補(bǔ)加1次抗生素治療。術(shù)中：①麻醉方式,選擇靜吸復(fù)合全麻;②手術(shù)方式,選擇胸腔鏡微創(chuàng)切口;③術(shù)中保溫,使用加熱裝置來維持患者常溫狀態(tài)。術(shù)后：①疼痛護(hù)理,采取多模式鎮(zhèn)痛,椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合定期給予非甾體抗炎藥(如氟比洛芬酯注射液)[14];②液體管理,靜脈輸液首選平衡晶體溶液;③胸腔引流管護(hù)理,術(shù)后復(fù)查胸部X線片提示肺復(fù)張良好,且無漏氣、無胸腔出血情況,24 h引流量≤450 mL時(shí)可拔除;④飲食護(hù)理,非食管手術(shù)患者返回病房4 h后給予口服少量溫開水,6 h后給予少量米湯等流食,食管手術(shù)患者術(shù)后第1天起根據(jù)患者意愿進(jìn)食[15],肛門排氣后給予固體飲食,逐步恢復(fù)至正常飲食;⑤功能鍛煉,鼓勵(lì)早期下床活動(dòng),逐漸增加活動(dòng)量。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療。①針刺療法：取中脘、天樞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))穴,分別給予撳針針刺治療,每次30 min,每日1次,術(shù)后第1天開始治療,連續(xù)治療3天。②中藥療法：予厚樸排氣合劑(瑞陽制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20050563)50 mL,術(shù)后6、10 h后分別口服1次,稍加熱后溫服。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次攝入固體食物時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流量及引流管拔除時(shí)間情況。②比較2組術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、腹脹、乏力癥狀評分變化情況,根據(jù)癥狀表現(xiàn)自擬評分標(biāo)準(zhǔn)。疼痛：0分,咳嗽時(shí)無疼痛;1分,咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生;2分,深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生,安靜時(shí)無疼痛;3分,靜息狀態(tài)下即有疼痛,但較輕,可以忍受;4分,靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛,難以忍受。惡心嘔吐：0分,無惡心嘔吐;1分,有惡心無嘔吐;2分,嘔吐每日1次;3分,嘔吐每日2～3次;4分,嘔吐每日>3次。腹脹：0分,無腹脹;1分,一般腹脹;2分,嚴(yán)重腹脹。乏力：0分,無乏力;1分,一般乏力;2分,嚴(yán)重乏力。③比較2組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及住院滿意度情況,住院滿意度評分分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意,分別評為1、2、3、4、5分。④比較2組術(shù)后并發(fā)癥肺不張、下肢深靜脈血栓形成、氣胸的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次攝入固體食物時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流量及引流管拔除時(shí)間情況比較 2組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次攝入固體食物時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組所需時(shí)間均短于對照組。2組首次離床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流量及引流管拔除時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組所需時(shí)間相當(dāng)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次攝入固體食物時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流量及引流管拔除時(shí)間情況比較

2.2 2組患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、腹脹及乏力癥狀評分情況比較 2組術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、腹脹及乏力癥狀評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組各項(xiàng)評分均低于對照組。見表2。

表2 2組患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、腹脹及乏力癥狀評分情況比較 分,Median

2.3 2組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及住院滿意度評分情況比較 2組住院時(shí)間及住院滿意度評分情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組住院時(shí)間短于對照組,住院滿意度評分高于對照組。2組住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組所需住院費(fèi)用相當(dāng)。見表3。

表3 2組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及住院滿意度評分情況比較

2.4 2組術(shù)后并發(fā)生情況比較 治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率2.5%(1/40),對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率15.0%(6/40),治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

胸外科的手術(shù)與其他外科手術(shù)相比,具有耗時(shí)長、風(fēng)險(xiǎn)高及并發(fā)癥多等特點(diǎn),因此對于胸外科術(shù)后患者來說,圍手術(shù)期的醫(yī)護(hù)調(diào)理顯得尤為重要[16]。研究顯示,手術(shù)方式、手術(shù)操作、內(nèi)環(huán)境紊亂、麻醉鎮(zhèn)痛、血流灌注、炎性反應(yīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌平衡等眾多因素均可影響患者的術(shù)后康復(fù)過程,任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長[17]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展,患者對醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的要求也在不斷提升,而ERAS的提出不僅可以促進(jìn)患者快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、減少術(shù)后并發(fā)癥,還可以緩解醫(yī)院的醫(yī)療壓力,顯現(xiàn)了對患者和醫(yī)療單位的雙向優(yōu)勢[18-22]。但隨著對ERAS理念研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)單純的ERAS模式已經(jīng)越來越不能滿足胸外科患者的需求,部分學(xué)者嘗試將中醫(yī)輔助治療理念和方法融入進(jìn)來,不僅極大地豐富了ERAS的內(nèi)容,也為圍手術(shù)期患者的醫(yī)療要求提供了更多行之有效的方法。

