李敏 戴紅臣 毛國(guó)順 趙永 李桂濤

支氣管異物吸入多發(fā)于兒童,根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1],支氣管異物是導(dǎo)致5歲以下兒童意外損傷的第三位原因,僅次于車禍和中毒。由于支氣管異物的形狀大小不一且質(zhì)地不同,故患兒的臨床癥狀差異較大,當(dāng)異物較大且堵塞大氣道時(shí),患兒可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重窒息和低氧血癥[2],若不能及時(shí)處理則可危及患兒的生命安全;當(dāng)異物長(zhǎng)期存在于呼吸道不能及時(shí)排除時(shí),還會(huì)繼發(fā)肺炎、肺氣腫、肺不張、氣胸等并發(fā)癥,其臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)更加復(fù)雜,治療難度大幅度提升[3]。因此,全面掌握和分析兒童支氣管異物的臨床特征,并有針對(duì)性地優(yōu)化臨床診斷方法和治療策略,對(duì)于有效改善患兒預(yù)后具有重要的意義[4]。雖然近年來(lái)研究者針對(duì)兒童支氣管異物的臨床特征進(jìn)行了大量的分析研究,但報(bào)道的結(jié)果分歧較大,這不利于合理制訂臨床決策,基于此,本文針對(duì)我院2020～2022年收治的兒童支氣管異物病例的臨床特征進(jìn)行了回顧性分析,旨在為優(yōu)化臨床決策提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

連續(xù)收集2020年1月—2022年11月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院兒科收治的166例疑診斷支氣管異物患兒作為研究對(duì)象,對(duì)其臨床特征進(jìn)行回顧性分析,本研究的倫理批號(hào)為:2020(81號(hào))。

1 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選病例年齡均小于14歲,患兒均因誤吸異物史就診,部分患兒具有嗆咳、喘息、口唇紫紺等臨床癥狀,經(jīng)查體及數(shù)字?jǐn)z影胸片(DR)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等影像學(xué)檢查提示支氣管導(dǎo)物,在同一醫(yī)院于全麻下行硬質(zhì)支氣管鏡檢查術(shù)聯(lián)合異物取出術(shù),病案資料完整。

2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并內(nèi)外科急危重癥、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤的患兒。

二、觀察指標(biāo)

1 確診情況 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組制訂《中國(guó)兒童氣管支氣管異物診斷與治療專家共識(shí)》[5]對(duì)患兒進(jìn)行診斷,診斷金標(biāo)準(zhǔn)為支氣管鏡檢查。

2 臨床特征 通過(guò)查閱就診或住院病案信息對(duì)確診為支氣管異物的患兒的臨床特征進(jìn)行回顧性分析,主要包括年齡、性別構(gòu)成、體征、病程、并發(fā)癥、支氣管鏡檢查結(jié)果、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、異物類型、術(shù)后應(yīng)用抗生素情況、治療療程、預(yù)后等,其中,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)、淋巴細(xì)胞百分比(LYM%)及血清C-反應(yīng)蛋白(CRP),血常規(guī)指標(biāo)的檢測(cè)儀器為DxH800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀,血清CPR的檢測(cè)儀器為Cobas 8000 C702全自動(dòng)血液生化分析儀。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、支氣管異物確診情況

經(jīng)支氣管鏡檢查,最終159例患兒確診為支氣管異物,有7例患兒未見(jiàn)支氣管異物存在,其中,有2例患兒鏡下可見(jiàn)肉芽增生,不排除異物自行咳出可能。對(duì)照金標(biāo)準(zhǔn),影像學(xué)檢查的符合率為95.78%,具體影像(如圖1)所示。

