汪皖青,王永,徐穎,楊亞平,3,陳蓉

(1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院藥學部,蘇州 215006;2.鹽城市第三人民醫(yī)院藥學部,鹽城 224001;3.蘇州大學藥學院,蘇州 215123)

抗腫瘤生物制劑合理使用研究已經(jīng)成為當今最活躍的領域之一,因其靶向特異性、毒性低、臨床治療指數(shù)高等優(yōu)勢得到廣泛應用[1-2]。數(shù)據(jù)顯示,國內(nèi)抗體藥物市場規(guī)模已升至200億元以上。截至2022年5月,國家藥品監(jiān)督管理局已批準66款抗體藥物。2021年,近30余種新藥通過優(yōu)先評審上市,其中一半為抗腫瘤藥物。對于腫瘤等疑難重癥疾病,快速批準安全有效的新藥對于患者有重要價值。傳統(tǒng)化療藥物已發(fā)展多年,醫(yī)護人員和患者對其認知較全面[3],抗腫瘤生物制劑因其劑型較新、具有結構功能、藥動學和作用機理的特殊性及免疫原性等特點,與傳統(tǒng)化療藥物有很大差異,大眾對其認知還存在局限性[1-2]。

近年來,廣東省藥學會發(fā)布的《免疫檢查點抑制劑全程化藥學服務指引(2019年)》[4]和《抗腫瘤生物類似藥全程化藥學服務指引(2020版)》[5],以規(guī)范抗腫瘤生物制劑的配置和臨床給藥,并對藥物合理使用也作出了相關說明。然而,在臨床實際中,藥師和護理人員參考規(guī)范操作情況尚未可知,不同醫(yī)療機構藥物和人員配置情況也存在較大差異。因此,本研究擬通過調研接觸抗腫瘤生物制劑的藥師和護理人員,了解藥護人員對抗腫瘤生物制劑的認知;了解護理人員在抗腫瘤生物制劑配制和臨床給藥實際情況、藥物認知影響因素及藥學需求,為藥師開展抗腫瘤生物制劑相關藥學服務提供思路,為抗腫瘤生物制劑規(guī)范配置和合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 調查對象為全國6個大區(qū)內(nèi)有關城市醫(yī)療機構工作中參與抗腫瘤生物制劑醫(yī)囑審核、混合調配或臨床給藥的藥學和護理人員,調研時間為2022年3月1—31日。

1.2問卷設計 參考《免疫檢查點抑制劑全程化藥學服務指引(2019年)》[4]《抗腫瘤生物類似藥全程化藥學服務指引(2020版)》[5]《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(2021版)》[6]、藥品說明書[7-12]及文獻[13-14],結合抗腫瘤生物制劑配置和臨床給藥實際設計,具有副高級及以上職稱藥學、腫瘤和護理相關領域10位有經(jīng)驗的專家,經(jīng)過2次線上會議討論和征求意見,形成最終問卷。問卷內(nèi)容由5個部分構成:①被調查人員基本情況;②藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑知識知曉;③藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑配置知曉;④護理人員抗腫瘤生物制劑給藥知曉;⑤護理人員藥學需求。除基本信息外,調查題型分為單選題和多選題。通過“問卷星”分別制備生成藥師和護理人員調研問卷二維碼。選取臨床常用、覆蓋主要癌種且具代表性的6種藥物:西妥昔單抗、貝伐珠單抗、曲妥珠單抗、利妥昔單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗。

1.3統(tǒng)計學方法 運用SPSS 21.0版軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù),采用描述性統(tǒng)計分析各項指標構成比(%)、Logistic回歸分析護理人員認知影響因素(納入因素:醫(yī)院級別及上線移動護理情況;護理人員年齡、性別、學歷、工作年限、對藥物的了解程度、參加培訓的次數(shù);藥物配置地點、配置條件及配置時防護情況)。

1.4質量控制 問卷通過檢索文獻并結合研究目的,進行修改和完善設計,內(nèi)容力求簡明扼要、措辭規(guī)范,便于填寫。所有藥護人員均自愿參與調研。受訪調研醫(yī)療機構均有一名具有初級及以上職稱藥師執(zhí)行所在醫(yī)院的調研工作。執(zhí)行調研的藥師統(tǒng)一接受線上培訓,熟悉掌握調研目的、問卷內(nèi)容及填寫注意事項(包括調研對象選擇、答題完整性及完成時間等)。受訪人員通過微信掃碼后經(jīng)由調研人員指導完成問卷填寫,所有數(shù)據(jù)自動保存至問卷星網(wǎng)絡平臺。調研結束后,通過問卷星后臺導出數(shù)據(jù),進行統(tǒng)計分析。問卷信度評價采用Cronbach's α系數(shù),問卷結構效度考察采用因子分析[15]。

