武 麗,陳國(guó)珍,馬遠(yuǎn)珠,李甜甜,夏建紅,劉國(guó)成

(1.廣東省婦幼保健院,廣東 廣州 511442;2.暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 廣州 510632)

2020年全球癌癥負(fù)擔(dān)分析報(bào)告顯示,女性乳腺癌已經(jīng)超過(guò)肺癌成為最常見(jiàn)的癌癥,其發(fā)病率和死亡率均居全球女性惡性腫瘤第一位[1],衰老、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和其他不良的健康相關(guān)行為等因素正在不斷增加乳腺癌的負(fù)擔(dān)[2]。乳腺癌已成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題,無(wú)論在高收入還是在低收入地區(qū),其發(fā)病率和死亡率均在不斷上升[3]。乳腺癌最常發(fā)生在中年時(shí)期,許多乳腺癌患者即使經(jīng)過(guò)治療后,還長(zhǎng)期忍受著身體、心理和經(jīng)濟(jì)的創(chuàng)傷[4]。為了實(shí)現(xiàn)成本有效利用的同時(shí)改善乳腺癌預(yù)后,早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌非常重要,而發(fā)現(xiàn)乳腺癌最有效的方法之一就是定期篩查。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)已經(jīng)將乳腺癌列為應(yīng)開(kāi)展人群篩查的癌種之一,通過(guò)乳腺癌篩查可以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的[5]。最近一項(xiàng)針對(duì)多個(gè)國(guó)家的研究顯示通過(guò)早期診斷和適當(dāng)治療可以預(yù)防28%～37%的乳腺癌死亡[6]。

廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展存量主要集中于珠三角區(qū)域,粵東、西、北地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后,城鄉(xiāng)差異顯著。2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,珠三角地區(qū)占地面積不足全省1/3,國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product,GDP)卻達(dá)到8.95萬(wàn)億,占全省80.83%,而粵東、西、北地區(qū)占地面積超過(guò)全省2/3,GDP僅占全省19.17%[7]。隨著2020年廣東省將篩查對(duì)象由農(nóng)村婦女?dāng)U大到城鄉(xiāng)婦女,有必要對(duì)各地區(qū)乳腺癌篩查現(xiàn)狀和檢出情況進(jìn)行評(píng)估,探究進(jìn)一步擴(kuò)大乳腺癌篩查覆蓋面的意義。本文對(duì)2021年廣東省21個(gè)地市所有提供乳腺癌篩查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的乳腺癌篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,旨在了解廣東省婦女乳腺癌篩查現(xiàn)狀及檢出情況,為制定有效的乳腺癌防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于2021年廣東省珠三角地區(qū)(包括廣州、佛山、深圳、珠海、中山、東莞、肇慶、惠州和江門(mén)共9個(gè)地市)、粵東地區(qū)(包括汕頭、揭陽(yáng)、潮州和汕尾4個(gè)地市)、粵西地區(qū)(包括湛江、茂名和陽(yáng)江3個(gè)地市)及粵北地區(qū)(包括梅州、河源、清遠(yuǎn)、云浮和韶關(guān)5個(gè)地市)[7]共21個(gè)地市的婦女乳腺癌篩查情況年報(bào)表。該報(bào)表由縣(市、區(qū))在國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)上報(bào),經(jīng)過(guò)地市、省逐級(jí)審核后上報(bào)國(guó)家。

1.2方法

1.2.1檢查內(nèi)容

乳腺體檢和乳腺超聲檢查:對(duì)接受檢查的所有婦女進(jìn)行乳腺視診、觸診和乳腺彩超檢查,乳腺彩超檢查結(jié)果采用乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)進(jìn)行評(píng)估。乳腺X線(xiàn)檢查:對(duì)乳腺彩超檢查BI-RADS分類(lèi)0類(lèi)或3類(lèi)者,進(jìn)行乳腺X線(xiàn)檢查,乳腺 X 線(xiàn)檢查結(jié)果采用 BI-RADS 分類(lèi)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)。組織病理學(xué)檢查:對(duì)乳腺彩超檢查BI-RADS分級(jí)結(jié)果為4類(lèi)和5類(lèi),以及X線(xiàn)檢查BI-RADS分類(lèi)結(jié)果4類(lèi)和5類(lèi)者,直接進(jìn)行活檢及組織病理學(xué)檢查。乳腺X線(xiàn)檢查BI-RADS分類(lèi)結(jié)果為0類(lèi)或3類(lèi)者,由副高以上專(zhuān)科醫(yī)生綜合評(píng)估后進(jìn)行短期隨訪(fǎng)、活檢及組織病理學(xué)檢查或其他檢查。詳見(jiàn)圖1。

