常麗輝,王紹偉,趙偉波

邯鄲市中心醫(yī)院:1.心內(nèi)科;2.院前急救,河北邯鄲 0560008

急性心肌梗死(AMI)是臨床較為常見(jiàn)的一類(lèi)心血管疾病,患者發(fā)病時(shí)往往會(huì)感受到胸骨后的持續(xù)劇烈疼痛,若不及時(shí)加以干預(yù)治療,隨著患者病情進(jìn)展,很有可能會(huì)造成患者預(yù)后不良進(jìn)而提高臨床病死率[1-2]。因此對(duì)于A(yíng)MI患者進(jìn)行密切觀(guān)察并找到相關(guān)有效標(biāo)志物進(jìn)行監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估患者病情程度并予以針對(duì)性干預(yù)治療至關(guān)重要。D-二聚體是一類(lèi)降解產(chǎn)物,主要由機(jī)體內(nèi)纖溶酶作用于機(jī)體纖維蛋白原并促進(jìn)其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白而生成,該指標(biāo)水平的升高提示患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后并發(fā)冠脈病變的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[3-4]。血清生長(zhǎng)分化因子-15(GDF-15)是一種能夠通過(guò)激活趨化因子來(lái)加劇心肌細(xì)胞損傷和凋亡的分化因子[5]。熱休克蛋白(HSP)是反映機(jī)體內(nèi)應(yīng)激變化情況的一類(lèi)蛋白,其中HSP70是HSP家族中最保守、最豐富和最主要的一類(lèi)蛋白,目前關(guān)于該蛋白與心血管疾病的關(guān)系研究較廣,提示該指標(biāo)水平的變化可能對(duì)AMI患者PCI術(shù)后并發(fā)主要不良心血管事件(MACE)具有一定聯(lián)系[6]。基于此,本研究圍繞接受PCI術(shù)的AMI患者展開(kāi)研究,收集其臨床資料及D-二聚體、GDF-15、HSP70指標(biāo)等數(shù)據(jù),并分析上述3項(xiàng)指標(biāo)與患者術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值及指標(biāo)變化與患者預(yù)后的關(guān)系,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年10月至2021年10月期間本院收治的AMI患者共132例作為本研究對(duì)象,所有患者均在本院接受PCI術(shù)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者臨床癥狀及相關(guān)診斷結(jié)果等均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)均為首次發(fā)生AMI;(3)患者臨床資料完整;(4)患者術(shù)后臨床依從性較好,配合度高,可配合完成本研究相關(guān)調(diào)查工作直至研究結(jié)束。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重感染性疾病者;(2)合并惡性腫瘤患者;(3)合并肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙病變患者;(4)合并血液相關(guān)疾病患者或入本院接受治療前曾接受過(guò)凝血相關(guān)藥物治療患者。所有患者根據(jù)其PCI術(shù)后的心肌梗死Killip分級(jí)分為Ⅰ級(jí)組(n=59)、Ⅱ級(jí)組(n=50)、Ⅲ級(jí)組(n=23)。Ⅰ級(jí)組患者中男34例,女25例,年齡 51～75歲,均值(60.33±4.62)歲,其中包括STEMI患者36例,非STEMI患者23例;高血壓患者24例,糖尿病患者20例,高脂血癥患者15例。Ⅱ級(jí)組患者中男29例,女21例,年齡50～76歲,均值(60.75±4.41)歲,其中包括STEMI患者31例、非STEMI患者19例;組內(nèi)高血壓患者22例,糖尿病患者17例,高脂血癥患者11例。Ⅲ級(jí)組患者中男15例,女8例,年齡50～72歲,均值(60.59±4.63)歲,其中包括STEMI患者16例,非STEMI患者7例;高血壓患者10例,糖尿病患者8例,高脂血癥患者5例。各組患者基線(xiàn)資料數(shù)據(jù)對(duì)比均未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),證實(shí)組間對(duì)比具有科學(xué)、合理性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)審批通過(guò)(倫理批號(hào):TJ-IRB2020911)。