2 結果

2.1調研問卷的信度和效度 對藥師和護理人員的調研問卷(知識知曉、配置知曉、給藥知曉)進行信度分析,3個維度的Cronbach's α系數(shù)均>0.9,顯示信度較高;KMO值均>0.9,Bartlett球形檢驗結果均為P<0.05,顯示效度良好。

2.2調研醫(yī)院、藥師及護理人員基本情況

2.2.1受訪醫(yī)院基本信息 調研期間共收到藥師問卷112份、護理人員問卷383份,總計495份,問卷有效回收率均是100%,分別來自14省、市35家三級和二級醫(yī)療機構(圖1)。

圖1 受訪藥師和護理人員所在35家醫(yī)院地域分布

2.2.2受訪對象基本情況 藥護人員知曉途徑以臨床指南/專家共識/指導原則(72.93%)、藥師宣教(39.19%)、網(wǎng)絡資訊檢索(35.35%)、學術會議報告(32.73%)等為主;參加相關培訓次數(shù)以1或2次(42.83%)為主,參加3或4次、≥5次者分別占16.77%、13.94%,有26.46%受訪者未參加過任何培訓(表1)。

表1 受訪藥師和護理人員基本情況

2.2.3受訪醫(yī)院及抗腫瘤生物制劑配置基本情況 配置地點以病區(qū)和靜脈藥物調配中心(PIVAS)均配置(51.43%)和病區(qū)配置(42.86%)為主,僅在PIVAS配置的占5.71%;應用生物安全柜配置的占62.86%,通過水平層流臺、治療室操作臺和其他方式配置的占37.14%;按照配置細胞毒藥物防護標準進行防護的占80%,未做任何防護占20%。受訪調研醫(yī)院中,24家醫(yī)院(68.57%)已上線移動護理系統(tǒng)(表2)。

2.3受訪藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑臨床合理使用認知現(xiàn)狀

2.3.1適應證認知 護理人員對西妥昔單抗、曲妥珠單抗、信迪利單抗、卡瑞利珠單抗和利妥昔單抗的適應證認知均高于藥師,其中前4種藥物認知均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),對利妥昔單抗認知差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理人員對貝伐珠單抗認知低于藥師(P>0.05),見圖2。

圖2 受訪藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑適應證認知情況

2.3.2用法用量認知 護理人員2對6種藥物用法用量認知均顯著高于藥師,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見圖3。

圖3 受訪藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑用法用量認知情況

2.3.3配置與輸注認知 ①配置前目測藥液/藥粉:護理人員認知均高于藥師,其中對西妥昔單抗認知差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),對貝伐珠單抗、曲妥珠單抗、利妥昔單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗認知差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);②配置后通過輕輕翻轉進行混勻:護理人員對西妥昔單抗、曲妥珠單抗、利妥昔單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗認知均高于藥師(P>0.05)、對貝伐珠單抗認知低于藥師(P>0.05);③配置中需要棄去適當溶媒,再與藥物混合以確保終濃度:護理人員對西妥昔單抗和利妥昔單抗的認知高于藥師(P<0.05),對貝伐珠單抗和信迪利單抗認知低于藥師(P<0.05);④配置結束按照要求儲存溶液:護理人員認知均高于藥師(P>0.05),見表3。

表3 受訪藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑配置認知情況

輸注認知:護理人員在患者臨床用藥時,84.90%以上會選擇合適的輸液器;83.95%以上會依據(jù)患者治療周期調整輸注時間;91.84%以上會在藥物輸注前后沖管,見表4。

表4 受訪護理人員抗腫瘤生物制劑輸注認知情況

2.4受訪護理人員抗腫瘤生物制劑認知影響因素分析 不同藥物影響護理人員認知的因素不同,貝伐珠單抗:年齡、學歷、工作年限、職稱和了解程度;曲妥珠單抗:學歷;利妥昔單抗:學歷和配置地點;信迪利單抗:年齡和工作年限;卡瑞利珠單抗:工作年限差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 受訪護理人員抗腫瘤生物制劑認知影響因素

2.5受訪護理人員抗腫瘤生物制劑藥學需求情況 見圖4。

圖4 受訪護理人員抗腫瘤生物制劑藥學需求情況

3 討論

3.1抗腫瘤生物制劑配置 調研顯示,抗腫瘤生物制劑配置地點以病區(qū)配置為主,部分受訪者未應用生物安全柜配置藥物,也有受訪人員認為配置該類藥物時不需要防護?？鼓[瘤生物制劑的職業(yè)暴露風險仍存在爭議[16],皮膚吸收被認為是接觸危險藥物產(chǎn)生職業(yè)暴露風險的主要途徑,而該類藥物分子量多大于500,故推斷不會經(jīng)皮膚傷害人體[17]。雖然技術人員在配置這些藥物時,接觸藥物劑量小,但長期低水平暴露是否會在未來的某個時間點癌變并未可知[17]。另外,藥物還可以通過吸入途徑進入體內(nèi),吸入粉狀或氣霧劑液體職業(yè)暴露的潛在風險也未可知[18]。因此,建議對其開展職業(yè)暴露相關研究,考慮在配置時是否需要在生物安全柜內(nèi)進行并采取一定的防護措施。