圖1 支氣管鏡下異物影像圖片A:右中間干支氣管異物(花生);B:左上葉支氣管開(kāi)口處異物(板栗)。白色箭頭為異物位置

二、支氣管異物患兒的臨床特征分布

患兒的年齡為9個(gè)月～12歲,各年齡度分布為:10歲以上2例(1.26%)、7～10歲8例(5.03%)、4～6歲10例(6.29%)、1～3歲131例(82.39%)、小于1歲8例(5.03%)?；純旱男詣e構(gòu)成為男性93例(58.49%)、女性66例(41.51%)。病程為1小時(shí)～60天,病程分布為10天以上24例(15.09%)、7～10天11例(6.92%)、4～6天16例(10.06%)、1～3天53例(33.33%)、短于1天54例(33.96%),病程不詳1例(0.63%)。

體征方面:三凹征陽(yáng)性或弱陽(yáng)性22例(13.84%),聽(tīng)診呼吸音粗糙129例(81.13%)、呼吸音減低58例(36.48%)、可聞及喘鳴音或哮鳴音85例(53.46%)、可聞及啰音15例(9.43%)。

支氣管鏡檢查結(jié)果:異物位于左支氣管71例(44.65%),位于右支氣管65例(40.88%),位于主支氣管分叉處22例(13.84%),同時(shí)位于左右支氣管1例(0.63%);異物位于支氣管開(kāi)口處54例(33.96%),位于支氣管中段17例(10.69%),位于遠(yuǎn)端54例(33.96%),位于其他部位34例(21.38%),左側(cè)支氣管異物以位于遠(yuǎn)端為主,右側(cè)支氣管異物以位于開(kāi)口處為主,二者異物位置分布的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1);異物為堅(jiān)果類125例(78.62%)、豆類10例(6.29%)、骨頭類9例(5.66%)、玩具文具類8例(5.03%)、爆米花3例(1.89%)、米粒2例(1.26%)、蘋果1例(0.63%)、紅薯干1例(0.63%)。

表1 不同方向支氣管異物的位置分布比較[n(%)]

藥物治療方面:應(yīng)用抗生素治療149例(93.71%),應(yīng)用藥物主要為頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,55例(34.59%)應(yīng)用了霧化治療,主要方案為三聯(lián)霧化治療或二聯(lián)霧化治療。治療療程方面:患兒的治療療程為0～11天,其中,療程為0～3天86例(54.09%),4～7天為60例(37.74%),7天以上為13例(8.18%)。預(yù)后方面:有1例患兒行支氣管鏡異物取出術(shù)失敗,當(dāng)日轉(zhuǎn)院治療;有1例患兒術(shù)后感染控制不佳,住院9天后轉(zhuǎn)院治療,后檢查查基因診斷為免疫缺陷病,最終死亡;其余患兒經(jīng)治療后均康復(fù)出院。

三、支氣管異物并發(fā)癥及與體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

在納入患兒中,合并肺炎42例(26.42%),合并肺氣腫69例(37.11%)。合并肺炎患兒三凹征陽(yáng)性比例低于未合并肺炎患兒,聽(tīng)診可聞及啰音比例及入院時(shí)血清CRP水平高于未合并肺炎患兒,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。將上述變量納入Logistic多元回歸模型,分析結(jié)果顯示,兒童支氣管異物合并肺炎的發(fā)生與三凹征、聽(tīng)診可聞及啰音、入院時(shí)血清CRP水平均具有相關(guān)性(P<0.05)(見(jiàn)表3)。合并肺氣腫患兒呼吸音減低比例及入院時(shí)外周血LYM%水平均高于未合并肺氣腫患兒,入院時(shí)外周血NEU%低于未合并肺氣腫患兒,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。將上述變量納入Logistic多元回歸模型,分析結(jié)果顯示,兒童支氣管異物合并肺氣腫的發(fā)生與呼吸音減低具有相關(guān)性(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表2 合并肺炎與未合并肺炎的支氣管異物患兒體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較[n(%)/M(Q1,Q3)]