1.2方法

1.2.1治療及隨訪(fǎng)調(diào)查 所有患者入院后均對(duì)其身體狀況進(jìn)行檢查并收集患者臨床相關(guān)資料及疾病史,根據(jù)患者實(shí)際臨床狀況評(píng)估其病情發(fā)展程度,并予以PCI術(shù)治療來(lái)輔助患者實(shí)現(xiàn)有效心肌供血。隨訪(fǎng)工作從患者PCI術(shù)后開(kāi)始進(jìn)行,共30 d,記錄該期間患者M(jìn)ACE發(fā)生情況,具體包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等。

1.2.2血清各指標(biāo)檢測(cè) 取所有患者空腹靜脈血5 mL,之后行離心機(jī)離心操作,參數(shù)設(shè)定為3 500 r/min,離心半徑10 cm,持續(xù)離心15 min,離心操作結(jié)束后取上清液并置于恒溫為-20 ℃冰箱環(huán)境下保存待檢。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清D-二聚體值(檢測(cè)儀器:雅培ARCHIITECT i200 SR);采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清GDF-15、HSP70值,所用試劑盒均由上海初態(tài)生物科技公司生產(chǎn),均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。采用超聲診斷儀(型號(hào):VIVID7,美國(guó)GECARES公司)檢查心臟彩色超聲,記錄并比較左室短軸縮短率(FS)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左房?jī)?nèi)徑(LAD)。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比各組心臟相關(guān)指標(biāo)、血清各指標(biāo)水平情況;記錄所有患者術(shù)后發(fā)生MACE的情況并對(duì)比不同預(yù)后患者血清各指標(biāo)水平情況;采用ROC曲線(xiàn)分析血清各指標(biāo)對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)效能;分析血清各指標(biāo)與AMI患者PCI術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1各組心臟相關(guān)指標(biāo)水平比較 隨著患者Killip分級(jí)的升高,其FS、LVEF水平呈現(xiàn)明顯降低趨勢(shì),而LVEDD、LAD水平均呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 各組心臟相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比

2.2對(duì)比各組血清各指標(biāo)水平情況 隨著患者Killip分級(jí)的升高,患者血清D-二聚體、GDF-15及HSP70值均呈現(xiàn)明顯升高態(tài)勢(shì)(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 各組血清指標(biāo)水平比較

2.3對(duì)比不同預(yù)后患者血清各指標(biāo)水平 對(duì)患者展開(kāi)隨訪(fǎng)調(diào)查工作后收集患者預(yù)后情況,將發(fā)生MACE的患者納入MACE組(n=31),未發(fā)生MACE的患者納入非MACE組(n=101),組間對(duì)比顯示MACE組患者血清D-二聚體、GDF-15及HSP70值均明顯高于非MACE組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后患者血清指標(biāo)水平對(duì)比

2.4采用ROC曲線(xiàn)分析各血清指標(biāo)對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)效能 ROC曲線(xiàn)分析顯示,血清D-二聚體、GDF-15及HSP70對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)效能均較高,而3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的效能更高(Z=4.237,2.732,2.314,P<0.05),見(jiàn)表4、圖1。

圖1 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)用于預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的ROC曲線(xiàn)

表4 各指標(biāo)單一檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)效能分析

2.5分析血清各指標(biāo)與AMI患者PCI術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示,血清D-二聚體、GDF-15及HSP70均與AMI患者發(fā)生MACE呈正相關(guān)性(rs=0.712、0.662、0.673,P<0.05)。

3 討 論

AMI的發(fā)作主要源于患者機(jī)體內(nèi)冠狀動(dòng)脈因閉塞造成心臟部位持續(xù)缺氧、缺血狀態(tài)進(jìn)而使患者心肌功能受損,持續(xù)該不良狀態(tài)會(huì)加劇患者臨床不良癥狀,嚴(yán)重危害到患者的身心健康[8-9]。臨床相關(guān)研究顯示,AMI患者接受PCI術(shù)后可對(duì)冠脈堵塞部位進(jìn)行有效疏通來(lái)保證血液正常流通,PCI術(shù)在臨床中的應(yīng)用也成為幫助AMI患者保護(hù)心臟、改善心肌功能的重要方式[10]。需要注意的是,AMI患者經(jīng)PCI術(shù)后并發(fā)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在,不良心血管事件的發(fā)生造成患者致死、致殘率仍較高[11]。因此針對(duì)AMI患者發(fā)病過(guò)程中展開(kāi)相關(guān)生物學(xué)機(jī)制的深入研究,探討并確認(rèn)有效的血清學(xué)指標(biāo)對(duì)有效預(yù)測(cè)及評(píng)估患者預(yù)后情況具有重要意義,可提高AMI的早期診斷水平,改善臨床預(yù)后。

