周子微 趙克霞 樂文清 曹志國,

近年來,隨著抗菌藥物及侵襲性診療技術的廣泛使用,由非發(fā)酵菌造成的醫(yī)院感染越來越多,并且其全耐藥和泛耐藥占比很高,給臨床上的治療造成了一定困難[1]。銅綠假單胞菌屬于非發(fā)酵菌,是醫(yī)院感染中比較常見的一種條件致病菌,此菌可以通過產(chǎn)生金屬碳青酶烯酶、超廣譜β內(nèi)酰胺酶,藥物主動泵出等各種機制而對各種抗菌藥物發(fā)生耐藥性[2]。銅綠假單胞菌耐藥與很多因素有關,其中最主要的因素是抗菌藥物的不合理使用[3]。有學者[4]認為,抗菌藥物的使用情況會對細菌耐藥性變遷產(chǎn)生一定影響,細菌的耐藥率與抗菌藥物的使用量有一定關系。本研究探討2019—2022年呼吸道銅綠假單胞菌耐藥率與抗菌藥物使用頻度的相關性,從而促進抗菌藥物的合理應用。

資料與方法

一、抗菌藥物使用情況

在醫(yī)院管理系統(tǒng)選取2019年1月至2022年12月各科室患者住院期間實際使用氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢他啶、美羅培南及亞胺培南等7種抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)。參照藥品說明書、《新編藥物學》[5]及WHO提供的限定日劑量確定該藥的限定日劑量,計算用藥頻度,用藥頻度=藥物量/限定日劑量,住院天數(shù)=住院總人數(shù)×平均住院天數(shù),抗菌藥物使用密度為每千人每天使用的限定劑量數(shù)?；颊咂骄≡禾鞌?shù)和住院總人數(shù)由醫(yī)院信息室提供。本研究獲得皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(院倫審LAEY-2019-006)。

二、菌株來源

我院2019年1月至2022年12月臨床標本分離的銅綠假單胞菌。

三、藥敏實驗

采用BD Phoenix100 全自動儀完成藥敏實驗,以耐藥(R)、敏感(S)、中介(I)報告結果。統(tǒng)計全年的耐藥率,耐藥率為耐藥菌株數(shù)/樣本總數(shù)。

四、統(tǒng)計學分析

采用Excel 2007分析數(shù)據(jù),計算各種抗菌藥物的使用密度。采用WHONET軟件進行細菌耐藥分析。采用SPSS 22.0軟件中Pearson相關性分析呼吸道銅綠假單胞菌耐藥率與抗菌藥物使用頻度的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、2019—2022年呼吸道銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率

銅綠假單胞菌對氨曲南和美羅培南的耐藥率呈波動趨勢;銅綠假單胞菌耐藥率下降幅度最大的抗菌藥物是左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢曲松和頭孢他啶;銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢他啶和亞胺培南的耐藥率在2020年最高,然后下降(見表1)。

表1 2019—2022年呼吸道銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

二、2019—2022年常用抗菌藥物的使用頻度

2019—2022年氨曲南用量逐漸下降,下降幅度較大,左氧氟沙星、頭孢曲松和亞胺培南用量有所波動;美羅培南的用量有上升趨勢,2020年到達峰值;頭孢他啶的用量有所波動,有小幅下降趨勢;慶大霉素用量有所波動,有小幅下降趨勢(見表2)。

表2 2019—2022年常用抗菌藥物的使用頻度(DDD/1000 人/天)

三、2019—2022年呼吸道銅綠假單胞菌耐藥率與抗菌藥物使用頻度的相關性分析

呼吸道銅綠假單胞菌耐藥率與氨曲南、左氧氟沙星、頭孢曲松及頭孢他啶等抗菌藥物使用頻度無明顯相關性(P>0.05)。呼吸道銅綠假單胞菌對慶大霉素的耐藥率與慶大霉素使用頻度呈正相關(r=0.712,P<0.05)(見圖1,表3);呼吸道銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率與美羅培南使用頻度呈正相關(r=0.824,P<0.05)(見圖2,表3);呼吸道銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率與亞胺培南使用頻度呈正相關(r=0.835,P<0.05)(見圖3,表3)。

圖1 銅綠假單胞菌對慶大霉素的耐藥率與慶大霉素使用頻度散點圖

圖2 銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率與美羅培南使用頻度散點圖

圖3 銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率與亞胺培南使用頻度散點圖

表3 2019—2022年呼吸道銅綠假單胞菌耐藥率與抗菌藥物使用頻度的相關性分析

四、2019—2022年呼吸道銅綠假單胞菌抗菌藥物耐藥率與抗菌藥物使用頻度的相關性分析

偏相關分析結果顯示,氨曲南的用藥頻度與左氧氟沙星耐藥率呈正相關(P<0.001)(見圖4,表4);頭孢曲松用藥頻度與慶大霉素耐藥率呈正相關(P<0.001)(見圖5,表4);頭孢他啶用藥頻度與頭孢曲松耐藥率呈正相關(P<0.001)(見圖6,表4);亞胺培南用藥頻度與美羅培南耐藥率呈正相關(P<0.001)(見圖7,表4)。