表3 兒童支氣管異物合并肺炎相關(guān)因素的Logistic回歸分析

表4 合并肺氣腫與未合并肺氣腫的支氣管異物患兒體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表5 兒童支氣管異物合并肺氣腫相關(guān)因素的Logistic回歸分析

討 論

通過(guò)本研究結(jié)果可見(jiàn),大多數(shù)支氣管異物患兒的年齡為1～3歲,多為病程短于3天的急性發(fā)病,花生、瓜子等堅(jiān)果類是主要的異物種類,異物位置左支氣管略多于右支氣管,左右支氣管異物的部位差異顯著。根據(jù)針對(duì)兒童自然腔道異物傷害病例的研究[6]結(jié)果,1～3歲幼兒階段是自然腔道異物傷害最高發(fā)年齡段,其中呼吸道異物的病例占比最多,而不同呼吸道部位的異物類型則具有差異,鼻腔異物以紐扣電池為主,喉腔異物以骨類為主,氣管支氣管異物則以堅(jiān)果類為主,這與本研究結(jié)果一致。兒童支氣管異物與進(jìn)食的關(guān)聯(lián)性不大,其病因主要是幼兒對(duì)異物的識(shí)別程度不足,在進(jìn)食時(shí)玩耍、哭鬧時(shí)易將難以消化的食物或細(xì)小玩具零件誤吞至支氣管及氣管,異物堵塞的嚴(yán)重程度主要與異物性質(zhì)及大小有關(guān),較輕的堵塞可導(dǎo)致肺部損傷,嚴(yán)重的堵塞則可引起窒息甚至死亡[7]。但是,近年來(lái)的研究報(bào)道也出現(xiàn)了差異化的結(jié)果,例如,有的報(bào)道[8]稱,14歲以下兒童支氣管異物的最常見(jiàn)部位為右中間段支氣管;還有的研究[9]結(jié)果顯示,兒童支氣管異物病例中右側(cè)支氣管異物要多于左側(cè)支氣管異物,上述差異的產(chǎn)生原因與選取樣本的異質(zhì)性有關(guān),事實(shí)上,影響兒童支氣管異物部位的因素較多,與發(fā)病的誘因和患兒的行為習(xí)慣、支氣管結(jié)構(gòu)等均有一定的關(guān)聯(lián)性。基于以上結(jié)論分析,我們認(rèn)為對(duì)于兒童支氣管異物的預(yù)防主要做到三點(diǎn):①養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣,避免在進(jìn)食過(guò)程中嬉笑打鬧或大聲哭叫;②避免養(yǎng)成含東西的習(xí)慣,小物件應(yīng)放置于兒童接觸不到的地方,如出現(xiàn)含東西的現(xiàn)象,家長(zhǎng)注意不要故意引逗或強(qiáng)行掏出,導(dǎo)致兒童因恐懼誤吞;③減少易引起嗆咳的食物,如干果、豆類等。

通過(guò)本研究結(jié)果可見(jiàn),CT等影像學(xué)檢查對(duì)于兒童支氣管異物診斷具有較高的準(zhǔn)確性,但對(duì)照支氣管鏡檢查的金標(biāo)準(zhǔn),仍有少部分病例最終被排除,這一方面提示了支氣管檢查的診斷準(zhǔn)確性仍然要高于影像學(xué)檢查,另一方面也反映了影像學(xué)檢查在急診篩查支氣管異物方面具有重要的價(jià)值。通常情況下,成人支氣管異物病例咳嗽、咳痰的表現(xiàn)比較普遍,但在小于14歲的兒童病例中,除少部分急診病例外,大部分患兒表現(xiàn)為無(wú)明顯自覺(jué)癥狀或無(wú)癥狀,臨床體征通常為單側(cè)呼吸音降低、喘息、肺部喘鳴音等[10],這導(dǎo)致了兒童支氣管異物的臨床診斷工作難度更高。在臨床實(shí)踐中,需要綜合患兒的誤吸病史、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)指標(biāo)及影像檢查、支氣管鏡檢查對(duì)支氣管異物進(jìn)行診斷,而通過(guò)胸部CT和DR等影像學(xué)檢查一般能夠達(dá)到較高的準(zhǔn)確率[11],由于影像學(xué)檢查具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì),故可推薦作為兒童支氣管異物篩查診斷的首選手段。但是,值得提出是,對(duì)于兒童不典型氣道異物、隱匿性氣管支氣管異物病例,由于患兒缺乏明確的異物吸入史,臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜多樣[12],異物堵塞部位更加隱匿,也難以通過(guò)普通的影像學(xué)手段發(fā)現(xiàn)[13],故對(duì)于反復(fù)肺炎、喘息久治不愈的疑診支氣管異物患兒,應(yīng)盡早采用三維重建CT或支氣管鏡檢查進(jìn)行診斷。