圖1 乳腺癌篩查流程圖

1.2.2相關(guān)指標(biāo)定義

2021年婦女乳腺癌應(yīng)查人數(shù)為該地區(qū)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)按照計(jì)劃應(yīng)進(jìn)行篩查的35～64歲廣東省戶(hù)籍人數(shù)(即該地區(qū)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)35～64歲廣東省戶(hù)籍?huà)D女人數(shù)除以該地區(qū)要求的婦女乳腺癌篩查周期,廣東省35～64歲婦女每3年接受1次篩查,乳腺癌篩查周期為3)。2021年婦女乳腺癌實(shí)查人數(shù)指統(tǒng)計(jì)地區(qū)統(tǒng)計(jì)年度時(shí)間內(nèi)完成了乳腺癌篩查的35～64歲戶(hù)籍?huà)D女人數(shù),即2021年廣東省乳腺彩色超聲BI-RADS分類(lèi)檢查人數(shù)。

彩超檢查異常/可疑者包括彩超檢查BI-RADS分類(lèi)0類(lèi)、3類(lèi)及以上病例,X 線(xiàn)檢查異常/可疑者包括彩超檢查 BI-RADS 分類(lèi)0類(lèi)、3類(lèi)及以上病例。

1.3質(zhì)量控制

篩查實(shí)施機(jī)構(gòu)檢查人員均需具備執(zhí)業(yè)資格,經(jīng)過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn),培訓(xùn)考核合格。項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中采取統(tǒng)一的檢查流程、問(wèn)卷設(shè)計(jì)和上報(bào)方式,調(diào)查員需經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn),最后采取嚴(yán)格統(tǒng)一的質(zhì)量控制措施,以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)2021年廣東省乳腺癌篩查情況年報(bào)表中婦女乳腺癌篩查情況、篩查結(jié)果、乳腺癌檢出、隨訪(fǎng)及早診斷早治療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(n)和構(gòu)成比或百分率(%)進(jìn)行描述,不同組間的比較用χ2檢驗(yàn)。其中檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè)),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1婦女乳腺癌篩查率的地區(qū)分布情況

2021年廣東省參加乳腺癌篩查項(xiàng)目人數(shù)共計(jì)2 231 092例,婦女乳腺癌篩查率為37.78%,珠三角地區(qū)篩查率為43.39%,粵東地區(qū)篩查率為26.27%,粵西地區(qū)篩查率為27.81%,粵北地區(qū)篩查率為40.88%,不同地區(qū)乳腺癌篩查率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=135 773.321,P<0.05)。城市乳腺癌篩查率為39.10%,高于農(nóng)村篩查率32.03%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19 067.036,P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 廣東省2021年婦女乳腺癌篩查情況

2.2婦女乳腺癌篩查結(jié)果

乳腺癌篩查彩色超聲檢查結(jié)果顯示,BI-RADS0類(lèi)和3類(lèi)的比例為19.14%,4類(lèi)和5類(lèi)的比例為1.78%,珠三角地區(qū)0類(lèi)和3類(lèi)的檢查結(jié)果比例最高,達(dá)到26.18%(χ2=99 193.311,P<0.05)。乳腺X線(xiàn)檢查結(jié)果顯示,BI-RADS分類(lèi)0類(lèi)和3類(lèi)的比例為38.72%,4類(lèi)和5類(lèi)的比例為6.61%。組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示乳腺癌檢出比例為18.17%。城市地區(qū)超聲檢查BI-RADS 0類(lèi)和3類(lèi)、4類(lèi)和5類(lèi)、乳腺X線(xiàn)檢查BI-RADS 0類(lèi)和3類(lèi)、組織病理學(xué)確診乳腺癌的比例均高于農(nóng)村(χ2值分別為13 624.410、453.677、39.812、193.115,P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2021年乳腺彩色超聲、X線(xiàn)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果 [n(%)]

