葉明琪,王培培,2,劉俊,2,武元竹,袁夢(mèng),李龍,欒家杰,2

(1.皖南醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院,蕪湖 241002;2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院臨床藥學(xué)科,蕪湖 241001)

克羅恩病(Crohn's disease,CD)是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎癥疾病,病情復(fù)雜易反復(fù),往往需要長(zhǎng)期甚至終身治療。近年,我國(guó)CD發(fā)病率逐步攀升,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量水平[1]。英夫利昔單抗(infliximab,IFX)作為一種針對(duì)腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α的單克隆抗體對(duì)治療CD療效顯著,但仍有許多CD患者經(jīng)初始誘導(dǎo)治療達(dá)臨床緩解后隨時(shí)間推移發(fā)生失應(yīng)答(loss of response,LOR),表現(xiàn)為維持治療階段CD相關(guān)癥狀再?gòu)?fù)發(fā),即繼發(fā)性失應(yīng)答(secondary loss of response,SLOR)[2]。據(jù)報(bào)道,50%～54%CD患者在持續(xù)接受IFX治療1年中發(fā)生SLOR[3]。由于IFX治療高成本和可能嚴(yán)重副作用,了解患者是否存在潛在SLOR風(fēng)險(xiǎn)對(duì)IFX維持治療十分重要。但I(xiàn)FX治療SLOR的機(jī)制是多因素的,除了與藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)密切相關(guān)外,還與藥物遺傳學(xué)、疾病特征及患者個(gè)體等因素緊密關(guān)聯(lián)[4]。TNF-α是CD發(fā)病機(jī)制中一個(gè)關(guān)鍵促炎癥細(xì)胞因子,與TNF-α相關(guān)基因多態(tài)性被認(rèn)為是影響抗TNF-α藥物治療反應(yīng)主要原因之一[5]。國(guó)外有關(guān)TNF-α-308基因多態(tài)性與IFX療效相關(guān)研究具有爭(zhēng)議性[6-9],但由于基因多態(tài)性存在種族、地區(qū)差異性且國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少,故需進(jìn)一步探索以提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究旨在探究皖南地區(qū)CD患者TNF-α-308基因多態(tài)性等臨床資料是否為IFX治療發(fā)生SLOR的潛在預(yù)測(cè)因子。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1臨床資料 以2018年1月—2021年4月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科收治的入院時(shí)提供的個(gè)人信息顯示其籍貫屬于蕪湖、馬鞍山、宣城的皖南地區(qū)城市的患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):2022-50),取得入組患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》中CD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];②IFX治療次數(shù)>4次的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)IFX禁忌/過(guò)敏人群;②隨訪時(shí)間<12個(gè)月;③合并其他感染性疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.1.2藥品、試劑與設(shè)備 藥品:IFX(瑞士Cilag AG公司,批準(zhǔn)文號(hào):S20171001,規(guī)格:每支100 mg)。設(shè)備:多通道熒光定量分析儀Fascan 48S(西安天隆科技有限公司,陜械注準(zhǔn)20182400043號(hào))。試劑:基因檢測(cè)通用試劑(濟(jì)南廣音醫(yī)療科技有限公司,批號(hào):20201106),主要成分:寡聚核苷酸、牛血清白蛋白等;樣本萃取液主要成分:0.74%氯化銨溶液。

1.2方法

1.2.1藥物治療方法 患者均依據(jù)藥品使用說(shuō)明書(shū)予IFX靜脈滴注,5 mg·kg-1,于第0,2,6周時(shí)誘導(dǎo),緩解后每8周給藥一次行維持治療。用藥前予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg,im”預(yù)防急性輸液反應(yīng)。

1.2.2基因型檢測(cè)方法 采集患者外周靜脈血1 mL置于EDTA抗凝管中混勻,采用熒光染色原位雜交技術(shù)行TNF-α-308 rs1800629基因型檢測(cè)。

1.2.3SLOR的定義及分組 符合以下任何一個(gè)條件患者被納入SLOR組[10]:①因疾病活動(dòng)需增加IFX劑量和(或)縮短給藥間隔時(shí)間;②聯(lián)合免疫抑制劑;③因IFX療效不佳無(wú)法維持緩解而換用其他藥物治療;④進(jìn)行CD相關(guān)手術(shù)或因不良反應(yīng)需停止治療。其余隨訪期間應(yīng)用IFX治療持續(xù)有效(包括因懷孕或經(jīng)濟(jì)等原因停止治療)患者納入持續(xù)性應(yīng)答組。

