樊艷玲,樊 月,豐程文,劉寶蓮

(1.唐山市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心,河北 唐山 063000;2.華北理工大學,河北 唐山 063000)

自1985年第1例凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)新生兒出生后,FET技術(shù)日益成熟,被認為能夠增加取卵周期的累積成功率,減少促排卵并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)已成為人類輔助生殖技術(shù)的重要組成部分[1]。然而,近年來研究發(fā)現(xiàn)FET妊娠結(jié)局的國內(nèi)外現(xiàn)狀不一。文雯等[2]研究顯示15 848個FET周期的臨床妊娠率為59.69%,流產(chǎn)率為17.24%;Simón等[3]的一項多中心研究發(fā)現(xiàn),16個生殖中心的FET臨床妊娠率高達72.5%,活產(chǎn)率約為56.2%。上述研究數(shù)據(jù)表明,國內(nèi)FET臨床妊娠率及妊娠結(jié)局需進一步改善。在FET過程中內(nèi)膜準備是關(guān)鍵環(huán)節(jié),激素替代人工周期方案具有簡單、方便、經(jīng)濟且成功率高等優(yōu)點,是目前常用的內(nèi)膜準備方案之一[4]。相關(guān)研究指出,人工周期需持續(xù)使用激素,會對患者雌激素分泌造成一定影響[5]。雌激素是調(diào)節(jié)生殖功能、決定胚胎發(fā)育和妊娠結(jié)局的關(guān)鍵激素,對妊娠和胚胎起到了早期識別作用[6]。迄今為止,針對雌激素與FET患者臨床妊娠率之間關(guān)系的研究不斷開展,證實雌激素分泌紊亂能夠影響FET妊娠成功率[7]。然而,雌激素是否與FET妊娠結(jié)局有關(guān),國內(nèi)仍缺乏研究予以證實?；诖?本研究在前期研究基礎(chǔ)上進一步分析雌激素濃度與人工周期FET患者妊娠結(jié)局的關(guān)系,為改善人工周期FET患者妊娠結(jié)局提供參考依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本研究為前瞻性研究,納入2020年2月至2021年1月于唐山市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心接受FET助孕的800例不孕癥患者進行研究。納入標準:①年齡>18歲;②由同一臨床醫(yī)師進行FET;③胚胎冷凍方法為玻璃化冷凍,冷凍胚胎均為卵裂期胚胎;④首次接受FET,同意接受激素替代方案進行胚胎移植;⑤均使用配偶精液進行體外受精,夫妻雙方染色核型均正常;⑥卵泡刺激素(follicule-stimulating hormone,FSH)<10U/L。排除標準:①卵巢、子宮器質(zhì)性病變;②既往有卵巢、子宮手術(shù)史;③患有盆腔炎、陰道炎等婦科炎癥疾病;④卵巢、子宮形態(tài)學改變;⑤近3個月服用過抗凝藥等可能影響子宮血流的藥物;⑥近3個月服用激素類藥物者;⑦測量過程中子宮內(nèi)膜與肌層邊界不清晰,影響內(nèi)膜厚度測量結(jié)果。剔除標準:①對研究藥物過敏需終止用藥;②胚胎移植后未完成隨訪;③因其他因素導(dǎo)致妊娠失敗,如外界因素、藥物因素等。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過(2021-032-01),患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1內(nèi)膜準備

