趙浩斌 翟雙慶

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

腹瀉是指以日排便次數(shù)大于3次,或者日排便量超過200 g為主癥的疾病。從發(fā)病機(jī)制上可以分為滲透性腹瀉和分泌性腹瀉,從病情上可以分為急性腹瀉和慢性腹瀉。每年有5%～7%的人群患急性腹瀉,有3%～5%的人群患超過4周以上的慢性腹瀉[1]。一份有關(guān)北京腹瀉人群的調(diào)查顯示,北京每年會發(fā)生腹瀉18萬～19萬例,這其中大約有35%是感染性腹瀉(急性腸胃炎)[2]。聯(lián)合國兒童基金會一份報(bào)告顯示,2017年腹瀉占全世界5歲以下兒童死亡的8%,每天有超過1 400例兒童死于腹瀉[3]。老年人群腹瀉的發(fā)病與免疫系統(tǒng)功能下降、年齡增長引起的腎功能下降及營養(yǎng)攝入不良有關(guān)[1]。在美國,相比于20～29歲的年輕人而言,慢性腹瀉在70歲以上的老年人中更為常見[4]。治療上,PEETERS等[5]提出善寧(Sandostatin?)是目前可以治療包括化療在內(nèi)所引起的多種腹瀉的有效藥物。但對于老年腹瀉患病人群長期服藥可誘發(fā)多種不良反應(yīng)。中醫(yī)藥以其獨(dú)特優(yōu)勢在腹瀉治療中發(fā)揮重要作用[7]。

腹瀉根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇。泄瀉始見于《太平圣惠方·治脾勞諸方》“胃氣不和,時有泄瀉”?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》定義泄瀉為:大便次數(shù)增多,糞質(zhì)溏薄或完谷不化,甚至瀉出如水樣便為臨床特征的疾病[6]?？梢?腹瀉符合其定義內(nèi)涵范圍。其中“泄”與“瀉”都可以表示腹瀉,二者的差別只在于緩峻之勢。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖無明確“泄瀉”一詞,但提出了“濡瀉”“洞瀉”“飧泄”“鶩溏”“暴注”等描述不同癥狀的不同類型的泄瀉。名老中醫(yī)是當(dāng)代中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的杰出代表,代表了中醫(yī)藥發(fā)展水平現(xiàn)階段最高水準(zhǔn)。重視名老中醫(yī)腹瀉治療經(jīng)驗(yàn)有助于提高中醫(yī)師臨床水平有助于推動中醫(yī)藥在腹瀉理論繼承和創(chuàng)新。名老中醫(yī)對泄瀉的治療有著獨(dú)到見解。例如,張大寧提出溫補(bǔ)腎陽、升發(fā)陽氣為治療大法[7];楊春波強(qiáng)調(diào)慢性泄瀉以脾胃濕熱為主病機(jī),提出祛濕、清化、健脾腎和舒絡(luò)的治療法則[8];徐景藩提出溫清并用,補(bǔ)瀉兼施為用藥法則[9]。吳皓萌等[10]研究發(fā)現(xiàn)國醫(yī)大師在治療上重視脾虛,以恢復(fù)脾胃氣機(jī)為本,用藥上多以補(bǔ)脾益氣為主。