2.3乳腺癌篩查隨訪(fǎng)檢查情況

超聲檢查BI-RADS分類(lèi)結(jié)果為0類(lèi)和3類(lèi)的婦女需進(jìn)一步行乳腺X線(xiàn)檢查,隨訪(fǎng)檢查率為28.95%。超聲檢查BI-RADS分類(lèi)為4類(lèi)和5類(lèi),以及乳腺X線(xiàn)檢查BI-RADS分類(lèi)為4類(lèi)和5類(lèi)的婦女需進(jìn)一步行組織病理學(xué)檢查,隨訪(fǎng)檢查率為22.05%。城市地區(qū)乳腺X線(xiàn)和組織病理學(xué)隨訪(fǎng)檢查率均低于農(nóng)村(χ2值分別為8 776.908、530.545,P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 乳腺癌篩查隨訪(fǎng)檢查情況 (n)

2.4婦女乳腺癌檢出情況

全省乳腺癌檢出率為171.71/10萬(wàn),珠三角、粵東、粵西和粵北地區(qū)乳腺癌檢出率分別為182.71/10萬(wàn)、148.37/10萬(wàn)、232.26/10萬(wàn)和114.62/10萬(wàn),粵西地區(qū)檢出率明顯高于其他地區(qū)(χ2=156.284,P<0.05)。城市地區(qū)乳腺癌檢出率為185.02/10萬(wàn),明顯高于農(nóng)村乳腺癌檢出率100.75/10萬(wàn)(χ2=122.916,P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 乳腺癌檢出情況

2.5乳腺癌早診斷早治療情況

2021年廣東省乳腺癌早診斷率為40.41%,粵東地區(qū)早診斷率最高,達(dá)到79.04%,珠三角地區(qū)的早診斷率最低,為27.74%;不同地區(qū)乳腺癌早診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=499.994,P<0.05)。城市地區(qū)早診斷率為37.03%,低于農(nóng)村地區(qū)(χ2=178.168,P<0.05)。全省乳腺癌早治療率達(dá)到了97.81%,粵北地區(qū)的早治療率較低,為93.78%;不同地區(qū)乳腺癌早治療率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 乳腺癌早診斷早治療情況 [n(%)]

3討論

乳腺癌是目前全世界婦女最常見(jiàn)的癌癥類(lèi)型,低收入和中等收入國(guó)家的乳腺癌死亡率高于高收入國(guó)家,62%的死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家,主要原因就是經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)財(cái)政資源有限,缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和治療乳腺癌的能力[8]。廣東省不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平差異較大,城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均衡,對(duì)廣東省所有提供乳腺癌篩查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的乳腺癌篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可以了解廣東省婦女乳腺癌篩查現(xiàn)狀及檢出情況,對(duì)進(jìn)一步擴(kuò)大乳腺癌篩查覆蓋面具有重要意義。

3.1廣東省乳腺癌篩查率不高

本研究發(fā)現(xiàn)廣東省乳腺癌篩查率不高,且存在著一定的地域差異。2021年廣東省婦女乳腺癌篩查率為37.78%,低于2013—2019年河南省乳腺癌篩查的篩查率(47.27%)[9],且粵東粵西地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的篩查率更低。廣東省整體乳腺癌篩查率還有待提高,尤其是粵東粵西地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌篩查能力相對(duì)薄弱,醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素比如醫(yī)療服務(wù)和篩查項(xiàng)目的提供會(huì)影響篩查積極性[10-11],同時(shí)乳腺癌篩查宣傳工作不到位使得經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的女性缺少獲取乳腺癌防治知識(shí)的途徑,健康意識(shí)差,導(dǎo)致乳腺癌篩查率低[12]。