在月經(jīng)來潮或藥物撤退性出血第3天接受超聲檢查,觀察子宮和卵巢。若無明顯異常,開始服用戊酸雌二醇片(補佳樂,DELPHARM Lille S.A.S.國藥準字J20171038,規(guī)格:1mg×21片)4mg/d,服用7天后再次接受超聲檢查,測量子宮內(nèi)膜厚度。若子宮內(nèi)膜厚度≥7mm則維持上述劑量繼續(xù)服用;若子宮內(nèi)膜厚度<7mm,則增加服用補佳樂劑量至6mg/d,累計服用14天后接受超聲檢查,若子宮內(nèi)膜厚度>7mm則進行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化,若仍未達標準者則繼續(xù)增加補佳樂劑量至8mg/d,最大劑量不超過10mg/d。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化:第1天,肌肉注射黃體酮注射液(國藥準字H12020533,規(guī)格:20mg)40mg/d+口服地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.,批準文號:H20170221,規(guī)格:10mg)20mg/d;第2天,肌肉注射黃體酮注射液60mg/d+口服地屈孕酮片20mg/d;第3～4天,肌肉注射黃體酮注射液80mg/d(上午、下午各40mg)+服用地屈孕酮片20mg/d,同時維持補佳樂使用劑量;第5天進行D3卵裂期胚胎移植。移植后黃體支持方法:雌激素用法用量不變,服用地屈孕酮片20mg/d,肌肉注射黃體酮注射液,移植第1天注射40mg,第2天注射60mg,第3～4天80mg。

1.2.2血液指標檢測

內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日(移植前1天)常規(guī)抽血3mL檢測患者激素濃度,檢測項目包括血清FSH、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)、孕酮(progesterone,P)、雌二醇(estradiol,E2)濃度。離心速率為3 500r/min,離心時間為10min,檢測方法為化學發(fā)光法,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.3妊娠結(jié)局評估

①臨床妊娠:胚胎移植后第14天進行血絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)檢測,以hCG高于正常值(正常值為<10mIU/mL),且移植后第35天時超聲可見宮內(nèi)妊娠囊視為臨床妊娠,否則視為未妊娠。②妊娠結(jié)局:對臨床妊娠者展開隨訪,直至完成分娩。不良妊娠結(jié)局定義為隨訪期間發(fā)生孕婦、胎兒及新生兒不良事件,如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)、新生兒窒息等。

1.4臨床資料

分別統(tǒng)計臨床妊娠和未妊娠兩組及不同妊娠結(jié)局患者的一般臨床資料,包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、不孕年限、不孕原因、平均周期數(shù),以及內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清FSH、LH、E2、P、AMH濃度和移植日內(nèi)膜厚度。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1 FET患者的臨床妊娠率

本研究納入的800例不孕癥患者均完成人工周期FET。在接受35天觀察后,共有360例患者確認為臨床妊娠,臨床妊娠率為45.00%(360/800);未妊娠者440例,占55.00%(440/800),其中宮外孕5例,占1.14%(5/440)。

2.2臨床妊娠患者與未妊娠患者一般資料的比較

臨床妊娠組患者年齡小于未妊娠組,內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清P、E2濃度高于未妊娠組,移植日內(nèi)膜厚度大于未妊娠組,上述差異均有統(tǒng)計學意義(Z/t值分別為11.360、2.391、19.767、13.812,P<0.05),見表1。

表1 臨床妊娠患者與未妊娠患者一般資料的比較

2.3雌激素濃度與人工周期FET患者臨床妊娠的關(guān)系

以人工周期FET患者臨床妊娠情況為因變量(臨床妊娠=0,未妊娠=1),以年齡、P、E2、移植日內(nèi)膜厚度為自變量,構(gòu)建Logistic回歸模型。結(jié)果顯示,年齡(OR=1.329,95%CI:1.243～1.421)、E2濃度(OR=0.959,95%CI:0.952～0.965)、移植日子宮內(nèi)膜厚度(OR=0.309,95%CI:0.235～0.408)與人工周期FET患者臨床妊娠率有關(guān),見表2。

表2 雌激素濃度與人工周期FET患者臨床妊娠的關(guān)系

2.4臨床妊娠患者妊娠結(jié)局的隨訪結(jié)果

對360例臨床妊娠患者隨訪至分娩,共348例完成隨訪,12例失訪。隨訪期間發(fā)生流產(chǎn)84例,早產(chǎn)102例,無其他不良事件發(fā)生,共計不良妊娠結(jié)局186例,占53.45%(186/348),妊娠結(jié)局良好162例,占46.55%(162/348)。