綜上所述,腹瀉是一種較為常見卻不容忽視的疾病。中醫(yī)從《黃帝內(nèi)經(jīng)》就開始對其進(jìn)行分類和闡釋,研究名老中醫(yī)腹瀉治療經(jīng)驗(yàn)對《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的傳承發(fā)展具有非凡的意義,既是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》與中醫(yī)藥核心理論的傳承研究,也是對名老中醫(yī)腹瀉治療經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的高度總結(jié)和升華,是中醫(yī)“守正創(chuàng)新”理念指導(dǎo)下的極具理論和臨床意義的中醫(yī)藥傳承發(fā)展研究。故本文將依托名醫(yī)傳承平臺上的有關(guān)數(shù)據(jù),利用數(shù)據(jù)挖掘相關(guān)軟件,結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論對名老中醫(yī)治療腹瀉用藥經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 病例數(shù)據(jù)來源于2018年12月至2021年11月FangNet平臺收錄的西醫(yī)診斷顯示為腹瀉、中醫(yī)診斷顯示為泄瀉的病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《消化系統(tǒng)常見病功能性腹瀉中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版)》,至少75%的糞便為稀便(糊狀便)或水樣便,不伴有腹痛和腸道器質(zhì)性病變。患者就診前癥狀出現(xiàn)至少6個月,最近3個月符合功能性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合功能性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡與性別不限;3)均為名老中醫(yī)臨床所開處方;4)患者癥狀及處方等資料信息完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)處方主要不是治療腹瀉;2)腹瀉型腸易激綜合征、炎癥性腸病、慢性菌痢、阿米巴腸病;3)由于手術(shù)和服用藥物引起的腹瀉,如藥物或藥物間相互作用引發(fā)的慢性腹瀉和膽囊切除術(shù)后的腹瀉;4)由原發(fā)疾病引起的腹瀉,如慢性胰腺炎和胰腺癌引起的腹瀉、糖尿病腹瀉和甲狀腺功能亢進(jìn)、肝炎、肝硬化、肝癌等引起的腹瀉。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 將入選的131首方劑和177味中藥錄入Microsoft Excel軟件中,利用Excel表格進(jìn)行二分量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換,方劑中出現(xiàn)的某味藥物記為“1”,沒有出現(xiàn)則記為“0”。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 根據(jù)2020版《中華人民共和國藥典》[11]和《中藥學(xué)》[12]對中藥名稱、分類、四氣五味和歸經(jīng)等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。例如炒白術(shù)統(tǒng)一規(guī)范為白術(shù),煅龍骨規(guī)范為龍骨,棗仁規(guī)范為酸棗仁,云茯苓規(guī)范為茯苓、焦三仙拆分為山楂、神曲、麥芽等。四氣規(guī)范為寒、熱、溫、涼、平;五味歸為辛、酸、甘、淡、咸、苦、澀;藥物分類依據(jù)《中藥學(xué)》分為解表藥、補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥等;歸經(jīng)如肺胃三焦經(jīng)則拆分為肺經(jīng)、胃經(jīng)和三焦經(jīng)。

1.6 數(shù)據(jù)分析 本文采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、系統(tǒng)聚類分析、因子分析以及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,分別利用Microsoft Excel 2019、IBM SPSS Modeler 18.0、SPSS Statistics 26.0、Gephi 0.9.2軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

頻次統(tǒng)計(jì)分析是對某一對象在整體中出現(xiàn)的次數(shù)和頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析,并據(jù)此獲得相關(guān)信息的方法[13]。該方法目前在中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘領(lǐng)域常作為后續(xù)研究的基礎(chǔ),其統(tǒng)計(jì)出的高頻藥物及其頻次,后續(xù)可以進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析或因子分析等。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以挖掘出一組數(shù)據(jù)中各項(xiàng)目之間的關(guān)系。支持度揭示了前項(xiàng)與后項(xiàng)在整個集合中同時出現(xiàn)的概率。置信度揭示前項(xiàng)出現(xiàn)時后項(xiàng)也會出現(xiàn)的概率。借助SPSS Modeler軟件,采用Apriori算法進(jìn)行分析。為了獲取藥物的主要關(guān)聯(lián)規(guī)則,找到治療腹瀉藥物的核心配伍,將177味中藥全部納入,支持度最小值設(shè)置為20%,置信度最小值設(shè)置為90%,前項(xiàng)最大數(shù)為3。

聚類分析是對樣本或變量進(jìn)行分析的一種統(tǒng)計(jì)方法,目的是根據(jù)事物本身的特性將相似事務(wù)歸類,被歸為一類的事物具有較高的相似性,而不同類間的事物有著較大差異[14]。運(yùn)用SPSS Statistics 26.0對頻次不小于20的高頻藥物進(jìn)行聚類分析,選擇系統(tǒng)聚類,采用組間聯(lián)結(jié)的方法,度量標(biāo)準(zhǔn)選擇Pearson相關(guān)性。

