黃誠(chéng)臺(tái) 阮清發(fā) 吳林芳 黃偉恒

1.福建中醫(yī)藥大學(xué) (福建 福州, 350122) 2.廈門市中醫(yī)院

肝硬化腹水是肝硬化自然病史的重要標(biāo)志之一,其形成的基本因素是肝竇靜水壓升高及低蛋白血癥,內(nèi)臟的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)是肝硬化腹水的促進(jìn)和維持因素。腹水發(fā)生后,5年生存率可從80%減少至30%[1]。肝硬化腹水屬中醫(yī) “臌脹”“水蠱”,《靈樞·水脹》曰：“鼓脹何如?岐伯曰：腹脹,身皆大,大與膚脹等也。色蒼黃,腹筋起,此其候也[2]”。中醫(yī)認(rèn)為臌脹的病機(jī)為肝脾腎受損,氣滯、血瘀、水停腹中,病變?cè)诟纹?久則及腎,正如喻嘉言所言：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”[3]。

1 氣道與臌脹

氣道者,氣行之所。而氣又有不同分屬,如：真氣、谷氣、精氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣。因其作用部位之不同而其行之所亦有不同?！秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸盃I(yíng)者絡(luò)脈之氣道也,衛(wèi)者經(jīng)脈之氣道也[4]”。而《醫(yī)宗金鑒》有載：“氣痛者,氣為邪阻,氣道不通,或在經(jīng)絡(luò),或在臟腑,攻沖走注疼痛也[5]”。故氣行于經(jīng)為經(jīng)氣,行于絡(luò)為絡(luò)氣,行于臟腑則為臟腑之氣?？道险J(rèn)為肝硬化腹水責(zé)之肝脾,久則累及腎,以肝脾二臟氣虛無(wú)力,津液失于疏布為病機(jī)[7],故該氣道為肝脾氣行之處。

《靈樞·五癃津液別》有載：“……邪氣內(nèi)逆,則氣為之閉塞而不行,不行則為水脹,余知其然也,不知其何由生?愿聞其道?！庩?yáng)氣道不通,四海閉塞,三焦不瀉,津液不化,津液不化,水谷并行于腸胃之中,別于回腸,留于下焦,不得滲膀胱,則下焦脹,水溢則為水脹,此津液五別之逆順也[2]”。 《內(nèi)經(jīng)》所論水脹與津液代謝相關(guān),而氣道之不通是津液不能正常疏布的根本原因。氣能生津亦能攝津,津液為陰,需要陽(yáng)氣推動(dòng)之力,方能布散全身,滋養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、骨髓等,否則停滯不動(dòng)則化為痰濕之邪,反而阻礙氣的運(yùn)動(dòng),徒增內(nèi)邪,正如《嚴(yán)氏濟(jì)生方》提出：“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無(wú)痰飲之患。調(diào)攝失宜,氣道閉塞,水飲停于胸膈,結(jié)而成痰[6]”。

2 疫郁理論識(shí)臌脹

“康氏肝病疫郁理論”是全國(guó)首批名老中醫(yī)康良石教授所創(chuàng),其中較詳細(xì)闡述了肝硬化腹水的論治?！耙哂衾碚摗闭J(rèn)為乙型肝炎病毒為濕熱疫毒,疫毒襲人,易伏藏與肝,而肝氣有易郁之特點(diǎn),乙型肝炎患者在疾病發(fā)展過(guò)程中都存在著郁證的病因病機(jī),由瘟疫所致肝病屬于“因疫而致郁,由郁而生病[6]”。在病機(jī)演變上可產(chǎn)生本經(jīng)自病、或上干心肺、或中傷脾胃、或下?lián)p腎及沖任的“五行相因”的疾病演變,又呈“氣郁與濕熱相因”、“氣郁、濕熱與化火相因”、“郁滯化火與痰凝血瘀相因”的“六郁相因”病機(jī)[7]。

肝硬化腹水亦遵從該病機(jī)演變,肝脾腎功能失調(diào),人體造化之道、生殺之氣及傳化功能失常,導(dǎo)致氣道壅塞或(及) 隧道不通,則內(nèi)生水濕、瘀濁或熱毒諸邪內(nèi)阻不能排泄,清濁相混裹于腹中而成臌脹之疾。其中氣道壅塞以疫郁日久,肝脾氣虛,或氣虛不行或水濕內(nèi)生,壅塞氣道,升降出入失常,致津液不能疏布,清濁相混,裹于腹中及皮膚。

