曲 申, 畢燕龍

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科,上海 200065)

黃斑水腫并非獨立的眼部疾病,是由糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等疾病引起視力損害。由于視網(wǎng)膜后極部毛細(xì)血管受多種因素影響發(fā)生管壁損害滲漏,液體積聚黃斑視網(wǎng)膜外叢狀層,該層放射狀排列的Henle纖維將積液分割成眾多液腔。無論何種原因引起的黃斑水腫,均能在其光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)的圖像上觀察到一種遍布視網(wǎng)膜、呈離散分布的強(qiáng)反射信號,由法國巴黎Créteil大學(xué)眼科中心的Coacas教授最先報道[1]。其定義這種強(qiáng)反射信號為“強(qiáng)反射點”(hyper reflective dots, HRD),稱之其為“以前未被注意到的視網(wǎng)膜內(nèi)改變”,并描述其為體積較小、點狀的高反射物質(zhì),分布于視網(wǎng)膜全層、但主要集中在外層,圍繞在視網(wǎng)膜層間囊樣水腫中間。歐洲視網(wǎng)膜小組在2011年發(fā)表的關(guān)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion, RVO)的專家共識中[2]再次提到HRD,猜測HRD可能是被激活的小膠質(zhì)細(xì)胞,并可作為活動性炎癥的指標(biāo)。故探索HRD的本質(zhì)來源對理解黃斑水腫的發(fā)生發(fā)展機(jī)制有重要意義,并且可為疾病預(yù)后的轉(zhuǎn)歸提供新的方向。

1 強(qiáng)反射點的本質(zhì)

HRD是OCT上存在的直徑小于30 μm的分布離散、邊界清楚、信號強(qiáng)度與視網(wǎng)膜色素上皮相同或更強(qiáng)的點狀病變[3-5]?？梢猿霈F(xiàn)在多種眼底疾病的OCT圖像上,包括視網(wǎng)膜靜脈阻塞[4]、年齡相關(guān)性黃斑變性[6]、糖尿病視網(wǎng)膜病變性黃斑水腫[3,7]、Vogt-小柳-原田病[8]、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變[9-11]等。其在OCT圖像上并無尾影,而且眼底檢查觀察不到對應(yīng)病灶[12]。在糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)或視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病程初期,HRD主要位于視網(wǎng)膜內(nèi)層,中晚期則主要位于外層視網(wǎng)膜[3]。Caramoy等[13]發(fā)現(xiàn)年齡相關(guān)性黃斑變性的視網(wǎng)膜色素上皮撕裂的重塑過程中,83.3%的患眼的OCT圖像中出現(xiàn)了HRD。Semoun等[14]應(yīng)用SD-OCT觀察了30例息肉狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)患者,發(fā)現(xiàn)所有患眼視網(wǎng)膜層間均可見HRD。另外,其對治療呈現(xiàn)消退-出現(xiàn)的快速反應(yīng)[15]。

對于HRD的本質(zhì),學(xué)者們也進(jìn)行了不同探索。起初,有學(xué)者認(rèn)為HRD是萎縮的感光細(xì)胞。Uji等[16]發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變性黃斑水腫(diabetic macular edema, DME)患眼中,HRD出現(xiàn)的頻率與外界膜和橢圓體帶的受損程度呈正比: 其受損范圍越大,附近出現(xiàn)的HRD越明顯;外界膜和橢圓體帶下沉消失者,HRD的出現(xiàn)則愈加頻繁。推測HRD可能是受損的光感受器細(xì)胞神經(jīng)退行性病變的體現(xiàn),其直接來源可能是變性的光感受細(xì)胞本身或吞噬了光感受器細(xì)胞的巨噬細(xì)胞。Guymer等[17]的研究認(rèn)為感光細(xì)胞萎縮存在細(xì)胞外段丟失,下方視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium, RPE)缺失;OCT上顯示為外界膜及其內(nèi)的視網(wǎng)膜組織下降呈“漏斗樣”改變,萎縮灶周圍組織有膠質(zhì)增生。雖然感光細(xì)胞萎縮在OCT上也呈高反射改變,但HRD出現(xiàn)的位置不伴有RPE的缺失。雖然HRD的出現(xiàn)與外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)完整性的關(guān)系還不明朗,必然存在某些聯(lián)系,還需進(jìn)一步探索。

