楊 琦 陳曉雯

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (安徽 合肥, 230038) 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部?jī)?nèi)分泌科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)又稱(chēng)代謝相關(guān)性脂肪性肝病,是一種肝臟代謝應(yīng)激性損傷疾病,以肝細(xì)胞脂肪過(guò)量蓄積、代謝平衡失調(diào)為主要特征[1]。NAFLD病機(jī)復(fù)雜,發(fā)病隱匿,病情進(jìn)展緩慢,故長(zhǎng)久以來(lái)人們對(duì)其缺乏足夠的重視。近年來(lái),NAFLD在我國(guó)成年人群中的發(fā)病率已達(dá)25%,在肥胖人群中更是高達(dá)70%,且呈現(xiàn)低齡化、高增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療尚處于探索階段,無(wú)特效藥應(yīng)用。而中醫(yī)學(xué)從整體觀出發(fā),因人施治,在調(diào)脂降濁、護(hù)肝防變等多向調(diào)節(jié)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

1 玄府-伏毒-肝絡(luò)”理論概述

玄府之說(shuō)首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,稱(chēng)其為“汗空”,指出人體全身汗液聚散、衛(wèi)氣泄越皆依賴(lài)于玄府的正常開(kāi)闔。至金代劉完素不拘“汗孔”之囹圄,加以發(fā)揮,提出“玄微府說(shuō)”[3],認(rèn)為“玄府者,無(wú)物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬(wàn)物,盡皆有之”。指出玄府是人體周身內(nèi)外營(yíng)衛(wèi)出入、津血灌滲、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐,外可以滋潤(rùn)四肢百骸之孔竅,內(nèi)可以濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)骨髓,將玄府概括為“氣出入升降之道路門(mén)戶也”。故玄府當(dāng)以開(kāi)為順。絡(luò)脈理論肇始于《內(nèi)經(jīng)》,人體絡(luò)脈循行上下,為經(jīng)脈別出之網(wǎng)絡(luò),氣血精液輸布之橋梁,全身臟腑筋肉溝通之道路[4]。肝絡(luò)灌溉氣血以養(yǎng)肝,促進(jìn)津血互滲互化、保證肝經(jīng)經(jīng)氣周流不休;同時(shí)助肝疏泄,若肝絡(luò)通暢則肝氣條達(dá),全身氣機(jī)升降出入正常,故絡(luò)脈當(dāng)以通為順。兩者幽微難察,玄府偏氣液之宣散,絡(luò)脈主氣血之通行。玄府連接肝絡(luò),溝通內(nèi)外,是“氣液出行之腠道紋理”?！胺尽币辉~最早見(jiàn)于《時(shí)病論》,由“伏邪”理論發(fā)展而來(lái)?！胺敝溉梭w感染邪氣后不會(huì)立即致病,病邪潛伏于機(jī)體,適時(shí)而發(fā)。《羊毛瘟證論》稱(chēng)“伏邪之毒,郁久而發(fā),上升下降……毒蒸變化”。“毒”泛指各種暴戾致病因素,其生于微而成于著,包括瘀血、蓄水、結(jié)痰、熱邪等,故有瘀毒、水毒、痰毒、熱毒等之分。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛首倡“伏毒”之論[5],言外感六淫之邪,或正虛臟腑功能失調(diào),痰濁瘀血蓄積機(jī)體,日久膠結(jié)不解,深藏于內(nèi),謂之伏毒。其具有隱蔽性、暴戾性、纏綿性等特點(diǎn)。若伏毒浸淫,流竄于經(jīng)絡(luò),閉塞玄府,日久絡(luò)虛臟敗,則病重難治。

2 玄府開(kāi)闔失司,伏毒久損肝絡(luò)是NAFLD的根本病機(jī)

2.1 伏毒壅塞玄府,門(mén)戶不通而病生 NAFLD可歸屬于中醫(yī)“肝癖”“肥氣”范疇,多因飲食失節(jié)、情志過(guò)極或勞逸失度而傷及人體正氣,正虛則不能祛邪于外,邪氣遂久匿于臟腑,化生痰瘀之毒。肝性喜調(diào)達(dá),有疏泄之功,肝之玄府為肝氣血津液內(nèi)外溝通的門(mén)戶。此時(shí)氣機(jī)阻滯,痰瘀之毒匿藏機(jī)體,走泄無(wú)門(mén),郁結(jié)成聚,閉塞玄府。若孔竅不通,開(kāi)闔失司,經(jīng)氣周流受阻,氣血精液失于布散,蘊(yùn)結(jié)于肝生濕化瘀。而肝臟的生理結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)使其尤易為病理因素所侵害,極易導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本在正氣虧虛,標(biāo)在痰濁、瘀血、濕邪等久聚成毒,伏毒既是NAFLD的發(fā)病原因,又是其病理產(chǎn)物。玄府初閉,毒伏待發(fā),此時(shí)病情較輕,多以脅肋脹滿,口苦納呆,隨情緒波動(dòng)加重等肝脾不和表現(xiàn),或身體困重,大便不爽等痰濕表現(xiàn)為主。