因子分析的基本思想是從協(xié)方差矩陣或相關(guān)矩陣出發(fā),根據(jù)相關(guān)性大小把原始變量分組,使得同組內(nèi)的變量之間相關(guān)性較高,而不同的變量間的相關(guān)性則較低。每組變量用一個假想變量表示,將這個假想變量稱為公共因子,其能反映原始變量的主要信息[14]。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)用來描述系統(tǒng)中個體之間的關(guān)系及系統(tǒng)的集體行為[15]。利用K-核心對核心藥物進(jìn)行篩選,同時對篩選后的網(wǎng)絡(luò)圖以中介中心性和度值進(jìn)行量化。其中K-核心是指在一個圖中,由多個節(jié)點(diǎn)組成的一組節(jié)點(diǎn)集,K表示這個節(jié)點(diǎn)集中每個節(jié)點(diǎn)的度都不小于K值。中介中心性數(shù)值的大小反映了經(jīng)過某節(jié)點(diǎn)和邊的數(shù)量,說明該節(jié)點(diǎn)在整個網(wǎng)絡(luò)的重要性的大小,從而判斷是否充當(dāng)了樞紐。度值等于1個節(jié)點(diǎn)和其他鄰接節(jié)點(diǎn)的個數(shù)[15],具備度中心的藥物與其他藥物直接配伍就越多。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則中支持度≥20%,置信度≥90%建立復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型并執(zhí)行拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)中的K-核心算法。

2 結(jié)果

2.1 頻次統(tǒng)計(jì) 在131首方劑中,共涉及177味藥物和18類藥物,總計(jì)2 032次,其中涉及國醫(yī)大師3位,全國名中醫(yī)3位和師承指導(dǎo)導(dǎo)師5位。藥物分為補(bǔ)虛藥(27味)、清熱藥(20味)、解表藥(17味)、理氣藥(16味)、收澀藥(15味)、活血化瘀藥(15味)、利水滲濕藥(11味)、祛風(fēng)濕藥(9味)、化痰止咳平喘藥(9味)、消食藥(7味)、溫里藥(7味)、化濕藥(6味)、安神藥(6味)、平肝息風(fēng)藥(5味)、止血藥(4味)、瀉下藥(1味)、驅(qū)蟲藥(1味)、開竅藥(1味)。見圖1。名老中醫(yī)在治療腹瀉時,多以補(bǔ)虛藥(570次,28.05%)、清熱藥(181次,8.91%)、解表藥(148次,7.28%)、理氣藥(239次,11.76%)、利水滲濕藥(193次,9.50%)、收澀藥(162次,7.97%)為主。同時將177味藥物全部納入四氣五味與歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)中,結(jié)果顯示,名老中醫(yī)用藥以溫(73次)、辛(78次)、苦(75次)、甘(78次),入肝(82次)、肺(71次)、脾(71次)、胃經(jīng)(70次)為主要特征。見圖2～4。在177味藥物中,頻數(shù)大于20次的有32味藥物。見表1。其中頻數(shù)排名前5位的藥物分別是白術(shù)(110次,8%)、茯苓(97次,7.05%)、陳皮(89次,6.47%)、甘草(82次,5.96%)、黨參(74次,5.38%)。

表1 高頻藥物統(tǒng)計(jì)(頻次≥20次)

圖1 藥物分類統(tǒng)計(jì)

圖2 藥物歸經(jīng)頻次

圖3 藥物五味統(tǒng)計(jì)

圖4 藥物四氣統(tǒng)計(jì)

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 共得到關(guān)聯(lián)規(guī)則104項(xiàng),提取中藥個數(shù)為4的條目進(jìn)行展示。見表2,圖5。

表2 4味中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則(%)

圖5 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示

2.3 聚類分析 共分為6組聚類。見表3。

表3 高頻藥物聚類分析藥組提取

2.4 因子分析 結(jié)果顯示,KMO為0.703>0.7,Bartlett球形度檢驗(yàn)P=0.000,各項(xiàng)之間存在較強(qiáng)的依賴性,可以進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法,旋轉(zhuǎn)方法使用凱撒正態(tài)化最大方差法,累計(jì)貢獻(xiàn)率72.91%,共提取9個公共因子。見表4。

表4 高頻藥物公因子信息

2.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 結(jié)果顯示節(jié)點(diǎn)數(shù)為80,邊點(diǎn)數(shù)為1 767。選取排序前10位的中藥的度值和中介中心性數(shù)值列出。白術(shù)、甘草、白芍、茯苓、陳皮、黨參、薏苡仁是網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點(diǎn)。見圖6。根據(jù)度值和中介中心性數(shù)值,白術(shù)無論在度值還是中介中心性方面均為第一,故白術(shù)是治療腹瀉的最為核心的藥物。見表5。

