高 雅，劉桂英

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京，100078）

腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外，是一種急性腦血管疾病，包括缺血性和出血性卒中，是位列我國(guó)第一的高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的疾病［1］。6.1%～62%腦卒中患者存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的特征，給患者健康及恢復(fù)帶來更嚴(yán)重的阻礙［2］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)腦卒中患者預(yù)后有重大意義［3］。同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)還可以加速神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于患者的康復(fù)［4］。

因與病情相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)等機(jī)制，急性腦卒中患者常常表現(xiàn)出一系列應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激性高血糖就是其中之一［5］，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制與細(xì)胞因子的釋放、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及外周組織胰島素抵抗等因素密切相關(guān)［6］。同時(shí)應(yīng)激性高血糖也是影響腦卒中預(yù)后的一大高危因素，在臨床上增加了治療護(hù)理難度。本文對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖的關(guān)系、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理、高血糖的管理以及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)輔助降糖進(jìn)行綜述。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖的關(guān)系

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是通過口服或鼻腸飼管，還可通過造口手術(shù)直接將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)給患者的消化系統(tǒng)［7］。據(jù)報(bào)道［8］，我國(guó)急性卒中住院患者中糖尿病患病率高達(dá)45.8%，其中有一半的患者之前沒有被診斷為糖尿?。?］。當(dāng)與營(yíng)養(yǎng)不良合并時(shí)［10］，由糖尿病或應(yīng)激性高血糖引起的高血糖易導(dǎo)致較高的發(fā)病率和死亡率。

危重癥患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%，增加了住院期間并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，甚至增加了死亡率。營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，恢復(fù)免疫能力，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因更接近正常生理狀態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，可提高免疫功能、避免腸功能衰竭的發(fā)生［11］。然而，在醫(yī)院多達(dá)三分之一的成人住院患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)高血糖［12］。

雖然急性腦卒中期間降低血糖不能顯著改善患者預(yù)后［13］，但通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后血糖升高會(huì)加重出血和缺血腦組織乳酸中毒等機(jī)制而加重腦水腫。多項(xiàng)研究［14-15］報(bào)道了血糖≥ 23 mmol/L 是喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施途徑及制劑選擇

2.1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施途徑：通過對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況篩查與吞咽功能評(píng)估，選擇口服、留置鼻胃管、留置鼻腸管、空腸造瘺管的喂養(yǎng)方式，及早給予患者營(yíng)養(yǎng)支持。其中針對(duì)洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)以上、意識(shí)障礙的患者推薦［16］使用鼻胃管來進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)高血糖合并胃癱患者應(yīng)采用鼻腸管喂養(yǎng)，但是有研究［17］顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液短時(shí)間大量進(jìn)入腸道，可造成吸收過快，使患者更易發(fā)生高血糖。因此，當(dāng)患者病情穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量適宜的情況下，可及早拔除鼻腸管，改用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇：目前臨床常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分主要為麥芽糊精，雖然容易被胃腸分解吸收，但是易導(dǎo)致患者血糖升高，嚴(yán)重影響臨床治療和預(yù)后［18］。目前，常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源分為：短肽型和整蛋白型兩種［19］。其中整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑又分為平衡標(biāo)準(zhǔn)型配方制劑和疾病特異型配方制劑。

對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)激性高血糖患者，適用于疾病特異型配方制劑中的糖尿病型配方。該配方主要因其富含緩釋淀粉、果糖、纖維或高單不飽和脂肪酸，從而延緩碳水化合物和葡萄糖的吸收起到控制血糖的作用，而不僅是通過降低一定碳水化合物比例，國(guó)內(nèi)已有研究證實(shí)［20］。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的使用及輸注溫度的控制

