謝臻瑜 柯明耀 李娜

硬質(zhì)支氣管鏡在呼吸介入操作中應(yīng)用越來越普遍,特別是對于需要行氣道支架置入及取出、熱消融、有出血風(fēng)險等復(fù)雜氣道操作,可以提供一個有效的快捷通道、較大的觀察視野及方便的操作空間。本中心從2016年11月開始至今已經(jīng)開展了4000余臺硬質(zhì)支氣管鏡下介入操作,絕大部分患者均順利完成治療,但仍有少數(shù)病例出現(xiàn)嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥。為了更好的總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),采取相應(yīng)預(yù)防措施,減少嚴(yán)重并發(fā)癥,提高硬鏡下操作的安全性,本研究回顧性統(tǒng)計了4531臺硬鏡圍手術(shù)期出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,并分析其發(fā)生原因。

資料與方法

一、一般資料

回顧性統(tǒng)計2016年11月至2022年10月廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心進(jìn)行的4531臺硬質(zhì)支氣管鏡操作資料,對患者圍手術(shù)期是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及并發(fā)癥種類進(jìn)行篩選。嚴(yán)重并發(fā)癥的納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)窒息:圍手術(shù)期出現(xiàn)血氧飽和度下降至90%以下并持續(xù)1分鐘以上;(2)術(shù)中大出血:支氣管鏡操作所致下呼吸道單次急性出血≥100mL;(3)氣道破裂:支氣管鏡操作所致氣道損傷深達(dá)軟骨層以上,伴或不伴有氣胸、縱隔氣腫、氣道縱隔瘺、氣道食管瘺;(4)惡性心血管事件:包括惡性心律失常、急性左心功能衰竭、急性心肌梗死或其他嚴(yán)重心血管事件;(5)其他嚴(yán)重并發(fā)癥引起呼吸、循環(huán)衰竭需中止介入操作或術(shù)后于呼吸重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。

二、研究對象

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),共篩選出64例因各種良、惡性氣道病變接受硬質(zhì)支氣管鏡操作并出現(xiàn)圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。其中男性42例、女性22例,平均年齡(54±19)歲。其中良性病變20例,包括結(jié)核后氣道狹窄9例,氣管切開后氣道狹窄、留置T管各2例,異物、血管畸形、氣管脂肪瘤、外傷、結(jié)節(jié)病、血管母細(xì)胞瘤、胸腺瘤各1例;惡性病變44例,包括肺癌21例,食道癌食管氣管瘺14例,甲狀腺癌4例,乳腺癌、膀胱癌、粘液囊腺癌、腺泡細(xì)胞癌、腺樣囊性癌各1例。術(shù)中行氣道支架置入18例次,氣道支架取出12例次,球囊導(dǎo)管擴張25例次,氬等離子體凝固(APC)6例次,激光5例次,電圈套2例次,CO2冷凍消融1例次(見表1、圖1)。本研究得到廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(2023007)。

圖1 嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生前操作項目(例)

三、操作過程

術(shù)前完善血常規(guī)、生化全套、心電圖、凝血功能及D-二聚體,有心臟基礎(chǔ)病患者行心臟彩超檢查,有呼吸困難癥狀并可配合檢查者行肺功能檢查。結(jié)合病史及胸部CT結(jié)果,評估病變部位及可能采取的治療措施。術(shù)前禁食、禁水6小時,評估有無義齒、牙齒松動及懸雍垂暴露情況,預(yù)置大號靜脈留置針,正在服用降壓藥患者操作當(dāng)天繼續(xù)服藥。對于病情危重需緊急搶救患者適當(dāng)放寬上述常規(guī)檢查。

患者取仰臥位,心電監(jiān)護(hù)并鼻導(dǎo)管吸氧,肩部墊高,條件允許先局麻下可彎曲支氣管鏡觀察呼吸道情況及病變部位,面罩連接呼吸機予通氣支持,待充分麻醉后經(jīng)口插入德國Storz公司硬鏡鏡管。術(shù)者右手持鏡管遠(yuǎn)端,左手將可彎曲支氣管鏡置入鏡管內(nèi)并保持鏡管前端清晰可見,助手協(xié)助打開患者上下顎,術(shù)者將鏡管斜面向上插入口腔,鏡管探及懸雍垂后挑起會厭、暴露聲門并旋轉(zhuǎn)鏡管90°進(jìn)入氣道,回旋 90°并調(diào)整頭與肩部的位置,保持鏡管與氣管平行。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化,對于硬鏡插管困難者可予球囊導(dǎo)管擴張輔助插管或更換小號鏡管。硬鏡經(jīng)三通管連接呼吸機并紗布填充口腔以維持有效通氣,根據(jù)患者氣道病變予以球囊擴張、消融、置入或取出支架、取異物等相關(guān)治療。操作結(jié)束后拔出硬鏡,改喉罩通氣,轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇,根據(jù)復(fù)蘇情況決定回普通病房或呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)。

