繆華章 吳云濤 朱穎賢

廣東省婦幼保健院保健部（廣州 511442）

宮頸癌和乳腺癌（簡稱兩癌）是嚴重威脅女性生命健康和生存質量的惡性腫瘤［1-4］?！?020 全球癌癥統計報告》數據顯示，乳腺癌和宮頸癌的發(fā)病率和病死率分別居全球女性癌癥的首位和第4 位［5］。劉宗超等［6］估算2020 年中國新增乳腺癌病例41.6萬例，死亡11.7萬例，居中國女性癌癥發(fā)病和死亡的第1 位和第4 位，新增宮頸癌病例11.0 萬例，死亡5.9 萬例，居中國女性癌癥發(fā)病和死亡的第6 位和第7 位。廣東省內區(qū)域經濟發(fā)展不平衡，粵東西北地區(qū)為欠發(fā)達地區(qū)，經濟發(fā)展和醫(yī)療資源都大大落后于珠三角地區(qū)，其中農村地區(qū)的大部分婦女從未篩查過兩癌，為提高廣東欠發(fā)達地區(qū)農村婦女兩癌的早診早治率，降低死亡率，提高廣大農村婦女健康水平，從2009 年開始，廣東省在少數縣試點開展國家兩癌篩查項目，并在2017 年廣東省啟動精準扶貧村婦女兩癌免費檢查項目，決定為全省2 277 個精準扶貧村35～64 歲戶籍婦女免費提供一次兩癌檢查。2018-2019 年，項目范圍進一步擴展至粵東西北地區(qū)和珠三角部分地區(qū)，共覆蓋15 個地級市90 個項目縣（市、區(qū)）。因為2017-2019 年是廣東省首次開展省級兩癌篩查項目，而且覆蓋面較廣和篩查人數較大，深入分析項目的篩查情況和成本效果有助于明確廣東省農村地區(qū)兩癌的流行病學分布和篩查成效，可為衛(wèi)生健康行政部門制定下一階段方案和向財政部門申請延續(xù)開展項目經費提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究數據來源于廣東省婦幼衛(wèi)生信息平臺宮頸癌和乳腺癌免費檢查系統。經去除個人姓名、身份證號、聯系方式等隱私信息后，采集2017-2019 年廣東省90 個項目縣約130 余萬例35～64 周歲本省戶籍農村婦女的宮頸癌和乳腺癌檢查個案資料，包括對象的年齡、一般病史、婦科臨床檢查、人乳頭瘤病毒（HPV）檢查、液基薄層細胞檢測（TCT）檢查、陰道鏡檢查、乳腺臨床檢查、乳腺彩超檢查、乳腺X 線檢查、組織病理學檢查、隨訪情況等資料。宮頸癌檢查的需方補助標準為147.5 元/人，乳腺癌檢查的需方補助為79 元/人，各市人均GDP 來源于廣東省統計年鑒［7］。本研究經廣東省婦幼保健院倫理委員會批準（編號：202001059）后實施。

1.2 兩癌項目檢查流程項目檢查流程依據《廣東省農村婦女兩癌免費檢查項目實施方案》進行，項目縣工作人員下鄉(xiāng)對符合條件的農村婦女建立健康檔案，同一名婦女可以同時或單獨接受宮頸癌或乳腺癌檢查。宮頸癌檢查采用HPV 檢測作為初篩，HPV 陽性進一步進行TCT 檢測，TCT 陽性或HPV16/18 型進行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查結果不滿意者最后進行病理活檢確診。乳腺癌檢查采用乳腺彩色超聲作為初篩，彩超BI-RADS 分級為0/3級者進一步進行X 線檢查，彩超或X 線檢查的BIRADS 分級為4/5 級者以及X 線檢查的BI-RADS 分級為0/3 級且經副高級別醫(yī)生判定認為需要活檢的最后進行病理活檢確診。

1.3 評價指標評級指標包括宮頸癌檢出率、宮頸癌和癌前病變檢出率、宮頸癌早期診斷率、宮頸癌治療率、乳腺癌檢出率、乳腺癌及癌前病變檢出率、乳腺癌早期診斷率、乳腺癌治療率、發(fā)現病例平均費用、發(fā)現早期病例平均費用、早期發(fā)現成本系數（early detection cost index，EDCI）［8］。