2.5不良妊娠結(jié)局和良好妊娠結(jié)局患者一般資料的比較

不良妊娠結(jié)局患者年齡普遍大于良好妊娠結(jié)局患者,內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2濃度低于良好妊娠結(jié)局患者,移植日子宮內(nèi)膜厚度小于良好妊娠結(jié)局患者,上述差異均有統(tǒng)計學意義(Z/t值分別為5.513、9.086、7.211,P<0.05),見表3。

表3 不良妊娠結(jié)局和良好妊娠結(jié)局患者一般資料的比較

2.6雌激素濃度與人工周期FET患者妊娠結(jié)局的關(guān)系

以人工周期FET患者妊娠結(jié)局為因變量(良好妊娠結(jié)局=0,不良妊娠結(jié)局=1),以年齡、E2濃度、移植日子宮內(nèi)膜厚度為自變量,構(gòu)建Logistic回歸模型。結(jié)果顯示,年齡(OR=1.258,95%CI:1.151～1.375)、E2濃度(OR=0.969,95%CI:0.961～0.978)、移植日子宮內(nèi)膜厚度(OR=0.348,95%CI:0.242～0.500)與人工周期FET患者妊娠結(jié)局有關(guān),見表4。

表4 雌激素濃度與人工周期FET患者妊娠結(jié)局的關(guān)系

3討論

3.1 FET妊娠結(jié)局調(diào)查情況

FET是指將超低溫液氮冷凍的胚胎復(fù)蘇后進行分期、分批移植的助孕技術(shù),既能夠預(yù)防卵巢過度刺激綜合征,又可避免胚胎浪費,節(jié)約治療成本[8]。然而,FET的臨床妊娠率并不理想,還更需進一步提升。本研究中,800例接受FET的患者臨床妊娠率僅為45.00%,這一數(shù)據(jù)遠低于文雯等[2]、Simón等[3]研究結(jié)果。究其原因可能與患者年齡差異有關(guān),高齡是公認的影響妊娠成功率的危險因素;本研究中高齡孕婦偏多,可能是導(dǎo)致妊娠成功率偏低的原因之一。對于年齡因素,目前尚無更為有效的干預(yù)途徑。因此,探究其他與FET患者妊娠成功率有關(guān)的指標十分必要。

3.2 E2在臨床妊娠中的作用及意義

多數(shù)FET患者伴有不同程度內(nèi)源性甾體激素分泌不足,FET前需要進行適量的激素刺激,以改善卵巢內(nèi)分泌,提高胚胎植入成功率[9]。人工周期是目前常用的內(nèi)膜準備方案,主要通過人為補充外源性雌激素來改善移植前激素分泌,這一過程中激素分泌紊亂可極大影響胚胎植入成功率[10]。研究指出,雌激素缺乏會影響卵巢胚胎植入和胚胎發(fā)育,是FET妊娠成功的一大阻礙[11]。因此,進行FET前改善雌激素分泌對提高臨床妊娠率有重要意義。雌激素包括雌酮、E2、雌三醇,主要來源于卵巢,妊娠期仍可由胎盤分泌,極少量由腎上腺分泌。E2是雌激素中含量最多、活性最強的一種,E2能夠協(xié)同受精卵發(fā)育成活胚胎,是維持胚胎發(fā)育的必要條件和決定性因素[12]。E2是維持妊娠的關(guān)鍵因素,國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)E2與FET臨床妊娠率也有關(guān)。孫玉琴等[13]在移植前連續(xù)6天展開E2檢測,結(jié)果表明低濃度E2可降低臨床妊娠率。Ramezanali等[14]研究顯示,低濃度E2臨床妊娠率和活產(chǎn)率僅為33.6%和31.6%。本研究中,臨床妊娠組的血清E2濃度普遍較高,且血清E2濃度對FET患者臨床妊娠率起促進作用。因此,改善血清E2濃度對提高人工周期FET患者的臨床妊娠率有重要意義。