3 制加減導(dǎo)水茯苓湯之方

《女科百問(wèn)》：“痰,因飲生也。氣道壅塞,津液不通,水飲氣滯,停在胸腑,結(jié)而成痰[8]”。故氣行則津液亦行,結(jié)合“疫郁理論”,氣道不通源于肝脾氣虛。脾為后天之本,氣血生化之源,而肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),故氣虛而致水濕內(nèi)蘊(yùn),多從肝脾論治?？道纤萍訙p導(dǎo)水茯苓湯辨治氣道壅塞之肝硬化腹水,使氣道通暢,津氣流轉(zhuǎn),水濕得散。

導(dǎo)水茯苓湯出自《奇效良方》,方中茯苓、澤瀉、白術(shù)、薏米、車前子健脾利水消腫,桑白皮、陳皮理氣,諸藥合用共奏理氣利水消腫之功[9]。但該方多利水之品,所對(duì)之證無(wú)虛。而《景岳全書》云：“古法治腫,大都不用補(bǔ)劑,而多用去水等藥,微則分利,甚則推逐,如五苓散、五淋散、五皮散、導(dǎo)水茯苓湯之類[10]”。又載(《良方》)導(dǎo)水茯苓湯：“赤茯苓、麥門冬、澤瀉、白術(shù)(各三兩),桑白皮、紫蘇、檳榔、木瓜(各一兩),大腹皮、陳皮、砂仁、木香(各七錢半)”。在原方的基礎(chǔ)上加紫蘇透表行氣,檳榔、木瓜、大腹皮、砂仁、木香行中焦?jié)釟?再加麥冬防利水而傷陰。

加減導(dǎo)水茯苓湯的組方為：白茯苓、 漂白術(shù)、野葡萄藤、麥門冬各18 g , 生北芪15 g, 桑白皮、宣木瓜、大腹皮、陳皮各10 g,春砂仁、廣木香各5 g,花檳榔、紫蘇葉各6 g, 燈心草3 g。該方在(《良方》)導(dǎo)水茯苓湯的基礎(chǔ)上去澤瀉而加燈心草助膀胱氣化行水,加黃芪以益氣升陽(yáng),野葡萄藤清熱利濕。

4 驗(yàn)案舉隅一

患者某,男,60歲,2002年1月14日初診。患者既往乙型肝炎肝硬化和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多年,近來(lái)腹水增加,腹脹,腳腫,疲乏無(wú)力,大便稀,舌體胖大,有齒痕,舌色暗,苔白膩,脈弦細(xì)。CT示：肝硬化、脾大、腹水。曾經(jīng)用雙克、氨苯蝶啶治療。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎肝硬化失代償期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：臌脹(氣道壅塞,水濕內(nèi)阻)。治以益氣健脾,化濕行水。方擬加減導(dǎo)水茯苓湯加減,處方：漂白術(shù)36 g ,白茯苓、黃芪各15 g, 半邊蓮30 g, 砂仁(后下)、白豆蔻、廣木香、石斛各5 g, 川厚樸、大腹皮、陳皮、靈芝各10 g,紫蘇6 g,燈心草、甘草各3 g, 三七粉(沖服)、西洋參粉(沖服)各2 g。14劑,水煎,日1劑。

二診(2002年2月7日)：服藥后仍有腹脹、腳腫,乏力明顯改善,舌胖,脈弦微細(xì),續(xù)前方服用,加炒白術(shù)10 g、茯苓20 g增強(qiáng)健脾利濕。14劑,水煎,日1劑。

三診(2002年2月24日)：藥后大便仍稀,腹水、腳腫有消,腹脹緩解。續(xù)用二診方而減少半邊蓮、加雞內(nèi)金、鳳凰蛻各10 g、玉米須30 g,固護(hù)脾胃并增強(qiáng)利水之效。14劑,水煎服,日1劑。