表5 藥物度值和中介中心性

圖6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)K-核心展示(K=29)

3 討論

3.1 脾體陰而用陽 名老中醫(yī)治療腹瀉多以《黃帝內(nèi)經(jīng)》泄瀉相關(guān)理論為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證用藥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為泄瀉歸于脾,《素問·臟氣法時論》曰:“脾病者……飧瀉,食不化?！睆埦霸?張介賓)認(rèn)為泄瀉本于脾胃:“泄瀉之本,無不由于脾胃?！盵16]根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》,脾是體陰而用陽:脾屬濕土,應(yīng)長夏,位居中,為陰中至陰,能夠升發(fā)布散清陽之氣?！端貑枴て娌≌摗吩?“五味入口藏于胃,脾為之行其精氣?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。”若脾不運(yùn)化水谷精微則聚而成濕。濕為陰邪,脾在體為陰,且脾主濕,故濕邪多易傷脾而為患。脾以升發(fā)布散清陽為用,助清陽之氣布散全身各處,而清陽之氣不升反陷則會出現(xiàn)泄瀉,故《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“清氣在下,則生飧泄”。

3.2 以祛濕為綱要,多法并舉《素問·陰陽應(yīng)象大論》點(diǎn)明治療腹瀉當(dāng)以祛濕為要:“濕盛則濡瀉”,《素問·至真要大論》提出用藥原則是“濕淫于內(nèi),治以苦熱……以淡泄之”。名老中醫(yī)治療腹瀉用藥經(jīng)驗(yàn)是以祛濕為綱要。

3.2.1 健脾祛濕 名老中醫(yī)治療腹瀉尤為重視健脾祛濕之法的運(yùn)用。《素問·藏氣法時論》提出使用味甘、苦之品以健脾祛濕:“脾苦濕,急食苦以燥之……脾欲緩,急食甘以緩之,用苦泄瀉之,甘補(bǔ)之”。脾胃充足時,可以耐饑、飽、勞并平穩(wěn)供養(yǎng)五臟六腑的能力被稱為“緩”[17]。從頻次統(tǒng)計(jì)分析可以發(fā)現(xiàn)名老中醫(yī)用藥以補(bǔ)虛藥為首,多甘溫之品,甘溫(平)補(bǔ)陽(氣),主入脾胃二經(jīng)。高頻藥物的前5項(xiàng)藥物是白術(shù)、甘草、茯苓、陳皮、黨參,其中白術(shù)在使用頻率最高。關(guān)聯(lián)規(guī)則中支持度最高的前兩項(xiàng)的藥物是茯苓(補(bǔ)氣健脾、燥濕利水)、黨參(補(bǔ)脾益肺)、白術(shù)(補(bǔ)氣健脾、燥濕利水)。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖拓?fù)浞治鲲@示名老中醫(yī)主要使用基礎(chǔ)方劑是四君子湯加陳皮。四君子湯能夠補(bǔ)脾益氣祛濕,伍陳皮(理氣健脾、燥濕化痰)可以健脾行氣祛濕。白術(shù)在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的核心藥物中處于樞紐地位,這說明白術(shù)是名老中醫(yī)治療腹瀉的最為核心的藥品。白術(shù)味苦甘而性溫,張錫純認(rèn)為白術(shù)最具土德,宜與多種藥物配伍,善于健脾,化痰和止瀉。研究表明白術(shù)能夠調(diào)節(jié)免疫、提高胃腸道功能、調(diào)節(jié)腸道菌群、促進(jìn)腸道黏膜潰瘍恢復(fù)[18]。甘草,具有補(bǔ)、和、緩特性,與白術(shù)配伍可以補(bǔ)中益氣健脾。黨參替人參,味甘性平,伍白術(shù)補(bǔ)益脾土。茯苓配白術(shù),一健一滲,水濕則有出路,水濕去則瀉自止。此外,高頻藥物中的黃芪能夠補(bǔ)氣升陽,山藥補(bǔ)益肺、脾、腎3臟之氣,兩藥與白術(shù)和甘草同用可以健脾益肺,升陽止瀉。此外核心藥物薏苡仁(利水滲濕、健脾止瀉)伍白術(shù),加強(qiáng)健脾利水祛濕的效果。