2.2 伏毒久傷肝絡(luò),道路瘀滯則病進(jìn) 肝絡(luò)藏于體內(nèi),內(nèi)及臟腑,為氣血精液輸布之橋梁,同時(shí)也是肝疏泄作用帶走代謝廢物的通路。只有玄府正常開(kāi)闔才能保證肝絡(luò)中精微物質(zhì)的運(yùn)輸流轉(zhuǎn)。若精微物質(zhì)通行不暢,氣機(jī)升降出入失常,則變生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物。水谷精微輸布時(shí)為痰瘀濕濁等邪所阻,在通過(guò)肝絡(luò)網(wǎng)狀系統(tǒng)時(shí)留滯其中,聚結(jié)成邪助長(zhǎng)伏毒[6]。伏毒日久化熱,灼津傷血,加重肝絡(luò)之郁滯,玄府-肝絡(luò)本已壅遏不通,又有伏毒暗耗氣血,損傷肝絡(luò),加重NAFLD的病情發(fā)展。此即葉天士所云：“久病入絡(luò)”。此時(shí)NAFLD患者多出現(xiàn)肝區(qū)刺痛不適、結(jié)塊,腹部絡(luò)脈顯露,舌質(zhì)暗有瘀斑等血瘀之象,亦有神疲乏力、納呆倦臥等虛損之象[7]。

3 開(kāi)玄通絡(luò),解毒透邪是NAFLD的根本治法

3.1 祛瘀泄?jié)?開(kāi)玄通絡(luò)使毒有出路 在NAFLD的發(fā)病過(guò)程中,痰瘀毒邪貫穿始終。痰濁血瘀閉塞玄府,使其開(kāi)闔失司,是NAFLD發(fā)病的始發(fā)環(huán)節(jié),而肝絡(luò)被痰瘀毒邪阻滯是病情加重的關(guān)鍵。《內(nèi)經(jīng)》言：“肝欲散,急食辛以散之”。木性升發(fā)條達(dá),喜暢而惡郁。而痰瘀毒邪閉玄阻絡(luò),肝木升發(fā)不能,為伏毒所害,當(dāng)以辛味之品順應(yīng)其性,助其升發(fā),即“木郁則達(dá)之”。辛味藥走竄之性尤佳,周身上下無(wú)處不至。既可借辛味宣通行氣之用,祛散瘀血、痰濁、濕邪之伏毒,又能以辛香走竄之功,引領(lǐng)諸藥直達(dá)肝絡(luò),從而使痰瘀之毒得解,玄府開(kāi)闔正常,肝絡(luò)運(yùn)行通暢。因此在NAFLD的治療上應(yīng)選用辛味藥物,宣散升發(fā)而調(diào)達(dá)肝木,祛瘀泄?jié)嵋蚤_(kāi)玄通絡(luò)。選藥如川芎、莪術(shù)、葛根、橘絡(luò)等辛散之品。川芎偏行于內(nèi),通達(dá)一身上下之氣血,善行絡(luò)中瘀血痰濁;莪術(shù)有破血行氣之功,偏于破氣中之血,而推陳出新;葛根既可行氣血,又能助行津液,以此藥解除痰濕閉塞玄府之狀。而伏毒閉玄客絡(luò),當(dāng)以絡(luò)通絡(luò),故臨床多以橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)等開(kāi)玄通絡(luò)。