3.2廣東省乳腺癌篩查和隨訪(fǎng)情況

乳腺癌篩查結(jié)果中城市地區(qū)乳腺X線(xiàn)檢查BI-RADS分類(lèi)4類(lèi)和5類(lèi)結(jié)果比例略低于農(nóng)村,珠江三角地區(qū)乳腺X線(xiàn)檢查可疑/異常結(jié)果比例也低于粵東和粵北地區(qū)。以珠三角9市市區(qū)為主的核心區(qū)域逐漸成為全省人口主要遷入?yún)^(qū),粵東西北地區(qū)一直以來(lái)都是主要人口遷出區(qū)[13]。城市地區(qū)遷入的流動(dòng)人口數(shù)量極大,難以規(guī)范化管理,無(wú)法對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一的乳腺癌防治宣教,導(dǎo)致城市地區(qū)在實(shí)施乳腺癌篩查的過(guò)程中容易流失這部分人群,此外人口遷出的農(nóng)村地區(qū)留守婦女大多年齡更大[14],最終導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)陽(yáng)性率反而更高。乳腺X線(xiàn)檢查是早期乳腺癌檢測(cè)的一種強(qiáng)有力的篩查工具,但對(duì)于乳房致密的亞洲婦女敏感性較低[15]。相比之下,超聲篩查能有效地檢測(cè)乳腺密集組織中的乳腺隱匿性癌癥,所以我國(guó)乳腺癌初篩主要采用乳腺體檢和超聲檢查[16]。廣東省農(nóng)村乳腺癌篩查彩色超聲檢查結(jié)果可疑/異常的比例低于城市地區(qū),可能由于城市地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá),超聲科和影像科醫(yī)師技術(shù)水平相對(duì)較高,對(duì)乳腺輕度病變的診斷能力比農(nóng)村地區(qū)稍強(qiáng)。且2021年廣東省乳腺癌篩查彩超結(jié)果可疑/異常比例明顯高于黃千峰2021年報(bào)道的2015—2018年本省農(nóng)村篩查的結(jié)果(0類(lèi)和3類(lèi)占7.89%,4類(lèi)和5類(lèi)占0.75%),主要和基層地區(qū)乳腺癌篩查能力提高密不可分,但目前廣東省乳腺癌篩查現(xiàn)狀還存在陽(yáng)性病例流失造成較高的假陰性率及醫(yī)生專(zhuān)業(yè)能力不足等問(wèn)題,建議國(guó)家和省級(jí)指導(dǎo)單位加強(qiáng)對(duì)篩查實(shí)施機(jī)構(gòu)檢查人員開(kāi)展專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)工作,提高篩查機(jī)構(gòu)管理和實(shí)施篩查項(xiàng)目的能力。

我國(guó)乳腺癌篩查早期診斷指南指示在篩查過(guò)程中出現(xiàn)的可疑和異常結(jié)果均需要進(jìn)行進(jìn)一步的專(zhuān)科診斷或者隨訪(fǎng)檢查,從而確診或者排除乳腺癌結(jié)果[17]。廣東省總體乳腺X線(xiàn)檢查隨訪(fǎng)檢查率為28.95%,與鄂爾多斯市超聲檢查后續(xù)進(jìn)一步行X線(xiàn)檢查依從率基本一致[18]。但珠三角地區(qū)隨訪(fǎng)檢查率低,僅有18.30%進(jìn)行后續(xù)檢查。我國(guó)其他地區(qū)乳腺癌篩查也面臨著后續(xù)檢查失訪(fǎng)率高的問(wèn)題,如福建省乳腺超聲檢查進(jìn)一步行X線(xiàn)檢查比例僅有13.53%[19]。部分初篩異常的篩查對(duì)象可能會(huì)自行前往其他醫(yī)院接受進(jìn)一步的檢查或者由于缺乏健康意識(shí)未進(jìn)行后續(xù)的隨訪(fǎng)檢查,使得初篩機(jī)構(gòu)無(wú)法得到這部分檢查對(duì)象后續(xù)檢查的結(jié)果,同時(shí)部分篩查機(jī)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)格開(kāi)展隨訪(fǎng)管理工作,均會(huì)導(dǎo)致篩查各個(gè)環(huán)節(jié)異常/可疑的病例失訪(fǎng),影響后續(xù)篩查結(jié)果[18]。建議在提高篩查質(zhì)量的同時(shí),完善隨訪(fǎng)管理制度,規(guī)范對(duì)篩查陽(yáng)性病例的各環(huán)節(jié)隨訪(fǎng)和管理工作,充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳教育和追蹤隨訪(fǎng)的作用。