D-二聚體是一類(lèi)與是纖溶相關(guān)的降解產(chǎn)物,提示該指標(biāo)可能對(duì)AMI患者病情程度及預(yù)后的鑒別診斷具有一定臨床意義。既往有國(guó)外學(xué)者研究指出,心力衰竭患者所處的不同危險(xiǎn)分層,其D-二聚體值也存在明顯差異[12]。另有學(xué)者圍繞心力衰竭患者進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查研究并分析影響該類(lèi)患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,結(jié)果顯示D-二聚體水平升高是造成患者發(fā)生心血管不良事件的重要因素之一[13]。本研究結(jié)果表明,患者心功能障礙程度越高,其D-二聚體水平也隨之升高。說(shuō)明D-二聚體水平是反映AMI患者心功能的有效指標(biāo),且該指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE具有重要臨床價(jià)值,提示該指標(biāo)變化情況與患者預(yù)后息息相關(guān)。分析其機(jī)制可能與D-二聚體指標(biāo)在機(jī)體內(nèi)的升高機(jī)制有關(guān),其水平反映纖維蛋白在循環(huán)中轉(zhuǎn)化的程度也是血栓形成與降解的重要指標(biāo),既往有學(xué)者在研究中指出,GDF-15水平的過(guò)度升高會(huì)影響血管內(nèi)皮細(xì)胞,加劇其氧化損傷,同時(shí)該因子水平的升高也會(huì)加劇單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞在內(nèi)皮組織中的浸潤(rùn)程度,這一系列變化將直接造成機(jī)體血管狹窄程度加劇[14]。此外,GDF-15可促進(jìn)心肌細(xì)胞中不飽和脂肪酸的有效合成,而這也是該因子對(duì)心肌細(xì)胞脂肪代謝的重要影響機(jī)制。既往有學(xué)者圍繞AMI患者的血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),AMI患者中GDF-15水平顯著升高,造成這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是患者自身受疾病困擾,心肌細(xì)胞膜被破壞,進(jìn)而造成GDF-15在血液中的大量釋放,體內(nèi)上升的GDF-15又可以誘導(dǎo)下游的炎性因子,導(dǎo)致粥樣斑塊的形成,促進(jìn)了部分血管壁的脆性改變[15]。本研究證實(shí),患者心功能障礙程度越高,其GDF-15水平也隨之升高,該指標(biāo)水平變化可對(duì)患者術(shù)后MACE的發(fā)生起到重要預(yù)測(cè)作用,提示臨床針對(duì)AMI患者心功能及病情程度的評(píng)估可通過(guò)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)來(lái)進(jìn)行輔助判斷。

HSP70是一種可與蛋白質(zhì)結(jié)合并通過(guò)降解實(shí)現(xiàn)蛋白質(zhì)維持和折疊的因子,該因子在機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下可維持一定穩(wěn)態(tài)。既往有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究表明,針對(duì)HSP70高水平狀態(tài)下的環(huán)節(jié)對(duì)減少AMI患者發(fā)病區(qū)域具有積極效用,亦可對(duì)機(jī)體缺血再灌注損傷情況產(chǎn)生一定改善效用,并可防止脂多糖誘導(dǎo)的功能障礙[16]。但HSP70是否可以成為AMI患者人群中新的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)還亟待進(jìn)一步研究并證實(shí)。在本研究中,隨著患者心功能分級(jí)的升高,其HSP70水平也隨之升高,該指標(biāo)水平變化可對(duì)患者術(shù)后MACE的發(fā)生起到較好的預(yù)測(cè)作用,MACE組患者HSP70水平明顯高于非MACE患者,提示HSP70對(duì)AMI患者病情進(jìn)展具有一定的介入作用。

綜上所述,AMI 患者中血清D-二聚體、GDF-15、HSP70均呈現(xiàn)異常高表達(dá),且隨著心功能分級(jí)的升高而升高,三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE具有較好的預(yù)測(cè)效能,三項(xiàng)指標(biāo)在臨床檢測(cè)中均具有便捷性等優(yōu)勢(shì),針對(duì)三項(xiàng)指標(biāo)水平的監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)估AMI患者預(yù)后具有重要意義。