3.2.2 清熱燥濕 根據(jù)頻次統(tǒng)計(jì),苦寒藥物僅次于辛溫和甘溫之品?？嗪芮鍩嵩餄??！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J(rèn)為急性腹瀉是由濕熱邪所致:“暴注下迫,皆屬于熱?！标P(guān)聯(lián)規(guī)則中存在半夏→吳茱萸+黃連+甘草,F1和C1都有著類似的藥物組合,均以清熱燥濕為主:秦皮(清熱燥濕)、馬齒莧(清熱解毒)、黃連(清熱燥濕)。其中黃連伍吳茱萸是左金丸,其辛開苦降,既能清肝火,又能厚腸止瀉,再伍黃芪是因脾胃偏虛寒者以補(bǔ)脾氣[19]。黃連(清熱燥濕)苦降,半夏(燥濕化痰)辛開,二藥是半夏瀉心湯的組成,其既可以清濕熱,又可以推動脾胃升降樞紐恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)。王燕平等[20]研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯治療慢性腹瀉相較于常規(guī)治療有更好的臨床療效和安全性。C2中葛根伍黃芩出自葛根芩連湯。葛根,“治瀉主藥”,具有升發(fā)清陽之功,黃芩清熱燥濕,兩藥同用,共奏清濕熱、升清陽、止瀉之效。惠華英等[21]研究發(fā)現(xiàn),用葛根芩連湯治療濕熱證腹瀉小鼠,治療后P物質(zhì)等指標(biāo)含量都有明顯提高。

3.2.3 利水滲濕 利水祛除脾濕以恢復(fù)脾升清陽的機(jī)制?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為脾與膀胱關(guān)聯(lián)緊密,首先脾經(jīng)與膀胱經(jīng)在踹內(nèi)相連,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“足太陽膀胱之脈……循髀外后廉下合腘中,以下貫踹內(nèi)。”其次脾俞位于足太陽經(jīng)上,經(jīng)氣相通;另外《素問·經(jīng)脈別論》認(rèn)為水液在脾升清和肺宣降作用才能下入至膀胱,“飲入于胃……上輸于脾……下輸膀胱”。根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),利水滲濕藥物使用頻次多達(dá)193次。在關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中存在白術(shù)→薏苡仁+山藥+茯苓;白術(shù)→薏苡仁+黨參+茯苓等藥對關(guān)聯(lián)。F4和C4中都含有山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁,上述藥物是參苓白術(shù)散的藥物組成,該方能夠利水滲濕止瀉。張景岳[16]認(rèn)為腹瀉治療以利小便為要:“治瀉不利小水非其治也?！毖芯勘砻鲄④甙仔g(shù)散治療慢性腹瀉患者能夠?qū)δc胃運(yùn)動產(chǎn)生明顯的抑制作用[22]。

3.2.4 佐消食導(dǎo)滯以除濕 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為飲食過飽可以損傷脾。《素問·藏氣法時論》提出脾病不可以飽食,飽食則會阻礙脾病的調(diào)養(yǎng):“病在脾……禁溫食飽食?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛J(rèn)為食積會損傷腸胃導(dǎo)致下利:“因而飽食……腸澼為痔?！彼染⒉换塾隗w內(nèi)既影響脾胃氣機(jī)又可以化濕生熱。在高頻藥物中,C6和F7皆出現(xiàn)了焦三仙的藥物組合。研究表明焦三仙促進(jìn)消化液分泌、胃腸平滑肌收縮等[23]。這說明名老中醫(yī)在治療腹瀉時秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“通因通用”之法,以消食導(dǎo)滯之法治療食積所生濕邪而達(dá)到止瀉之效。