本研究結(jié)果顯示,治療組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次攝入固體食物時(shí)間均較對照組短(P<0.05),表明聯(lián)合中醫(yī)藥治療后可以促進(jìn)胸外科患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),這是ERAS和中醫(yī)藥療法共同作用的結(jié)果。ERAS方法中促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)主要是依靠術(shù)后早期功能鍛煉及進(jìn)食。患者術(shù)后早期的功能鍛煉能夠促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)在外科界已經(jīng)得到共識(shí),其可以增加內(nèi)臟血流量,減少腸管淤脹,且刺激胃腸道的蠕動(dòng),從而促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[23-24]。中醫(yī)藥在促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面也是優(yōu)勢突出。我們采用撳針針刺聯(lián)合中藥口服治療。針刺所取穴位中,中脘屬于任脈,為胃之募穴,主治脾胃系統(tǒng)疾病,研究表明中脘處于胃部的體表投射區(qū),有豐富的肋間神經(jīng),進(jìn)行針刺可實(shí)現(xiàn)對胃腸功能的良性調(diào)節(jié)作用,一方面增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)消化液分泌,促進(jìn)胃腸消化吸收功能,另一方面可加速胃腸血液循環(huán),促進(jìn)胃黏膜炎癥、水腫的消散,加速代謝,有利于損傷的修復(fù),從而調(diào)節(jié)機(jī)體的生理病理狀況,達(dá)到治療的效果[25]。天樞屬足陽明胃經(jīng),主治胃腸病證,針刺天樞可升清降濁,調(diào)暢氣機(jī),通腑泄實(shí),溝通上下,暢利三焦,研究表明術(shù)后針刺天樞可增強(qiáng)大腸蠕動(dòng),并起到抑制交感神經(jīng)、興奮副交感神經(jīng)的作用,使大腸液分泌增加,有利于胃腸道功能恢復(fù)[26-27]。足三里屬足陽明胃經(jīng),又是胃經(jīng)下合穴,具有降胃氣止嘔吐的作用,是臨床上常用的保健要穴,針刺足三里可調(diào)理脾胃,扶助陽氣,化生氣血,滋陰通便,加大胃腸道的蠕動(dòng)頻率及蠕動(dòng)力度,促進(jìn)肛門排氣,恢復(fù)胃腸道功能[28-29]。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,在十二經(jīng)中陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),針刺合谷穴可疏暢氣機(jī),增加氣血灌注,使陽明經(jīng)氣血通暢,正氣得以扶助,從而恢復(fù)術(shù)后排便功能[30]。我們所用中藥厚樸排氣合劑組方是以《金匱要略》中厚樸三物湯加木香配制而成[31-32]。方中厚樸行氣消滿;大黃、枳實(shí)瀉熱導(dǎo)滯,消痞除滿;木香辛開苦降,系止痛行氣之良藥,善行脾胃之氣滯。諸藥共奏行氣消脹、寬中除滿之功。

本研究結(jié)果還顯示,治療組患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、腹脹、乏力癥狀評分均低于對照組(P<0.05),住院時(shí)間短于對照組(P<0.05),住院滿意度評分高于對照組(P<0.05),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),表明中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS可有效減輕胸外科患者術(shù)后癥狀,增加患者圍手術(shù)期的舒適度,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間,并且不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這也是兩者共同作用的結(jié)果。中醫(yī)針刺聯(lián)合ERAS的多模式鎮(zhèn)痛措施,可使患者的術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕[33]。大量研究證實(shí),針刺可通過減輕炎性反應(yīng)、減少炎癥介質(zhì)釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,另外針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制還與激活內(nèi)源性阿片系統(tǒng)有關(guān),高強(qiáng)度的針刺刺激,能有效促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放,從而產(chǎn)生更廣泛和持久的鎮(zhèn)痛效果[34-35]。同時(shí)正是由于中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS可以更好地促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),因而可以有效預(yù)防和改善患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹等消化道癥狀,促使患者術(shù)后早期得以進(jìn)行有效的功能鍛煉及進(jìn)食等,從而改善乏力癥狀,并能有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療組患者的住院滿意度明顯高于對照組,這也表明中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS方法在胸外科圍手術(shù)期患者的應(yīng)用獲得了廣泛認(rèn)可,這顯然是因?yàn)橹嗅t(yī)藥聯(lián)合ERAS不僅使患者在圍手術(shù)期獲得了更快的康復(fù)速度,更高的住院舒適度,而且還具有很高的安全性,且不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。

綜上所述,中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS在胸外科圍手術(shù)期患者的應(yīng)用中優(yōu)勢明顯,可以有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),減輕術(shù)后癥狀,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)具有良好的安全性,并獲得了患者的廣泛認(rèn)可。