1.2.4觀察指標(biāo) 收集患者用藥前臨床資料包括性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、發(fā)病年齡、病程、TNF-α-308基因型、病變部位、疾病行為、既往肛周病變、肛周手術(shù)史、第1次IFX治療前C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、第4次IFX治療前CRP水平和CRP降低率(第1次IFX治療前CRP水平與第4次IFX治療前CRP水平的差值)。本研究主要觀察指標(biāo)是隨訪期間患者IFX治療SLOR發(fā)生情況。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0版軟件處理數(shù)據(jù)。采用Hardy-Weinberg平衡定律分析基因遺傳平衡;偏度與峰度系數(shù)法行正態(tài)性檢驗(yàn);單因素分析,非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量納入二元Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;配對(duì)χ2檢驗(yàn)探索計(jì)數(shù)資料指標(biāo)、受試者特征工作曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)探索相關(guān)計(jì)量資料指標(biāo)預(yù)測(cè)IFX治療SLOR敏感性、特異性,并聯(lián)合多指標(biāo)計(jì)算ROC曲線下面積(area under the curve,AUC),約登指數(shù)最大取截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié)果

2.1TNF-α-308基因分型及頻率分布 納入70例CD患者,TNF-α-308基因型和等位基因頻率符合Hardy-Weinberg平衡(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 克羅恩病患者TNF-α-308基因型分布情況

2.2持續(xù)性應(yīng)答組與SLOR組患者的臨床資料比較 70例患者中,20例(28.6%)患者治療發(fā)生SLOR納入SLOR組,50例(71.4%)持續(xù)應(yīng)答患者納入持續(xù)性應(yīng)答組。比較兩組患者臨床資料,單因素分析結(jié)果顯示SLOR組中既往肛周病變和肛周手術(shù)史患者占比、第4次IFX治療前CRP水平顯著高于持續(xù)性應(yīng)答組,既往肛周病變、肛周手術(shù)史和第4次IFX治療前CRP水平是IFX治療SLOR的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床資料比較與單因素分析

2.3影響IFX治療發(fā)生SLOR的Logistic多因素回歸分析 將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3個(gè)指標(biāo)作為自變量納入Logistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示既往肛周病變和第4次IFX治療前CRP水平為IFX治療SLOR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 影響IFX治療發(fā)生SLOR的Logistic多因素回歸分析

2.4預(yù)測(cè)IFX治療SLOR指標(biāo)的診斷效能 既往肛周病變預(yù)測(cè)IFX治療SLOR特異性:90.9%,敏感性:45.9%,AUC:0.725[95%CI=(0.340,0.580)];第4次IFX治療前CRP水平預(yù)測(cè)IFX治療SLOR特異性:78.0%,敏感性:70.0%,AUC:0.749[95%CI=(0.683,0.904],截?cái)嘀?3.89 mg·L-1,即第4次IFX治療前CRP≥3.89 mg·L-1可預(yù)測(cè)SLOR;通過(guò)Logistic回歸將既往肛周病變、第4次IFX治療前CRP水平合為聯(lián)合變量,預(yù)測(cè)IFX治療SLOR特異性:72.0%,敏感性:85.0%,AUC:0.859[95%CI=(0.766,0.952)]。結(jié)果顯示聯(lián)合變量相比于單個(gè)變量在預(yù)測(cè)SLOR方面具有更好診斷效能,見(jiàn)圖1。

3 討論

SLOR在CD患者IFX治療過(guò)程中十分常見(jiàn)且難以預(yù)防,會(huì)導(dǎo)致患者疾病復(fù)發(fā)并增加住院、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),是IFX實(shí)際應(yīng)用中的難題。國(guó)內(nèi)研究顯示CD患者SLOR發(fā)生率與國(guó)外(20%～40%)相近[11],本研究結(jié)果也佐證此觀點(diǎn)。探索CD患者IFX治療SLOR潛在預(yù)測(cè)因子及其權(quán)重對(duì)患者進(jìn)行SLOR診斷預(yù)測(cè)是亟待解決的臨床問(wèn)題。臨床上提倡根據(jù)患者IFX谷濃度和ATI水平制定個(gè)體化治療方案優(yōu)化藥物使用,但因檢測(cè)結(jié)果反饋不及時(shí)且多次檢測(cè)費(fèi)用高,相比之下獲取患者臨床資料更便捷。本研究旨在基于患者臨床資料探尋影響IFX治療SLOR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

TNF-α是一種強(qiáng)有力的促炎細(xì)胞因子,在炎癥和免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。TNF-α基因啟動(dòng)子區(qū)域-308 G>A多態(tài)被證實(shí)與TNF-α產(chǎn)生有關(guān),GA基因被歸類為高產(chǎn)生TNF-α細(xì)胞因子[12-13]。國(guó)外Meta分析發(fā)現(xiàn)攜帶TNF-α-308 G等位基因的高加索人對(duì)TNF-α拮抗劑反應(yīng)優(yōu)于A等位基因[6],西班牙人群中開(kāi)展的SNP研究發(fā)現(xiàn)抗TNF治療無(wú)反應(yīng)者-308 A等位基因和GA基因型頻率比反應(yīng)者高[13],且另一項(xiàng)研究顯示美國(guó)CD患者-308 A等位基因的存在與成為抗TNF治療無(wú)應(yīng)答者幾率高出3倍相關(guān)[7]。綜上,提示了TNF-α-308基因多態(tài)性可能與CD患者抗TNF-α治療反應(yīng)相關(guān)。而其他在比利時(shí)、日本人群中開(kāi)展的類似研究結(jié)果卻與之相悖[8-9]。這種相互矛盾的結(jié)果可能是由于等位基因頻率的種族差異所致。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究并不多,林榮芳等[14]探究了111例CD患者TNF-α-308基因多態(tài)性與IFX血藥濃度及療效的關(guān)系,未發(fā)現(xiàn)存在關(guān)聯(lián)性。而陳禾鳳等[15]分析了初始處于疾病活動(dòng)期治療30周時(shí)IFX臨床治療有效CD患者的TNF-α-308等位基因分布頻率無(wú)組間差異,與IFX療效未顯示相關(guān)性。本研究結(jié)論與之類似。因此,推測(cè)TNF-α-308基因多態(tài)性不能作為中國(guó)CD患者IFX治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子。