3.2抗腫瘤生物制劑認知 受訪人員的認知大多停留在知曉某一藥物,而對藥物知識的認知不太全面。藥物也主要由護理人員在病區(qū)配置,這可能也是護理人員認知更高的原因。受訪人員知曉途徑以自主學習為主,參加培訓次數(shù)也較少,可見,藥師在宣教方面還應做更多的工作。部分受訪人員對輕輕翻轉混勻、終濃度要求、輸液器選擇、輸注時間等要求并不清楚。抗腫瘤生物制劑為大分子藥物,震蕩不當會產(chǎn)生氣泡、藥物配置不精確可能達不到有效終濃度、輸液管過濾器孔徑選擇不當?shù)?均可能影響藥物療效。輸注時間不符合要求,也容易造成輸液不良反應的發(fā)生。

3.3抗腫瘤生物制劑認知影響因素 醫(yī)院級別、性別、配置地點等從不同方面影響護理人員認知。大型醫(yī)療機構可能會開展更多相關培訓;護理人員執(zhí)行給藥需要掌握相關知識;醫(yī)療機構上線移動護理系統(tǒng),也要求護理人員熟悉掌握藥物知識,這些均會促使護理人員更加主動學習,從而認知度更高。有些護理人員通過藥師知曉抗腫瘤生物制劑并有著較高的藥學需求,這提示藥師可以根據(jù)其認知影響因素和藥學需求情況,針對性地開展藥學服務。

3.4抗腫瘤生物制劑藥學需求 近幾年,國家從醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保等方面實施多項舉措,不斷加快抗腫瘤生物制劑上市,藥物可及性提高,藥師也應參與該類藥物的全過程管理,提高藥學服務的可及性。安全性方面,由于有些藥物會優(yōu)先通過審評審批,藥品上市周期及一些創(chuàng)新藥物進入醫(yī)保的時間大大縮短,其循證證據(jù)也在不斷更新,存在潛在的未知風險,這就需要藥師監(jiān)護患者用藥全過程,進行安全性管理;有效性方面,調研顯示受訪人員在配置藥物時,尤其是在棄去部分溶媒方面,不太會按照說明書要求操作,其在這方面的認知有所欠缺。受訪護理人員在執(zhí)行臨床給藥時,也存在沒有選擇對應孔徑輸液器、未按規(guī)定調整輸注時間的現(xiàn)象,這些均能影響臨床用藥的有效性。藥師可以開展精細化管理,從藥物的配置到臨床給藥提供藥學服務,實現(xiàn)有效性管理;臨床轉化方面,《靜脈用藥調配中心建設與管理指南(試行)(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕598號)》中明確要求藥師要更多地走向臨床,調劑部門的靜脈藥物調配中心藥師接觸到的創(chuàng)新藥物更多,理應擴大藥學服務覆蓋面,實現(xiàn)更多的臨床轉化;藥師還可以通過循證藥學、真實世界研究等方法開展抗腫瘤生物制劑全周期臨床綜合評價,為藥品遴選和臨床使用決策提供依據(jù)。本次調研完成后,《抗體類抗腫瘤藥物藥學服務指南》[19]也發(fā)布了,這為該類藥物的藥學服務提供了更多的思路,也說明了需要藥師提供更多方面的藥學服務。

抗腫瘤生物制劑具有低毒高效、使用方便等特點,但同時也因其上市時間短(潛在未知不良反應)、價格昂貴、超說明書用藥等問題相對普遍使其具有一定的特殊性[19-21]。本次研究調研了全國14省、直轄市35家醫(yī)療機構的藥護人員,調研地域覆蓋范圍較廣,有一定的代表性,為抗腫瘤生物制劑規(guī)范配置及合理應用提供參考,為藥師開展藥學服務指引方向。因受研究條件的限制,在部分省市僅調研一家醫(yī)療機構或少數(shù)藥護人員,沒有對比不同醫(yī)療機構之間差異;本調研也缺少醫(yī)生群體,且未考量調研質量的評價。今后問卷設計時力求更加細致、合理,同時開展大規(guī)模、多中心調研,更好地體現(xiàn)不同醫(yī)療機構群體(醫(yī)生、護理人員和藥師)對抗腫瘤生物制劑的認知,拓展藥學服務廣度和深度,更好地滿足各方藥學需求。