宮頸癌檢出率（/10 萬）=宮頸癌檢出人數/檢查總人數×10萬，宮頸癌和癌前病變檢出率（/10萬）=宮頸癌和癌前病變檢出人數/檢查總人數× 10 萬，宮頸癌早期診斷率（%）=宮頸癌早期診斷人數/宮頸癌和癌前病變檢出人數× 100，宮頸癌治療率（%）=宮頸癌和癌前病變治療人數/宮頸癌和癌前病變檢出人數× 100，乳腺癌檢出率（/10 萬）=乳腺癌檢出人數/檢查總人數× 10 萬，乳腺癌和癌前病變檢出率（/10 萬）=乳腺癌和癌前病變檢出人數/檢查總人數× 10 萬，乳腺癌早期診斷率（%）=乳腺癌早期診斷人數/乳腺癌和癌前病變檢出人數× 100，乳腺癌治療率（%）=乳腺癌和癌前病變治療人數/乳腺癌和癌前病變檢出人數× 100，發(fā)現病例平均費用（元）=檢查總費用/宮頸癌或乳腺癌和癌前病變人數，早期病例發(fā)現成本（元）=檢查總費用/宮頸癌或乳腺癌早期診斷人數，早期發(fā)現成本系數（EDCI）=發(fā)現早期病例平均費用/人均GDP。

EDCI 越小，人均GDP 投入所獲得的健康生命年越多，EDCI＜10 時可認為篩查是合算的，EDCI＜5 時，可認為癌癥早診早治極具成本效果價值［8］。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均值±標準差表示，計數資料采用例數、百分比表示。

2 結果

2.1 一般情況2017-2019年廣東省共為1 338 018名農村婦女提供了一次宮頸癌免費檢查，為1 329 770名農村婦女提供了一次乳腺癌免費檢查。既往接受過宮頸癌檢查的比例為20.35%，接受過乳腺癌檢查的比例為18.57%。全省建檔農村婦女的平均年齡為（48.04±7.94）歲，15個市農村婦女的年齡略有差異，最高為茂名市（49.64± 7.63）歲，最低為清遠市（46.16±7.71）歲。全省HPV檢測陽性的平均水平為9.13%，最高為梅州市11.36%，最低為湛江市6.62%。全省彩超陽性（BI-RADS 分級0/3/4/5 級）的平均水平是5.19%，最高為汕尾市7.05%，最低為梅州市2.73%。見表1。

2.2 兩癌篩查結果全省宮頸癌和癌前病變的檢出率為529.29/10 萬，最高為惠州市879.50/10 萬，最低為潮州市，僅為157.22/10 萬。全省宮頸癌的檢出率為56.50/10 萬，最高為茂名市88.25/10 萬，最低為潮州市15.21/10 萬。全省宮頸癌早期診斷率為94.15%，15 個地市均超過90%，最高為揭陽市97.45%，最低為陽江市90.98%。全省宮頸癌治療率為92.28%，6 個地市均超過90%，最高為梅州市100%，最低為汕尾市59.63%。乳腺癌和癌前病變的檢出率為43.17/10萬，最高為惠州市74.21/10萬，最低為汕尾市，僅為11.90/10 萬。乳腺癌的檢出率為40.91/10 萬，最高為惠州市74.21/10 萬，最低為汕尾市11.90/10 萬。全省乳腺癌早期診斷率為60.16%，最高為汕尾市和潮州市，均為100%，最低為河源市16.67%。全省乳腺癌治療率為99.65%，所有地市均超過90%。見表2。

表2 2017-2019 年廣東省農村婦女宮頸癌和乳腺癌檢出結果Tab.2 Detection results of cervical cancer and breast cancer in rural women in Guangdong Province from 2017 to 2019 例

2.3 兩癌篩查成本效果按147.5元/人的需方補助經費測算，全省宮頸癌檢查的總費用為197 357 655元，發(fā)現病例的平均費用為27 868 元，發(fā)現早期病例的平均費用為29 598 元，早期發(fā)現成本系數EDCI僅為0.71，可以認為全省的宮頸癌檢查非常具有成本效果價值，其中惠州市EDCI 最低為0.27，潮州市最高為2.62。按79 元/人的需方補助經費測算，全省乳腺癌檢查的總費用為105 051 830 元，發(fā)現病例的平均費用為183 017 元，發(fā)現早期病例的平均費用為304 200 元，早期發(fā)現成本系數EDCI僅為7.31，可以認為全省的乳腺癌檢查是合算的，僅有惠州市、江門市、陽江市、肇慶市等4 市的EDCI＜5，其中惠州市最低為1.91。見表3。

表3 2017-2019 年廣東省農村婦女宮頸癌和乳腺癌免費檢查成本效果Tab.3 Cost-effectiveness of free testing for cervical cancer and breast cancer among rural women in Guangdong Province from 2017 to 2019