四、評估指標(biāo)

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共納入64例出現(xiàn)圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥患者,評估患者術(shù)前肺部病變及全身基礎(chǔ)疾病情況,對患者在麻醉階段、硬鏡置入階段、氣道介入治療階段及介入治療結(jié)束后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況、處理措施及病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行統(tǒng)計,并對發(fā)生原因進(jìn)行分析及對操作流程提出改進(jìn)方案和預(yù)防措施。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況

64例于圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為1.41%(64/4531)。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況:①窒息31例:麻醉后操作前窒息3例,術(shù)前均存在聲門下氣道嚴(yán)重狹窄;術(shù)中窒息7例,包括術(shù)中大出血血塊阻塞管腔3例、金屬支架取出后氣道塌陷2例、硅酮支架放置后復(fù)張不良1例、氣管巨大新生物圈扎后阻塞管腔1例;復(fù)蘇期窒息21例,其中喉頭水腫11例、麻醉復(fù)蘇延遲過早拔管5例、喉罩型號不符導(dǎo)致通氣不良3例、操作后氣道內(nèi)出血血塊阻塞管腔1例、喉罩拔出后鼻咽部血塊掉入氣管導(dǎo)致窒息1例。②術(shù)中大出血10例,因熱消融所致5例、金屬支架取出后大出血2例、Y金屬支架放置后右主支氣管撕裂出血、硬質(zhì)活檢鉗活檢后、超聲探查病灶后大出血各1例。③術(shù)中氣道破裂10例,硅酮支架前推釋放導(dǎo)致3例,瘢痕狹窄球囊擴張所致3例,鏡管前推、鏡管旋切、插入不銹鋼支架置入器所致各1例,緊急插入加長氣管導(dǎo)管到左主支氣管致左主支氣管破裂1例,其中5例出現(xiàn)明顯縱隔氣腫或皮下氣腫。④惡性心血管事件13例,包括急性心肌梗死4例、惡性心律失常4例、急性左心衰3例、心跳驟停1例、心源性休克1例。嚴(yán)重并發(fā)癥的易發(fā)因素包括良性病變(P<0.05)、病變位于氣管上段(P<0.003),而操作年度、性別、年齡、病變位于氣道其他部位(包括氣管下段、隆突、右側(cè)支氣管、左側(cè)支氣管或其他部位)非嚴(yán)重并發(fā)癥的影響因素(P>0.05)(見表1、2)。

表1 硬質(zhì)支氣管鏡圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥影響因素分析[n(%)]

表2 不同病變位置發(fā)生硬質(zhì)支氣管鏡圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥情況分析

二、嚴(yán)重并發(fā)癥處理情況及轉(zhuǎn)歸

1例食管氣管瘺患者術(shù)中出血控制后轉(zhuǎn)RICU,第2天因出現(xiàn)大嘔血家屬放棄治療。63例患者經(jīng)采取緊急搶救后病情穩(wěn)定或恢復(fù)正常,其中33例因病情重隨即轉(zhuǎn)入RICU或兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)。3例麻醉后操作前窒息患者予緊急氣管插管,1例因聲門下氣道狹窄明顯插管失敗,立即予牛角氣切后氧合恢復(fù),上述患者后續(xù)均予留置T管解除氣道梗阻。7例術(shù)中窒息者予止血、塌陷氣道內(nèi)置入支架、取出氣道腔內(nèi)腫瘤或球囊導(dǎo)管擴張膨脹不良的支架等治療后糾正。21例復(fù)蘇期窒息患者予通暢氣道、更換喉罩型號、臨時氣管插管并轉(zhuǎn)呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房復(fù)蘇等搶救措施后病情改善。術(shù)中大出血患者病情進(jìn)展迅速,部分病例甚至出現(xiàn)休克、多器官功能衰竭,予清除氣道積血、球囊壓迫止血、氣管插管、氣道內(nèi)置入支架、支氣管動脈栓塞治療及補液、糾正休克治療后大部分病情控制,1例內(nèi)科保守治療欠佳轉(zhuǎn)胸外科行肺葉切除后未再出血。術(shù)中氣道破裂者予吸氧、胸腔引流、置入支架封堵瘺口等治療,經(jīng)后續(xù)隨訪,患者在7～18天病變均改善。惡性心血管事件者予擴張冠脈、控制心衰、抗休克、糾正心律失常等治療后病情穩(wěn)定,1例心跳驟停者予胸外按壓等積極治療后生命體征恢復(fù)。