2.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的使用：臨床上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式主要有分次推注、重力輸注以及營(yíng)養(yǎng)泵三種。分次推注是使用注射器將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液分次定量經(jīng)鼻胃管推注到胃內(nèi)，操作簡(jiǎn)便，但實(shí)施過程中易出現(xiàn)嗆咳或食管反流現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)可引起吸入性肺炎的發(fā)生。同時(shí)，分次推注使?fàn)I養(yǎng)液快速?gòu)奈概趴?，使血糖快速升高，?duì)患者造成肝臟代謝負(fù)擔(dān)。重力滴注是通過重力輸液器，將營(yíng)養(yǎng)液通過護(hù)理人員手工調(diào)節(jié)滴速輸入胃內(nèi)的方法。因速度調(diào)節(jié)的控制易發(fā)生偏差，同樣存在血糖短時(shí)升高的現(xiàn)象。而營(yíng)養(yǎng)泵輸注，可以精準(zhǔn)控制泵入速度和單位時(shí)間的鼻飼熱量，對(duì)血糖水平影響相對(duì)較?。?1］。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注初期，應(yīng)調(diào)節(jié)泵入速度為20～50 mL/h，遵循速度由慢到快的原則。之后每6～8 h 評(píng)估1 次胃腸情況，達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)速度后每日評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況動(dòng)態(tài)調(diào)整泵速。避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中的鈉離子進(jìn)入腸道，使鈉濃度迅速升高，影響小腸上皮細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體的順濃度擴(kuò)散作用而誘發(fā)高血糖。有研究［22］發(fā)現(xiàn)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液總量一定的情況下，動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度不會(huì)對(duì)血糖造成影響。中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)）》［23］指出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度過快、過慢，均可引起患者血糖水平的明顯波動(dòng)，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，同時(shí)也可能加重患者的胃腸道不適。

2.2.2 輸注溫度：研究［24］顯示，保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度在37～40 ℃，能夠有效減少各類腸道并發(fā)癥的發(fā)生。劉芳等［25］認(rèn)為采用加溫器加溫會(huì)導(dǎo)致鼻腸管內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間受熱發(fā)生蛋白質(zhì)變性、營(yíng)養(yǎng)液變質(zhì)，造成鼻腸管的堵塞及腹瀉?，F(xiàn)在對(duì)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，是否使用加溫裝置存在爭(zhēng)議，文梅等［26］研究證實(shí)，室溫或者加熱到40 ℃的營(yíng)養(yǎng)液，以20～60 mL/h 泵入時(shí)，鼻腸管末端營(yíng)養(yǎng)液的溫度可以接近人體核心溫度。因此，臨床操作中需考慮氣溫、室溫等因素的影響，選擇是否使用加溫裝置給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注。

3 血糖管理

3.1 血糖監(jiān)測(cè)

靜脈采血可以直接檢測(cè)血糖數(shù)值及通過檢測(cè)糖化血清蛋白、糖化血紅蛋白值來反映近2～3個(gè)月的平均血糖水平［27］。皮下植入式血糖儀以微創(chuàng)為優(yōu)勢(shì)，但存在植入過敏、測(cè)量值延遲、費(fèi)用高昂的問題。無創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)分為光學(xué)類和非光學(xué)類方法。不會(huì)對(duì)人體造成痛苦和創(chuàng)傷，不會(huì)帶來感染的風(fēng)險(xiǎn)，無需試紙等耗材，可長(zhǎng)期使用，附加費(fèi)用低，并且可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測(cè)為優(yōu)勢(shì)，成為近年來血糖監(jiān)測(cè)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［28］。便攜式血糖儀有體積小、攜帶方便、使用方法簡(jiǎn)單、取得結(jié)果快速的優(yōu)勢(shì)［29］。使用便攜式血糖儀時(shí)，應(yīng)避免儀器的準(zhǔn)確度精密度和操作方法不當(dāng)?shù)热藶橐蛩貙?duì)血糖值的影響。

2015 版《中國(guó)腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范》［30］中推薦目標(biāo)血糖濃度為7.8～10.0 mmol/L。應(yīng)激性高血糖患者，應(yīng)每4～6h監(jiān)測(cè)血糖1次。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間持續(xù)靜脈泵入胰島素，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，連續(xù)3次達(dá)到7.8～10.0 mmol/L的范圍，可改為每2 h監(jiān)測(cè)血糖1次。當(dāng)血糖水平穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)泵輸注量未改變，改為每4 h監(jiān)測(cè)血糖1次。

3.2 胰島素治療

對(duì)于急性腦卒中患者，應(yīng)在入院時(shí)盡快測(cè)量血糖，當(dāng)血糖高于10 mmol/L 時(shí)，立即開給予藥物治療，急性期首選胰島素治療。皮下注射胰島素種類繁多，按照作用時(shí)間分為長(zhǎng)效、中效、短效。糖尿病管理小組的參與可能會(huì)使在醫(yī)院接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的糖尿病患者更好地進(jìn)行血糖控制，這可能是使用標(biāo)準(zhǔn)化方案來管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間的高血糖，對(duì)其臨床結(jié)果有有益的影響［31］。