關(guān)于E2對FET臨床妊娠率的影響有以下說法:在正常生理狀況下,子宮內(nèi)膜周期性的變化受到E2、P影響,周期性E2增加能夠促進子宮內(nèi)膜增生,改善子宮內(nèi)膜容受性,有助于胚胎著床發(fā)育;排卵后的黃體形成可促進P分泌,E2能夠聯(lián)合P促進增生期子宮內(nèi)膜向分泌功能轉(zhuǎn)化,以維持胚胎正常發(fā)育[15]。本研究中,臨床妊娠組子宮內(nèi)膜厚度普遍大于未妊娠組,血清P濃度高于未妊娠組,也進一步驗證了上述E2作用機制。

3.3 E2濃度與FET妊娠結(jié)局的關(guān)系

E2濃度與FET患者臨床妊娠率的關(guān)系已形成共識,在此基礎(chǔ)上,國外研究已不斷展開探討E2濃度與FET妊娠結(jié)局的關(guān)系,而國內(nèi)仍缺乏相關(guān)研究。鑒于此,本研究針對348例完成隨訪的臨床妊娠患者展開研究,結(jié)果顯示不良妊娠結(jié)局患者血清E2濃度普遍低于良好妊娠結(jié)局患者,這與Beck-Fruchter等[16]近年來研究結(jié)果(E2<188.2pg/mL,活產(chǎn)率為8.9%;E2>263.1pg/mL,活產(chǎn)率為16%)基本一致。研究指出,在妊娠建立過程中,子宮內(nèi)膜重塑分為三個過程,即子宮自然殺傷(uterus naturally kills,UNK)細胞內(nèi)流、間質(zhì)成纖維細胞分化和子宮內(nèi)膜血管重塑,這些過程是維持妊娠的關(guān)鍵[17]。在妊娠期,E2能夠調(diào)控UNK細胞生物活性,促進UNK細胞介導(dǎo)的子宮內(nèi)膜血管生成,有助于改善子宮動脈血流,為胚胎發(fā)育提供有利條件;E2還可通過胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞誘導(dǎo)血管生長因子表達,參與維持胎盤新生血管生成,有助于卵巢內(nèi)健康卵泡發(fā)育[18]。因此,E2濃度降低將不利于維持臨床妊娠,一定程度上增加不良妊娠結(jié)局風險。本研究構(gòu)建的Logistic回歸模型得出,E2濃度與FET患者妊娠結(jié)局有關(guān),為改善國內(nèi)FET患者妊娠結(jié)局提供參考方向。

3.4本研究的局限性及展望

目前,關(guān)于高濃度E2對FET妊娠結(jié)局的影響尚未形成定論。國外相關(guān)研究指出,移植前E2濃度超過生理水平容易影響胚胎發(fā)育,不利于臨床妊娠[19];而國內(nèi)一項研究指出,移植前高濃度E2并不會影響患者妊娠結(jié)局[20]。本研究未能明確高濃度E2是否影響FET患者妊娠結(jié)局,為本研究局限之一。此外,本研究未納入分析其他可能影響FET患者妊娠率及妊娠結(jié)局的潛在因素,如非整倍體胚胎形成等。今后將針對上述局限性繼續(xù)展開研究,為進一步提高FET患者妊娠率和改善妊娠結(jié)局提供研究數(shù)據(jù)支持。

3.5總結(jié)

內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日檢測血清E2濃度有助于評估臨床妊娠率及妊娠結(jié)局,若血清E2濃度降低則提示妊娠失敗風險增加,不利于胚胎發(fā)育,甚至影響患者妊娠結(jié)局。E2應(yīng)作為FET患者的重點監(jiān)測指標,并提高監(jiān)測頻率,以實時評估FET患者的妊娠情況。