3.3廣東省乳腺癌檢出情況

2021年廣東省乳腺癌檢出率為171.71/10萬(wàn),其中農(nóng)村地區(qū)乳腺癌檢出率(100.75/10萬(wàn)),本研究農(nóng)村地區(qū)乳腺癌檢出率高于2015—2018年本省農(nóng)村地區(qū)乳腺癌檢出率43.48/10萬(wàn)和2018年我國(guó)農(nóng)村地區(qū)乳腺癌檢出率47.91/10萬(wàn)[20],也高于2017—2020年四川省農(nóng)村地區(qū)婦女乳腺癌檢出率(31.68/10萬(wàn))[21],粵東西北地區(qū)檢出率普遍較高,城市地區(qū)檢出率明顯高于農(nóng)村地區(qū)。廣東省近年來(lái)農(nóng)村地區(qū)乳腺癌篩查技術(shù)和篩查設(shè)備得到全面加強(qiáng),乳腺癌檢出率明顯提高。隨著廣東省乳腺癌篩查覆蓋面逐漸擴(kuò)大到城市地區(qū),乳腺癌篩查人群數(shù)量驟升,全省乳腺癌檢出率也得到明顯提高。另外乳腺癌檢出情況與篩查質(zhì)量密切相關(guān),有研究表明影像引導(dǎo)的乳腺活檢幾乎與開(kāi)放手術(shù)活檢一樣準(zhǔn)確,并發(fā)癥發(fā)生率較低[22],說(shuō)明廣東省目前采用的乳腺癌篩查方案可以保證最終乳腺癌診斷質(zhì)量。近年來(lái),在國(guó)家和政府大力支持下,在乳腺癌篩查管理和實(shí)施機(jī)構(gòu)共同努力下,廣東省篩查質(zhì)量在不斷提高。

世界衛(wèi)生組織將早期乳腺癌列為可治愈性疾病,早診早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途徑。隨著女性健康意識(shí)明顯增強(qiáng),我國(guó)乳腺癌篩查工作得到大力發(fā)展,乳腺癌早診斷率顯著提高[23]。相比2015年全國(guó)農(nóng)村婦女乳腺癌篩查早診率(85.25%)[24],廣東省農(nóng)村婦女早診斷率較低(73.52%),廣東省總體早診率(40.41%)也低,且珠三角地區(qū)早診率(27.74%)明顯偏低。遷入城市地區(qū)的大量流動(dòng)人口婦女常年流動(dòng),公共衛(wèi)生服務(wù)可及性較差[25],且這部分婦女大多不重視乳腺癌疾病,也缺乏就醫(yī)意識(shí),可能降低了早診斷率[26]。需要注意的是在乳腺癌早期診斷中,乳腺癌經(jīng)超聲診斷漏診和誤診受多種因素影響,臨床診斷時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以降低漏診和誤診率[27]。廣東省早治療情況尚可,通過(guò)及時(shí)規(guī)范治療乳腺癌,可以顯著提高乳腺癌治愈率,提高患者生存質(zhì)量。

癌癥篩查需要協(xié)調(diào)各種社會(huì)資源,需要不同醫(yī)療部門(mén)和機(jī)構(gòu)共同合作[28]。我國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家,區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,人口流動(dòng)頻繁,使得癌癥防治工作必要且具有挑戰(zhàn)性[29]。目前乳腺癌發(fā)病仍呈上升趨勢(shì),在難以降低乳腺癌發(fā)病率的情況下,只有積極開(kāi)展篩查,使更多的乳腺癌患者被早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。建議在規(guī)劃和推行癌癥篩查項(xiàng)目時(shí),進(jìn)一步擴(kuò)大乳腺癌篩查和早診早治的覆蓋面,篩查服務(wù)向經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)傾斜,加強(qiáng)婦女健康教育,提高婦女乳腺癌防治意識(shí),重視乳腺癌篩查專(zhuān)業(yè)人員的培養(yǎng),完善乳腺癌篩查異常/可疑病例隨訪(fǎng)制度和管理措施,重視流動(dòng)人口婦女衛(wèi)生服務(wù)可及性水平,保證篩查質(zhì)量和效率。