皮下分次注射胰島素控制血糖，易受到進(jìn)食、其他并發(fā)癥的影響。胰島素持續(xù)靜脈泵入治療能夠按需設(shè)置基礎(chǔ)用藥類型，依據(jù)患者實(shí)際血糖變化調(diào)節(jié)劑量，而且胰島素泵入保持均勻穩(wěn)定的速率緩慢進(jìn)入人體發(fā)揮作用，維持穩(wěn)定的胰島素濃度，實(shí)現(xiàn)血糖穩(wěn)定控制［32］。

住院期間接受腸管喂養(yǎng)的患者建議在胃殘留或營(yíng)養(yǎng)降低的情況下更頻繁地測(cè)量血糖，當(dāng)出現(xiàn)胃輕癱或營(yíng)養(yǎng)水平降低時(shí)，應(yīng)調(diào)整胰島素劑量［33］。研究中顯示低血糖事件更常發(fā)生在非計(jì)劃中斷腸內(nèi)管喂養(yǎng)［34］。這些低血糖病例可以通過調(diào)整胰島素治療方案來預(yù)防。有研究顯示［35］不減少胰島素劑量的降低營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣、降低去甲腎上腺素劑量、高血糖、不減少胰島素劑量的胃殘余和胰島素劑量似乎都能獨(dú)立增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

4 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)輔助降糖

通過對(duì)患者相關(guān)癥狀、體征及舌苔脈象進(jìn)行辨證施護(hù)。耳穴貼壓、穴位按摩［36］、八段錦［37］、皮內(nèi)針［38］等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于臨床輔助降低血糖值。目前耳穴貼壓因操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉而廣泛應(yīng)用［39］。

中醫(yī)認(rèn)為，耳與臟腑關(guān)系密切，耳穴貼壓能夠刺激耳廓上的特定穴位，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)來刺激耳廓神經(jīng)，促進(jìn)胰島分泌胰島素，還能刺激耳廓迷走神經(jīng)支，作用于胰島β細(xì)胞神經(jīng)叢，起到降血糖的作用［40］。耳穴貼壓在輔助治療高血糖時(shí)，取主穴：糖尿病點(diǎn)、丘腦、緣中、內(nèi)分泌、脾、腎，再根據(jù)患者病情及辨證分型進(jìn)行配穴。操作時(shí)將王不留行子貼附于相應(yīng)耳穴上，并指導(dǎo)患者或家屬每日按壓刺激穴位。2 次/d，每次每穴1～2 min，以增加刺激強(qiáng)度。每2～3 天更換1 次，21 d 為1 個(gè)療程。有研究［41］顯示，使用耳穴貼壓技術(shù)護(hù)理的試驗(yàn)組患者，第21天餐前及餐后2h血糖明顯低于對(duì)照組患者的血糖值。

5 小結(jié)

腦卒中會(huì)對(duì)患者神經(jīng)及代謝功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)該病還會(huì)使患者的進(jìn)食能力出現(xiàn)異常，造成不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。因此，需要合理的給予營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)，應(yīng)激性高血糖又是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。近年來已經(jīng)得到臨床的廣泛重視。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)激性高血糖管理已經(jīng)成為腦卒中患者臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)內(nèi)容。

對(duì)于腦卒中患者，通過營(yíng)養(yǎng)篩查及吞咽功能評(píng)估后，根據(jù)結(jié)果及時(shí)選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施途徑，并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)入院開始監(jiān)測(cè)血糖，一旦確定為應(yīng)激性高血糖，應(yīng)給予糖尿病型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。為有效的控制血糖，還應(yīng)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液，并按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖數(shù)值，動(dòng)態(tài)調(diào)整泵速。對(duì)于血糖控制不佳患者，給予持續(xù)靜脈胰島素泵入，控制血糖在合理范圍，以利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本文綜述了目前腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)激性高血糖的相關(guān)管理，臨床上根據(jù)患者年齡、病情、癥狀等，還需更進(jìn)一步的評(píng)估，并選擇和調(diào)整適宜的治療護(hù)理方案，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化醫(yī)療方案服務(wù)患者。