四診(2002年3月15日)：藥后復(fù)診,諸癥均緩解,復(fù)查B超腹水消退,續(xù)服14劑后另立他方以扶正固本調(diào)養(yǎng)。

按：本例患者因久染濕熱疫毒,邪困于肝,使肝失疏泄,脾失健運(yùn),氣道壅塞,水濕不化,日久形成臌脹。肝者,罷極之本,又主筋,肝受邪,則筋脈懈惰,而見(jiàn)疲乏無(wú)力;脾主運(yùn)化,脾胃虛弱,則精微不化,而見(jiàn)腹脹、大便稀;肝脾氣虛,氣道壅塞,升降出入失常,致津液不能疏布,清濁相混,裹于腹中或注于下肢,而見(jiàn)腹水、腳腫;舌體胖大,有齒痕,舌色暗,苔白膩均為氣道壅塞,水濕之象。故辨為氣道壅塞,水濕內(nèi)蘊(yùn)。本病為本虛標(biāo)實(shí),“間者并行”,故攻補(bǔ)兼施,扶正以補(bǔ)益肝脾為主,祛邪以行氣利水為先。氣道壅塞責(zé)之肝脾,若累及腎臟,出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛證,則要考慮陽(yáng)病及陰,或陰陽(yáng)俱虛。

5 驗(yàn)案舉隅二

胡某,男,47歲,2021年7月8日初診。以腹脹、肢腫1月為主訴。癥見(jiàn)：腹大脹滿、按之稍硬,伴肢腫、乏力、納差、尿少等不適;查體：肝病面容,皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染,腹部膨隆,腹圍94 cm,腹壁靜脈無(wú)曲張,肝脾未觸及腫大,移動(dòng)性濁音(+),雙下肢中度凹陷性水腫。舌質(zhì)淡晦,舌邊有齒痕,舌苔白膩,舌下絡(luò)脈Ⅰ度迂曲,脈弦細(xì)。B超提示：肝臟彌漫性病變,符合肝硬化聲像改變,腹腔積水。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：Alb 37 g/L,TBil 37.0 mmol/L;HBsAg、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性;HBV DNA<20 IU/ml?？诜魈婵f抗病毒治療中。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期腹腔積液,中醫(yī)診斷：臌脹-氣滯濕阻證。曾住院予利尿、補(bǔ)充白蛋白等治療,但效果欠佳,腹水未消?，F(xiàn)予以中藥治療,治則：行氣利水,運(yùn)脾化濕,方選加減導(dǎo)水茯苓湯治療,擬方如下：茯苓皮、大腹皮、黃芪各15 g,麩炒白術(shù)12 g,木香、檳榔、桂枝各6 g,砂仁5 g,陳皮、桑白皮、豬苓、鹽澤瀉各10 g,燈芯草、三七粉各3 g。

上方治療1個(gè)月后復(fù)診：肢腫消,乏力減,納食尚可,小便增,仍有少許腹脹,腹圍91cm,舌質(zhì)淡晦,苔白稍膩,脈弦細(xì),彩超提示仍有腹水。隨訪2個(gè)月余,癥平,腹圍88 cm,彩超提示未見(jiàn)腹水。

按：此患者屬脾虛氣滯濕阻,兼有血瘀。肝郁氣滯,疏泄失職,氣血不暢,脾虛失運(yùn),故水濕內(nèi)生,三焦運(yùn)化失司;氣血水失于通暢,轉(zhuǎn)樞失常,氣滯濕阻,水飲內(nèi)停,治以行氣利水為主,氣行則水行,水行則濕化,故治療有效。方中以健脾利水滲濕之茯苓為君藥,以黃芪、白術(shù)為臣藥,以增強(qiáng)行氣利水健脾之力;輔以木香、砂仁、大腹皮、檳榔、陳皮以疏肝行氣,氣行則濕除,加以宣肺利水之桑白皮,以助通調(diào)水道,化濕利水,佐淡滲利水之燈芯草、豬苓、澤瀉,以助下焦氣化而利水,佐使三七粉活血,血行則濕去。全方合用,以行氣利水,健脾化濕。

兩個(gè)病案時(shí)間跨度較大,但加減導(dǎo)水茯苓湯治療氣道壅塞之肝硬化腹水療效仍然顯著。隨著抗病毒藥物的應(yīng)用而乙型肝炎病毒被抑制,“疫毒”病因得到控制,“濕熱象”減少,而更多患者出現(xiàn)肝脾腎虛的癥狀及舌脈之象,此時(shí)加減導(dǎo)水茯苓湯更能在臨床中發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。康老認(rèn)為肝硬化腹水,病在“水”而不止于“水”,辨證有“氣道”與“隧道”之分。而從“氣道”言之,治病在于肝脾,加減導(dǎo)水茯苓湯正是此意,補(bǔ)益肝脾兼顧行氣利水,故氣通,“水”從氣道而行,腹水亦可消。