當(dāng)血漿內(nèi)的脂質(zhì)或脂蛋白從視網(wǎng)膜血管滲出,沉積在視網(wǎng)膜內(nèi),呈黃色顆?；虬邏K狀,稱硬性滲出,其出現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸是某些視網(wǎng)膜疾病發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)標(biāo)志物。有學(xué)者提出HRD可能是硬性滲出或硬性滲出的前體。Niu等[18]指出硬性滲出主要位于外叢狀層及外核層,為脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的沉淀物,直徑通常大于40 μm;眼底彩照通常表現(xiàn)為黃白色、團(tuán)塊狀病灶,而FFA上可見遮蔽熒光。其利用獨創(chuàng)的圖像算法分析糖尿病視網(wǎng)膜病變的OCT圖像和眼底彩照,發(fā)現(xiàn)在疾病的不同階段,HRD與硬性滲出無論在數(shù)量上還是分布情況上來看,兩者存在明顯關(guān)聯(lián),并且兩者的反射信號極其相似。不同的是,硬性滲出前體吸收至少數(shù)周或數(shù)月,不會對治療呈現(xiàn)快速-消退的反應(yīng),這點上又與HRD存在些許不同。那么,HRD有無可能是含有脂質(zhì)的RPE細(xì)胞呢?Uji等[16]認(rèn)為HRD在被破壞的外界膜和橢圓體帶附近,并且與維生素A的減少有關(guān),可能是含有脂質(zhì)的RPE細(xì)胞。Ho等[19]則認(rèn)為RPE細(xì)胞的移行常伴RPE的斷開和缺失,移行至視網(wǎng)膜的RPE細(xì)胞常聚集成簇,且RPE細(xì)胞較少移行至視網(wǎng)膜外叢狀層,故HRD是否是含脂質(zhì)的RPE細(xì)胞還值得商榷。

小膠質(zhì)細(xì)胞是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的一種,相當(dāng)于腦和脊髓中的巨噬細(xì)胞,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的第一道也是最主要的免疫防線。正常狀態(tài)下,小膠質(zhì)細(xì)胞主要分布于視網(wǎng)膜內(nèi)層,在視網(wǎng)膜的生長發(fā)育、血管形成等過程中起重要作用。過多激活或失控的小膠質(zhì)細(xì)胞會引起神經(jīng)毒性,它們是促炎因子和氧化應(yīng)激的重要來源,任何的視網(wǎng)膜損傷可以使小膠質(zhì)細(xì)胞遷移至視網(wǎng)膜外層并釋放大量的細(xì)胞因子、炎性因子等,進(jìn)而參與到黃斑水腫的發(fā)生發(fā)展。很多學(xué)者支持HRD可能是活化的小膠質(zhì)細(xì)胞這一觀點:Zeng等[20]對比觀察了健康眼和糖尿病視網(wǎng)膜病變性黃斑水腫眼的病理切片,指出健康眼視網(wǎng)膜內(nèi)層可見少量小膠質(zhì)細(xì)胞,而糖尿病視網(wǎng)膜病變眼小膠質(zhì)細(xì)胞則遍布于視網(wǎng)膜各層及視網(wǎng)膜下腔。其認(rèn)為在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中,HRD可能就是活化的小膠質(zhì)細(xì)胞。Lee等[21]從HRD與炎癥因子的關(guān)系入手,對69眼DME患者的研究觀察,DME基線房水CD14水平(29.9 pg/mL)顯著高于對照組(8.1 pg/mL),且CD14水平與OCT上不同位置高反射點的數(shù)量正相關(guān)。而CD14主要由小膠質(zhì)細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞表達(dá)和分泌。另外其研究的亞組分析表明,與局灶性DME相比,彌漫性DME的房水CD14水平更高、HRD數(shù)量更多。彌漫性DME主要與血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障受損相關(guān),病理切片可見視網(wǎng)膜血管周圍伴有小膠質(zhì)細(xì)胞和白細(xì)胞浸潤,提示了炎癥反應(yīng)在視網(wǎng)膜內(nèi)屁屏障的破壞中起了重要作用。Li等[15]在AMD眼的組織切片中觀察到,充滿脂質(zhì)的小膠質(zhì)細(xì)胞正好對應(yīng)OCT上的高反射點。Ebneter等[22]在研究視網(wǎng)膜靜脈阻塞中發(fā)現(xiàn),在RVO發(fā)生后即刻就有小膠質(zhì)細(xì)胞激活和增殖的現(xiàn)象,電鏡下高反射點的遷移路徑與小膠質(zhì)細(xì)胞基本吻合。以上研究均表明,HRD的出現(xiàn)與小膠質(zhì)細(xì)胞的生物學(xué)行為息息相關(guān)。小膠質(zhì)細(xì)胞在視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)體系中占有特殊地位,而恰恰炎癥反應(yīng)早在黃斑水腫形成前已經(jīng)啟動,故深入探索HRD的發(fā)生發(fā)展對于理解黃斑水腫的形成有重要意義。