討 論

隨著呼吸介入技術(shù)在全國的普及和發(fā)展,硬鏡操作越來越受到國內(nèi)呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生的重視。硬鏡輔助的介入治療相對可彎曲支氣管鏡圍手術(shù)期并發(fā)癥更多,且更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,主要原因為患者通常病情更重,需要麻醉師花費更多的精力來維持氣道和血流動力學(xué)穩(wěn)定[1],硬鏡插入和旋轉(zhuǎn)過程中亦可引起患者牙齒斷裂、頸部創(chuàng)傷和口咽結(jié)構(gòu)破壞[2]。本研究在對4531臺硬鏡操作的回顧性分析中發(fā)現(xiàn),對患者基礎(chǔ)疾病及氣道病變的了解不足與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān),特別是術(shù)中誤傷氣道大血管引起大出血、支架取出時機把握不足導(dǎo)致氣道塌陷、操作過于粗糙引起氣道粘膜損傷甚至氣道破裂,或者對基礎(chǔ)疾病了解不夠、操作時間過長、呼吸循環(huán)支持不夠?qū)е滦g(shù)中及術(shù)后惡性心血管事件的發(fā)生[3]。

窒息可出現(xiàn)在圍手術(shù)期的各個階段,本研究發(fā)現(xiàn),氣管上段病變是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的常見部位,因氣管上段發(fā)生的病變常較為嚴(yán)重,且插入硬鏡又會對病變造成損害。對于術(shù)前存在嚴(yán)重的喉部或氣道狹窄患者,插入硬鏡或氣管導(dǎo)管是困難的,需術(shù)前氣道評估,預(yù)判可否插入硬鏡。熟練掌握硬鏡操作技術(shù)及消融、支架放取的適應(yīng)證,輕柔操作,避免術(shù)中低氧是減少窒息的關(guān)鍵[4]。在介入操作結(jié)束后應(yīng)反復(fù)確認(rèn)有無活動性氣道內(nèi)出血、氣道塌陷、支架移位或復(fù)張不良等,排除上述危險因素后再拔除硬鏡,并在復(fù)蘇階段嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征及通氣狀態(tài),必要時需再次支氣管鏡檢查。

氣管鏡介入相關(guān)大出血是一種比較危急的嚴(yán)重并發(fā)癥,且死亡率高[5]。在致死性咯血病例中,誘發(fā)死亡原因不是失血性休克,而是由于出血填充氣道而無法供氧或通氣引起的窒息和心力衰竭[6]。本研究發(fā)現(xiàn),良性病變發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥幾率更高,其中結(jié)核后氣道瘢痕經(jīng)熱消融有時會出現(xiàn)難以控制的大出血,術(shù)前應(yīng)充分評估病灶血供,必要時行支氣管動脈造影,可操作前預(yù)置球囊導(dǎo)管[7]。大出血事件還與支架放置、粘膜下血管畸形超聲探查、拔除T管及清除支架肉芽相關(guān),這些均需術(shù)前充分評估病情[8]。

對于有局部或全段氣道病變者硬鏡下操作更容易引起氣道破裂[9]。術(shù)中禁止暴力插入硬鏡鏡管,如管腔狹窄無法通過可予球囊擴張后旋轉(zhuǎn)鏡管進(jìn)入,鏡管旋切新生物時必須盡量保持鏡管與氣道在同一水平[10],插入置入器或前推釋放硅酮支架時禁止過度用力。

惡性心血管事件可發(fā)生在圍手術(shù)期的任一時間點,甚至有患者麻醉復(fù)蘇拔出喉罩后突發(fā)心跳驟停[11]。分析原因大多患者年齡大、有心臟基礎(chǔ)病或麻醉引起循環(huán)容量不足或介入操作導(dǎo)致一過性缺氧[12]。故術(shù)前應(yīng)充分評估患者全身情況,尤其是有無心血管病變,對于年齡大的患者應(yīng)個體化給予麻醉藥,密切觀察血壓、心率等變化,并予相應(yīng)處理。

綜上所述,硬鏡圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥原因多種多樣,根據(jù)原因采取相應(yīng)預(yù)防措施可提高其安全性。預(yù)防措施有:術(shù)前充分檢查并控制好慢性并發(fā)癥;麻醉前觀察是否喉頭水腫并采取相應(yīng)的措施;熟練掌握硬鏡操作技術(shù)及輕柔操作,術(shù)中避免低氧血癥;插入置入器或前推釋放硅酮支架時禁止過度用力;鏡管禁止暴力通過氣道,可用球囊擴張保護(hù)鏡管通過狹窄管腔,鏡管旋切新生物時必須盡量保持鏡管與氣道平行;復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命征及通氣狀態(tài),并注意觀察有無氣道梗阻。