通過(guò)本研究結(jié)果可見(jiàn),除特殊異物導(dǎo)致支氣管鏡取出術(shù)失敗和合并先天性免疫缺陷的患兒因并發(fā)感染導(dǎo)致不良預(yù)后外,絕大部分支氣管異物患兒可通過(guò)支氣管鏡達(dá)到良好的治療效果。在臨床實(shí)踐中,大多數(shù)的支氣管異物能夠使用鼠齒鉗、活檢鉗、鱷口鉗或冷凍等單一的輔助工具取出,僅有少數(shù)病例需要使用2種或2種以上輔助工具[14],可見(jiàn),支氣管鏡檢查是治療支氣管異物最直接且有效的手段。根據(jù)本研究結(jié)果,一部分支氣管異物患兒可并發(fā)肺炎、肺氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)相關(guān)研究[15]結(jié)果,氣管內(nèi)膜肉芽形成、肺炎、肺氣腫是支氣管異物最常見(jiàn)的并發(fā)癥,而年齡、病程、呼吸困難和發(fā)熱等臨床癥狀、異物長(zhǎng)徑等因素均是影響患兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[16]。通過(guò)本研究結(jié)果可見(jiàn),雖然納入患兒入院時(shí)診斷肺炎的比例并不高,但在術(shù)后應(yīng)用抗生素的比例較高,主要目的是預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。在臨床上,由支氣管異物引起的肺炎比較常見(jiàn),還有一部分支氣管異物患兒在首診時(shí)被誤診為肺炎[17],誤診的原因主要是忽略了異物誤吸病史和將并發(fā)癥誤認(rèn)為原發(fā)癥,因此,針對(duì)支氣管異物合并肺炎進(jìn)行鑒別診斷具有重要的意義。本研究證實(shí),WBC、NEU%、LYM%等血常規(guī)指標(biāo)的變化與支氣管異物患兒合并肺炎的發(fā)生缺乏關(guān)聯(lián)性,但血清CRP水平的升高與之有關(guān),提示了血清CRP有望作為輔助診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。相關(guān)研究[18]已證實(shí)了血清CRP水平在細(xì)菌性肺炎診斷和病情評(píng)估中的價(jià)值,并可鑒別診斷由支原體、病毒等其它病原體導(dǎo)致的肺炎。但是,值得提出的是,血清CRP水平的升高雖然能夠提示支氣管異物患兒合并肺炎風(fēng)險(xiǎn)的升高,但其水平受到多種非感染因素影響[19],單獨(dú)應(yīng)用時(shí)難以滿足對(duì)肺炎的臨床診斷需求,在應(yīng)用時(shí)仍需要與降鈣素原等高特異度感染標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用[20]。

綜上所述,支氣管異物患兒具有特征性的人口學(xué)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn),合并肺炎等并發(fā)癥的患兒在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及體征方面也具有一定的特點(diǎn),臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)上述特征,優(yōu)化臨床診斷和治療決策,從而達(dá)到改善患兒預(yù)后的目的。