2 強(qiáng)反射點對黃斑水腫診療的啟示

目前,對HRD的臨床意義研究主要集中在黃斑水腫的治療。2017年的一項回顧性研究[23],分析新發(fā)糖尿病性視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫患者,在接受3次貝伐單抗無應(yīng)答后改用地塞米松玻璃體腔植入劑治療的OCT圖像。其中,43.9%的DME患者和32.4%的RVO患者對貝伐單抗治療沒有應(yīng)答,分析OCT圖像研究者發(fā)現(xiàn)這組無應(yīng)答病例大多存在基線HRD數(shù)量多、治療后HRD數(shù)量未見明顯減少;而對地塞米松玻璃體腔注入劑產(chǎn)生應(yīng)答的患者,發(fā)現(xiàn)其基線HRD數(shù)量多、治療后HRD明顯減少,視力改善顯著。2021年的一項前瞻性研究[24],納入24例DME患者的27只眼,包括未經(jīng)治療組、接受抗VEGF注射<3次組和抗VEGF治療無效組,對所有患者進(jìn)行單次地塞米松玻璃體腔植入劑治療。評估治療前后患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、平均視網(wǎng)膜中心厚度(central mean thickness, CMT)、HRD、外界膜(external limiting membrane, ELM)完整性等。研究結(jié)果顯示DEX植入3個月后,HRD數(shù)量明顯減少,CMT厚度顯著降低,而且在治療前后對保持ELM完整性上同樣具有顯著性。有研究分析了一組多次注射抗VEGF藥物后糖尿病性黃斑水腫持續(xù)存在的患者,所有患者均至少經(jīng)歷6次抗VEGF藥物治療效果不佳后改為單次玻璃體腔地塞米松植入劑注射,比較術(shù)前及術(shù)后3個月的BCVA、眼壓、CMT及HRD。結(jié)果顯示注射地塞米松3個后,72例患者平均BCVA、CMT和HRD均有不同程度的改善,研究者同時認(rèn)為HRD可以作為OCT評價激素治療的可靠炎性標(biāo)志物[25]。印度學(xué)者Narayanan團(tuán)隊[26]對一組由視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞引起黃斑水腫的患者進(jìn)行了為期1年的觀察,他們發(fā)現(xiàn)相對于黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度小于500 μm的患者,基線大于500 μm的患者注射兩針抗VEGF藥物后能獲得更好的視力改善,認(rèn)為HRD和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層(ganglion cell layer, GCL)囊狀間隙的大小可以作為預(yù)測抗VEGF藥物治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞引起的黃斑水腫術(shù)后視力的標(biāo)志物。以上幾項研究表明HRD數(shù)量可以預(yù)測黃斑水腫對藥物的治療應(yīng)答,基線HRD數(shù)量多的DME和RVO-ME患者對抗VEGF藥物治療應(yīng)答不佳,部分DME患者對地塞米松緩釋劑應(yīng)答良好。然而,也有些學(xué)者持不同意見。土耳其的一項單中心、回顧性研究評價了一組糖尿病性黃斑水腫患者接受Ozurdex治療后生物標(biāo)記物的改變,研究者認(rèn)為視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid, SRF)可作為評價玻璃體腔注射激素植入劑術(shù)后的影像學(xué)標(biāo)志物,中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lympho-cyte ratio, NLR)和單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(mono-cyte/lymphocyte ratio, MLR)可作為血液學(xué)標(biāo)志物;而在術(shù)后黃斑功能恢復(fù)較好的病例中,并沒有觀察到HRD數(shù)量明顯改變的證據(jù)[27]。Fonollosa等[28]設(shè)計了一項多中心研究來評價HRD是否可以作為地塞米松緩釋植入劑治療糖尿病視網(wǎng)膜病變性黃斑水腫的影像學(xué)標(biāo)志物,他們的研究結(jié)果同樣表明HRD的數(shù)量并不能對激素治療后黃斑的解剖形態(tài)及功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。不同的研究結(jié)果說明,HRD的數(shù)量和存在部位可能對抗VEGF藥物及眼內(nèi)激素治療的結(jié)果有不同的提示: 有學(xué)者認(rèn)為,當(dāng)HRD數(shù)量較多時,黃斑水腫對抗VEGF藥物的應(yīng)答反應(yīng)較差,改為糖皮質(zhì)激素治療后可能會達(dá)到意想不到的療效[23]。另外,HRD集中在視網(wǎng)膜內(nèi)核層,黃斑水腫消退程度和視力改善更好[29];反之,HRD集中在外界膜或視網(wǎng)膜色素上皮層時,術(shù)后視力改善不佳[30]。

3 展 望

HRD可出現(xiàn)于多種視網(wǎng)膜疾病如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性的OCT圖像上,大多離散分布或者部分呈集聚的趨勢[31]。探討其本質(zhì),之前某些學(xué)者認(rèn)為HRD可能是萎縮的感光細(xì)胞、硬性滲出或其前體以及含有脂質(zhì)的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞等,而多數(shù)研究更支持HRD是活化的小膠質(zhì)細(xì)胞這一觀點。HRD的出現(xiàn)與血-視網(wǎng)膜屏障的破壞、視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞變性相關(guān),而這與黃斑水腫的發(fā)生發(fā)展過程高度相似,這些提示我們HRD的數(shù)量和分布特征可以作為評價黃斑水腫治療后的影像標(biāo)志物。目前,HRD的基礎(chǔ)和臨床研究還很有限,不同視網(wǎng)膜疾病中出現(xiàn)的HRD的形成機(jī)制也存在差異,深入探究HRD的本質(zhì)和來源對于更好地理解疾病本身、指導(dǎo)診治和評價預(yù)后具有重要意義。