3.2.5 除濕不忘理氣,重視調(diào)和肝脾 《素問·六微旨大論》認(rèn)為氣機(jī)的升降運(yùn)動是人體生命活動的關(guān)鍵,“升降息則氣立孤?！?若氣機(jī)失常則人體陰陽失衡?！鹅`樞·刺禁論》點(diǎn)明脾胃是人體氣機(jī)升降樞紐,濕邪黏滯易致氣機(jī)郁滯,樞紐不利,氣機(jī)不暢亦可致水液不化,濕邪內(nèi)生,此謂“氣郁則生濕”[24]。首先,在頻次統(tǒng)計(jì)中,理氣藥(239次)同樣是名老中醫(yī)高頻用藥類別,且辛溫藥物居多,因?yàn)樾翜赝柲苄袣馍⒔Y(jié),有助于調(diào)理脾胃升降,祛除濕邪。由復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖的核心藥物和關(guān)聯(lián)規(guī)則可知,陳皮作為理氣藥常伍白術(shù)、茯苓等祛濕藥物,是名老中醫(yī)治療腹瀉時最常使用的理氣藥物。F9和C7均含枳殼。枳殼能夠下氣寬腸,行胸腹滯氣。其次,肝經(jīng)是歸經(jīng)中頻率最高的經(jīng)絡(luò)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為脾土受制于肝木,提出土得木達(dá),以及過怒可以導(dǎo)致肝郁橫逆犯脾,脾虛清陽下陷而腹瀉?！夺t(yī)方考·泄瀉門》解釋為脾虛肝實(shí),木乘土所致。在C2和關(guān)聯(lián)規(guī)則中,白芍(柔肝止痛)作為核心藥物與白術(shù)、陳皮等配伍為痛瀉要方,該方可以調(diào)和肝脾,補(bǔ)脾土而瀉肝木,調(diào)氣止痛,肝脾和則清陽升而腹瀉止。根據(jù)F2可知,脾虛重者加人參伍白術(shù),濕熱者加黃芩伍白術(shù)。最后,名老中醫(yī)在治療濕熱型腹瀉時尤其重視氣機(jī)的通暢。比如C1中柴胡配芍藥加強(qiáng)疏肝行氣解郁。腹瀉患者尤其濕熱腹瀉常會伴有明顯的腹痛。故在C1中加入白芍甘草湯,具有調(diào)和肝脾,酸甘化陰,緩急止痛之效。C2中包含的葛根和黃芩是葛根芩連湯的藥物組合,加入木香(行氣、健脾)和香附(疏肝解郁、理氣寬中)可以清濕熱的同時行氣活血止痛。類似的關(guān)聯(lián)規(guī)則中存在蓽茇(下氣止痛)與左金丸相伍。

3.3 以升陽為目的,善用風(fēng)藥 名老中醫(yī)治療腹瀉用藥注重調(diào)節(jié)陽氣。陽氣以“通”和“升”為要。名老中醫(yī)用藥多入肝肺二經(jīng),其中解表藥居第3位(148次)。風(fēng)藥多為解表藥?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》認(rèn)為風(fēng)木能克制濕土,風(fēng)藥具有良好的固腸止瀉之效[25]。李中梓對此解釋為風(fēng)藥上浮,可以助脾升清陽之氣,“氣屬于陽,性本上升……升、柴、羌、葛之類,鼓舞胃氣上騰,則注下自止”[26]。一方面,柴胡、防風(fēng)、葛根等解表藥,質(zhì)輕性升,味辛,有助于清陽之氣的升發(fā)。從統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)辛溫之品居多,而風(fēng)藥之品多為辛溫,辛溫之品可以使陽氣通達(dá),清陽之氣無礙于濕邪困阻,清陽升則濁氣降,脾胃氣機(jī)恢復(fù)正常則腹瀉止。在F7和C5中,防風(fēng)(祛風(fēng)解表,勝濕止痛)伍訶子(澀腸止瀉)發(fā)揮升陽澀腸止瀉功效。若因寒濕之邪阻滯中焦,加入砂仁以芳香醒脾止瀉。F6中木香(行氣,健脾)、葛根(升陽止瀉)和黃芪(補(bǔ)脾升陽)3藥相伍共奏健脾升陽祛濕止瀉之效。此外,C1中的黃芪伍柴胡可以促進(jìn)少陽膽氣的升發(fā),少陽之氣升發(fā)有助于全身清陽之氣的運(yùn)行;另一方面,二者配伍可用于治療外感所致腹瀉,《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出外感可導(dǎo)致腹瀉:“春傷于風(fēng),則生飧瀉。”外感表邪,肺失宣降導(dǎo)致大腸傳達(dá)失常,從而引發(fā)腹瀉。使用解表藥,解表使肺宣降功能恢復(fù),陽氣宣布于體表則大腸傳達(dá)功能亦能恢復(fù)正常,此可謂“解表以實(shí)大便”。