3.2 益氣養(yǎng)陰,榮玄和絡(luò)使虛損得復(fù) 在NAFLD的病程發(fā)展中,伏毒外閉玄府,內(nèi)滯肝絡(luò),久則耗氣傷血,使玄府失充,肝絡(luò)失養(yǎng),氣血津液運(yùn)行無(wú)力,毒伏不出,從而損害肝臟。肝體陰而用陽(yáng),非柔潤(rùn)而不調(diào)和。故在NAFLD的治療上以培補(bǔ)正氣,滋水涵木之法,開(kāi)玄榮府,濡養(yǎng)肝絡(luò)。正氣充盈則有助于祛邪外出,以解毒滯。應(yīng)著眼于久病氣陰兩虛的證候,臨床多選用山藥、山茱萸、苦丁茶、黃芪、薏苡仁等。山藥、山茱萸善滋腎水而涵養(yǎng)肝木,使肝絡(luò)不虛則能抵邪于外;苦丁茶養(yǎng)陰益氣生津以補(bǔ)虛;黃芪扶正氣宣氣機(jī)而解毒郁,薏苡仁調(diào)暢津液而化濕濁,二者合用益氣而開(kāi)玄府。同時(shí)肝藏血,若肝絡(luò)損傷,氣血虧損,則應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血之法,以當(dāng)歸、川芎、白術(shù)等補(bǔ)氣生血,補(bǔ)中有通,開(kāi)玄榮府,通補(bǔ)虛絡(luò)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者李某,女,52歲,2021年12月3日初診。主訴：右側(cè)脅肋部刺痛不適3年余。患者形體肥胖,3年前勞累后出現(xiàn)右側(cè)脅肋刺痛不適,夜間尤甚,伴有納食不佳,厭食油膩,乏力神疲,平素嗜食肥甘,無(wú)飲酒嗜好。于外院檢查：肝膽胰脾彩超提示中度脂肪肝,肝功能示：ALT 69 U/L,AST 82 U/L,GGT 65 U/L;血脂：TG 4.73 mmol/L,HDL-C 0.9 mmol/L,LDL-C 4.85 mmol/L;BMI 25.8 kg/m2。未經(jīng)系統(tǒng)治療,休息后癥狀稍緩但反復(fù)頻繁?，F(xiàn)患者右側(cè)脅肋刺痛明顯,腹部脹滿,時(shí)有神疲困倦,納食不佳,大便黏膩不爽,睡眠尚可。舌暗紅苔黃膩,脈滑澀。中醫(yī)診斷：肝癖 痰瘀互結(jié),伏毒傷絡(luò)證 。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝炎。治法：開(kāi)玄通絡(luò),解毒透邪。方用自擬荷苡苦丁飲加減。處方：薏苡仁20 g,黃芪、山藥、山茱萸、絞股藍(lán)、葛根、丹參、鬼箭羽各15 g,荷葉、川芎、苦丁茶各10 g。7劑,1劑/d,水煎取汁,早晚分服。忌辛辣肥甘厚味,作息規(guī)律,動(dòng)靜結(jié)合,勿勞逸失度。2021年12月10日二診,患者自訴右側(cè)脅肋部已無(wú)明顯刺痛之感,但情緒波動(dòng)后有脹滿不適。神疲乏力較前減輕,納食欠佳無(wú)明顯好轉(zhuǎn),二便調(diào)。舌尖紅,苔白,脈細(xì)濡。上方加白扁豆、山楂各12 g,神曲9 g。21劑,1劑/d,水煎取汁,早晚分服。2022年1月27日三診,患者自訴諸證緩解,無(wú)特殊不適。肝功能：ALT 48 U/L,AST 34 U/L,GGT 47 U/L;血脂：TG 1.62 mmol/L,HDL-C 1.24 mmol/L,LDL-C 3.26 mmol/L;BMI 23.1kg/m2。肝膽胰脾彩超顯示未見(jiàn)明顯異常。建議其飲食清淡,定期復(fù)查肝功能及肝膽胰脾彩超。

按語(yǔ)：患者系中年女性,嗜食肥甘厚味,痰濁之邪內(nèi)生,日久阻滯氣機(jī),生瘀化毒,內(nèi)伏機(jī)體,壅塞玄府,阻滯肝絡(luò),出現(xiàn)右側(cè)脅痛刺痛不適。玄府者,氣機(jī)升降之門(mén)戶也。玄府開(kāi)闔失司則出現(xiàn)腹部脹滿;肝絡(luò)者,肝經(jīng)氣血運(yùn)行之通路,肝絡(luò)瘀阻不通則脅肋刺痛。故當(dāng)以化濕祛瘀以開(kāi)玄府,解毒透邪而通肝絡(luò)。方中荷葉化濕清熱,升發(fā)清陽(yáng);薏苡仁淡滲甘補(bǔ),導(dǎo)水濕之邪外出;黃芪補(bǔ)氣扶絡(luò)脈虛損;川芎辛溫,行上下內(nèi)外之瘀以復(fù)玄府之開(kāi)闔,葛根辛涼,通經(jīng)化瘀,二者皆辛味之品,可升散肝氣,助肝調(diào)達(dá);佐以苦丁茶、鬼箭羽等苦味之品,辛苦合用,行氣而通行諸經(jīng);山茱萸、山藥補(bǔ)已傷之陰;絞股藍(lán)益氣健脾;丹參活血化瘀,使絡(luò)脈通而瘀血散。諸藥合用,共奏開(kāi)玄榮府、解毒透邪、通絡(luò)泄?jié)嶂А?/p>