3 討論

近年，宮頸癌和乳腺癌的發(fā)病率分別位居女性腫瘤的第6 和第1 位［6］，已成為嚴重威脅我國女性健康的公共衛(wèi)生問題，加大兩癌防控工作力度迫在眉睫。廣東省從2017-2019 年首次開展第一周期的省級兩癌篩查項目，項目覆蓋區(qū)域廣，人群篩查量龐大，人均需投入226.5 元/人，省市縣三級財政共計投入3.03 億元篩查經費，有必要開展篩查情況的分析和成本效果的評價工作，以為延續(xù)下一階段的篩查提供科學依據。董志偉等［8］學者提出用EDCI 作為癌癥早診早治工作初步評價的綜合指標，可以避免傳統的衛(wèi)生經濟學評價指標耗時長和不易獲得的問題，因此本研究采用了EDCI作為兩癌篩查成本效果的評價指標。

本研究主要發(fā)現，廣東省欠發(fā)達地區(qū)農村婦女宮頸癌的檢出率為56.50/10 萬，相比國內其他學者的研究，高于2014-2016 年國家監(jiān)測點梅縣和博羅縣的46.51/10 萬［9］和2009-2018 年國家項目的21.58/10 萬［10］，也高于2016-2020年四川省的15.17/10萬［11］、2016年江西省的33.83/10萬［12］、2014-2016年貴州省的10.59/10 萬［13］，以及2018 年江蘇省的27.72/10萬［14］。廣東省宮頸癌早期診斷率為94.15%，高于2009-2018年國家項目的92.80%［10］、2016-2020年四川省的92.92%［11］、2009-2013 年云南省的85.76%［15］，但略低于2018 年江蘇省的95.49%［14］。廣東省乳腺癌的檢出率為40.91/10萬，低于2015年國家項目的85.30/10 萬［16］，但高于湖南省2016-2018 年的36.78/10 萬［17］。廣東省乳腺癌的早期診斷率為60.16%，低于2015 年國家項目的85.25%［16］和2018 年湖南省的69.40%［17］。整體上看，廣東省宮頸癌的檢出率處于較高水平，但乳腺癌的檢出率仍有很大的提升空間，也可見廣東省屬于兩癌高發(fā)地區(qū)。

本研究的成本效果分析結果發(fā)現廣東省農村婦女宮頸癌檢查的早期病例發(fā)現成本為29 598元，EDCI 為0.71，與陜西省2012 年宮頸癌檢查的EDCI大致一致，但早期病例發(fā)現成本低于陜西省的58 493 元［18］。參考EDCI＜5 的水準［8］，廣東省農村婦女宮頸癌檢查項目十分具有成本效果價值。廣東省農村婦女乳腺癌檢查的EDCI 為304 200 元，高于2015 年國家項目的10.95 萬元，EDCI 為7.31，也高于2015年國家項目的2.19［16］。雖然EDCI＞5，但低于10［8］，仍然可以認為廣東省農村婦女乳腺癌檢查項目是合算的。

本研究也存在一些局限性。首先，無法獲得非醫(yī)療成本和間接成本，僅分析了篩查成本，僅能進行初步的衛(wèi)生經濟學評價；其次，90 個項目縣的篩查水平參差不齊，檢測質量無法做到同質性，會給評價的結果帶來偏倚；最后，乳腺癌初篩陽性對象的失訪率較高，本研究所算的EDCI 可能會被大大低估。

下一階段可以通過婦幼保健機構能力建設項目，加強設備配置和人員培訓，提高基層“兩癌”檢查能力。建立切合實際、可操作性強的操作指引，規(guī)范服務流程，加強技術指導，統一檢查方法和質控標準，著力提高項目質量。動員社會資金參與建立貧困婦女兩癌疾病專項救助資金，妥善解決貧困婦女檢查出兩癌疾病后的治療費用問題，不讓婦女因病致貧、因病返貧，從而提升參檢的意愿。

總而言之，開展適齡婦女兩癌篩查項目，是以較低成本取得較高健康績效的有效策略，是解決當前健康問題的現實途徑，是落實國家衛(wèi)生健康規(guī)劃的重要舉措，有助于從源頭和基礎上提高婦女健康水平［2］。2017-2019 年廣東省農村婦女兩癌篩查項目取得較好的效果，具有成本效果價值，值得衛(wèi)生健康、財政和婦聯等行政部門繼續(xù)延續(xù)開展廣東省適齡婦女兩癌篩查項目，進一步擴大篩查的覆蓋范圍和推廣到城鄉(xiāng)人群。