3.4 止瀉固本,巧用收澀藥 腹瀉日久損傷胃氣,收澀藥及時澀腸止瀉留存正氣。其在統(tǒng)計(jì)中列第5位的藥物,在以清熱燥濕為主的C1藥物中則有石榴皮,F7和C5有訶子,F3和C3均有肉豆蔻,它們都具澀腸止瀉之效?！端貑枴?biāo)本病傳論》認(rèn)為治療疾病的標(biāo)本原則是本虛應(yīng)先治其本:“病發(fā)而不足,標(biāo)而本之?！边@也從側(cè)面證明名老中醫(yī)用藥在補(bǔ)虛健脾的同時不忘治標(biāo),適時利用收澀藥進(jìn)行澀腸止瀉達(dá)到護(hù)顧胃氣之效。但腎為先天之本,“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”。(《素問·上古天真論》),腹瀉日久脾虛亦可以累及腎氣?！端貑枴げ貧夥〞r論》認(rèn)為凡脾病可以從太陰少陰二經(jīng)進(jìn)行治療:“脾病者……太陰陽明少陰血者?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗窂?qiáng)調(diào)腎可以調(diào)控水谷糟粕的排泄:“腎者胃之關(guān)也?！惫拭现嗅t(yī)采用脾腎雙補(bǔ)的方法治療腹瀉。藥物頻次統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)藥物多入脾腎二經(jīng),比如F3中出現(xiàn)補(bǔ)骨脂(補(bǔ)腎壯陽、溫脾止瀉)和肉豆蔻(溫中行氣、澀腸止瀉),二藥配伍為二神丸,一脾一腎,補(bǔ)益和收澀兼施,補(bǔ)腎陽,溫下元,除下焦陰寒溫中土、運(yùn)脾陽止瀉。C3中則出現(xiàn)四君子湯加陳皮合二神丸,脾腎雙補(bǔ)的同時兼有行氣祛濕的療效。

3.5 思考與展望 名老中醫(yī)是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾系為核心的相關(guān)理論治療腹瀉。法遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》,以祛濕、升陽和止瀉固本為治療基本原則,其中健脾祛濕是核心,多用補(bǔ)虛藥、清熱藥、理氣藥、收澀藥、利水滲濕藥,藥物以溫性味辛、甘、苦為主要特征,涉及的基礎(chǔ)方劑主要有四君子湯、參苓白術(shù)散、芍藥甘草湯、左金丸、半夏瀉心湯、葛根芩連湯、二神丸等,核心藥物是白術(shù)、甘草、白芍、茯苓、陳皮、黨參。白術(shù)是名老中醫(yī)治療腹瀉時最為關(guān)鍵的核心藥物,也是最為符合《素問·藏氣法時論》經(jīng)旨的藥物。由于脾體陰而用陽,祛濕和升陽是治療腹瀉一個過程的2個方面,祛濕實(shí)際目的是恢復(fù)“脾”升陽之用,同樣升陽才能免于濕邪為患,故臨床上應(yīng)當(dāng)將二者緊密結(jié)合運(yùn)用,不宜將二者分而別之。

不過名老中醫(yī)尚未重視小腸在腹瀉治療中的價值。寒邪內(nèi)舍于小腸會導(dǎo)致腹瀉,《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于小腸,小腸不得成聚,故后泄而腹痛矣。”小腸具有受盛化物和泌別清濁的作用,而如今小腸的功能多被整合到“脾”系中,最終形成以消化為主的復(fù)雜體系。臨床上小腸吸收異常所導(dǎo)致的如腹脹、腹瀉等癥狀也會被歸納為“脾”功能的異常[27]。此外小腸的部分功能可能也被歸于腎系。小腸連接脊柱和神闕處“后附脊……外附于臍上”(《靈樞·腸胃》),《素問·脈要精微論》則提出:“腰者腎之府?！蓖酉陆?位置鄰近?！鹅`樞·口問》提出小腸脹大可以牽引腰部作痛。治療時也多采用關(guān)元、神闕與小腸俞補(bǔ)腎益氣,故由于腎陽不足而致脾虛的慢性腹瀉亦有可能是小腸虛寒所致。當(dāng)然,以上2個方面可能是由于《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟腑分類方法的不同導(dǎo)致小腸的功能被分解歸到脾、腎2個藏象之中,但這并不利于未來中醫(yī)治療腹瀉方法的探索,因?yàn)楦篂a成因復(fù)雜,類型多樣,不能只從五臟論治。

利益沖突聲明:無。