圖4 氨曲南的用藥頻度與左氧氟沙星耐藥率散點圖

圖5 頭孢曲松用藥頻度與慶大霉素耐藥率散點圖

圖6 頭孢他啶用藥頻度與頭孢曲松耐藥率散點圖

圖7 亞胺培南用藥頻度與美羅培南耐藥率散點圖

表4 2019—2022年呼吸道銅綠假單胞菌抗菌藥物耐藥率與抗菌藥物使用頻度的相關性分析(r值)

討 論

銅綠假單胞菌感染是醫(yī)院內(nèi)感染十分嚴重的一種問題,該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布十分廣泛,能夠?qū)Χ喾N抗菌藥物產(chǎn)生獲得性耐藥或天然耐藥,銅綠假單胞菌感染給臨床的治療帶來了巨大的困難和挑戰(zhàn)[6]。銅綠假單胞菌具有十分復雜的耐藥機制,目前臨床大多認為銅綠假單胞菌的耐藥機制可能有:生物膜形成、細胞外膜主動外排系統(tǒng)表達、產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生及膜通透性障礙[7-8]?？咕幬锏氖褂貌缓侠砘蛟S會使得細菌環(huán)境的壓力增加,促使細菌抗藥性突變,使得銅綠假單胞菌通過各種耐藥機制對抗菌藥物出現(xiàn)耐藥,引起其臨床耐藥率、分離率上升[9]。有學者[10]發(fā)現(xiàn),抗菌藥物的使用是引起多重耐藥銅綠假單胞菌出現(xiàn)的重要影響因素。又有學者[11]發(fā)現(xiàn),耐美羅培南銅綠假單胞菌感染的發(fā)生率與廣譜抗菌藥物的使用強度具有明顯的相關性。

本研究發(fā)現(xiàn)我院呼吸道銅綠假單胞菌耐藥率總的來說處于比較高的水平,呼吸道銅綠假單胞菌對左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢他啶及美羅培南的耐藥率已超過30%,呼吸道銅綠假單胞菌對氨曲南、亞胺培南的耐藥率已超過40%,呼吸道銅綠假單胞菌對氨曲南的耐藥率最高。細菌耐藥的預警規(guī)定中曾經(jīng)說明,對于細菌耐藥率已經(jīng)超過40%的抗菌藥物,使用時應當慎重;對于細菌耐藥率已經(jīng)高于30%的抗菌藥物,應當向本機構醫(yī)務人員及時報備預警信息。

有學者[12-13]研究認為,細菌的耐藥性與抗菌藥物使用之間存在著一定的量化關系。本研究發(fā)現(xiàn),呼吸道銅綠假單胞菌對慶大霉素的耐藥率與慶大霉素使用頻度呈正相關(r=0.712,P<0.05)。慶大霉素屬于氨基糖苷類的代表藥物,在過去氨基糖苷類藥物被認為是抵抗銅綠假單胞菌較好的藥物,然而由于慶大霉素大劑量的應用,其敏感性有一定下降,進而產(chǎn)生了耐藥性。本研究發(fā)現(xiàn),呼吸道銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率與美羅培南使用頻度呈正相關(r=0.824,P<0.05)。美羅培南屬于碳青霉烯類藥物,是治療銅綠假單胞菌感染的常用藥物,臨床上應用美羅培南的量逐漸增加,頻繁地使用導致銅綠假單胞菌對美羅培南耐藥率增加,這可能是由于外膜孔蛋白的丟失或減少使得外膜通透性下降,進而出現(xiàn)耐藥[14]。因此,在應用美羅培南時,應盡早進行藥敏試驗和細菌培養(yǎng),從而盡可能早地發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。本研究發(fā)現(xiàn)呼吸道銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率與亞胺培南使用頻度呈正相關(r=0.835,P<0.05)。亞胺培南也屬于碳青霉烯類藥物,是治療銅綠假單胞菌感染的有效藥物,外膜孔蛋白的丟失或減少與耐藥的產(chǎn)生有關,可能是由于外膜孔蛋白的丟失或減少會明顯影響亞胺培南的耐藥。另外,本研究相關分析結果顯示,氨曲南的用藥頻度與左氧氟沙星耐藥率呈正相關(P<0.05);頭孢曲松用藥頻度與慶大霉素耐藥率呈正相關(P<0.05);頭孢他啶用藥頻度與頭孢曲松耐藥率呈正相關(P<0.05);亞胺培南用藥頻度與美羅培南耐藥率呈正相關(P<0.05)。這一結果說明了有些抗菌藥物存在著比較嚴重的交叉耐藥現(xiàn)象,因此,當某種藥物耐藥率較高時,應當及時更換不增加此種藥物耐藥率的抗菌藥物。

綜上所述,抗菌藥物使用頻度會影響呼吸道銅綠假單胞菌耐藥率,所以臨床應當完善抗菌藥物的監(jiān)測工作,加強抗菌藥物的管理,規(guī)范、合理地使用抗菌藥物。