CRP作為一種機(jī)體在炎性刺激下產(chǎn)生的急性期蛋白,是臨床上常用反應(yīng)CD患者體內(nèi)炎癥負(fù)荷程度和疾病活動(dòng)度的指標(biāo)[16]。高炎癥負(fù)荷會(huì)加速TNF-α抑制劑清除導(dǎo)致低血藥水平,因此許多學(xué)者認(rèn)為CRP是預(yù)測(cè)LOR的潛在標(biāo)志物[17]。但迄今CRP還沒(méi)有明確臨界值可以預(yù)測(cè)CD治療反應(yīng)。不同研究表明較低基線CRP水平可預(yù)測(cè)IFX治療LOR,臨床緩解期間CRP水平升高患者的住院和腸切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[18],SONG等[19]發(fā)現(xiàn)CRP水平>1 mg·dL-1且相比基線下降>70%與LOR顯著相關(guān),首次提示治療期間CRP變化情況可預(yù)測(cè)LOR。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)?次IFX治療前CRP≥3.89 mg·L-1可預(yù)測(cè)SLOR,提示治療后CRP水平是發(fā)生SLOR主要影響因素,與索日娜等[20]研究結(jié)論類似。臨床需密切關(guān)注維持治療期間患者CRP水平及變化情況。本研究中兩組患者基線CRP水平與CRP降低率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與樣本量較小有關(guān),需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證評(píng)估。

肛周病變是許多CD患者首發(fā)和主要腸外表現(xiàn)。研究提示既往肛周病變與IFX療效存在關(guān)聯(lián),一項(xiàng)納入3187例CD患者的Meta分析表明既往有肛周病變患者比沒(méi)有肛周病變患者LOR結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高[21],與本研究結(jié)果一致。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)既往有肛周病變CD患者治療過(guò)程中IFX應(yīng)答情況。

性別和體質(zhì)量是影響IFX體內(nèi)清除率的重要因素,IFX體內(nèi)清除率與血藥濃度水平呈負(fù)相關(guān)。低IFX血藥濃度可導(dǎo)致抗IFX抗體(antibodies to infliximab,ATI)產(chǎn)生,而ATI形成使IFX清除率增加2.5倍[22],并且持續(xù)高水平ATI與患者SLOR密切相關(guān)[23]。所以患者體內(nèi)低血藥濃度水平致使ATI形成,從而使IFX體內(nèi)清除率增加,發(fā)生LOR概率增加。AUBOURG等[24]發(fā)現(xiàn)男性CD患者IFX清除率顯著高于女性,本研究中男性SLOR比例55.0%高于女性45.0%,推測(cè)男性患者出現(xiàn)LOR的概率可能高于女性。既往報(bào)道稱BMI>25 kg·(m2)-1的患者常發(fā)生IFX治療LOR[25],較高的BMI被認(rèn)為是LOR的預(yù)測(cè)因素。由此推測(cè)高BMI患者出現(xiàn)藥物濃度不足和持續(xù)高水平ATI的可能性大于低BMI患者。但本研究未發(fā)現(xiàn)二者相關(guān),可能與入組患者多數(shù)BMI<25 kg·(m2)-1,無(wú)較高BMI患者有關(guān)。建議患者控制BMI在正常范圍內(nèi)有利于提高治療獲益度。

本研究也存在一定局限性,單中心研究存在樣本量偏小,后續(xù)需要進(jìn)一步聯(lián)合多中心、擴(kuò)大樣本量開(kāi)展前瞻性研究并增加其他可能影響IFX治療SLOR遺傳因子和相關(guān)因素,為優(yōu)化CD患者給藥方案提供更多臨床證據(jù)。

綜上,存在既往肛周病變和第4次IFX治療前CRP≥3.89 mg·L-1是皖南地區(qū)CD患者發(fā)生SLOR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床上應(yīng)密切監(jiān)測(cè)這類患者治療期間應(yīng)答情況和相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)變化;而TNF-α-308基因多態(tài)性與IFX維持治療中SLOR發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)。近年來(lái),已有多種臨床、遺傳等因素被證實(shí)與CD中IFX反應(yīng)相關(guān),應(yīng)著重從中尋找確切LOR預(yù)測(cè)因子,以期為CD患者制定個(gè)體化治療策略。