蔣萍影,唐國(guó)英,劉 青

(重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院兒科,重慶 405400)

川崎病(Kawasaki disease,KD)是一種病因不明的全身性血管炎,可涉及消化、呼吸、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、泌尿、心血管等多個(gè)器官/系統(tǒng),冠狀動(dòng)脈病變(Coronary artery lesion,CAL)是KD患兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥,即使發(fā)病早期接受靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)治療,CAL的發(fā)生率依然較高[1]。研究顯示血管炎癥導(dǎo)致進(jìn)行性內(nèi)皮功能障礙和損傷、血小板廣泛活化和血管平滑肌細(xì)胞增殖,與病理性血管重塑和CAL有關(guān)[2]。多配體蛋白聚糖-1(syndecan-1,SDC-1)是在內(nèi)皮糖萼上表達(dá)的主要核心蛋白,當(dāng)內(nèi)皮激活或損傷時(shí)SDC-1自內(nèi)皮糖萼中脫落進(jìn)入外周血循環(huán),血清SDC-1水平增高被認(rèn)為是血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志[3]。補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白1(complement C1q tumor necrosis factor-associated protein 1,CTRP1)是一種多功能的脂肪因子,具有調(diào)節(jié)能量穩(wěn)態(tài)、胰島素敏感性、促炎細(xì)胞因子表達(dá)的作用[4],在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化過程中CTRP1可調(diào)節(jié)低度慢性炎癥,與冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)展有關(guān)[5]。本研究擬檢測(cè)KD患兒血清SDC-1、CTRP1水平,分析其與KD患兒發(fā)生CAL的關(guān)系,以期為臨床治療和預(yù)防提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2019年1月至2022年5月重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院收治的92例KD患兒(KD組),納入標(biāo)準(zhǔn):①符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn);②患兒家屬均知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、血液疾病;②膿毒癥;③先天性心臟病;④麻疹、猩紅熱、腺病毒感染、藥物超敏反應(yīng)等疾病。KD患兒中男52例、女27例;年齡1～5歲,平均年齡(2.99±0.33)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第5次修訂版川崎病診斷指南[6]:①反復(fù)發(fā)熱;②手掌或足底潮紅和硬性水腫;③皮疹;④雙側(cè)球結(jié)膜充血;⑤口唇干紅、草莓舌、口腔彌漫性充血;⑥淋巴結(jié)腫大。具備①和②③④⑤⑥中的任意2～3項(xiàng)可診斷KD。CAL診斷參考日本KD心血管后遺癥診斷和管理指南標(biāo)準(zhǔn)[7]:超聲心動(dòng)圖提示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤形成,心電圖提示心肌損傷(心律失常、P-R間期延長(zhǎng)、非特異性ST-T改變、QRS低電壓等)。

根據(jù)是否合并CAL再將KD患兒分為CAL組(16例)和非CAL組(76例)。另選擇同期我院兒科保健門診接診的51例健康兒童為對(duì)照組,其中男31例、女20例;年齡1～5歲,平均年齡(2.76±0.42)歲。KD組和對(duì)照組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2血清SDC-1、CTRP1和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

KD患兒治療前(對(duì)照組體檢當(dāng)日)采集靜脈血3mL注入干燥試管待血液凝固后,取上層液離心(相對(duì)離心力3 000×g,離心10min),收集血清并于-80℃儲(chǔ)存。取血清樣本,采用Varioskan LUX酶標(biāo)儀(美國(guó)賽默飛公司)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清SDC-1、CTRP1水平,SDC-1試劑盒購(gòu)自上?？道噬锟萍脊?CTRP1試劑盒購(gòu)自上海優(yōu)科唯生物科技公司。KD患兒完善血生化和常規(guī)檢查,取血清樣本,BS-280全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞醫(yī)療)檢測(cè)血清白蛋白(albumin,ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)水平,UniCel DxI800全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)(美國(guó)貝克曼庫爾特公司)應(yīng)用免疫化學(xué)法檢測(cè)血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)水平。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6水平,C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。另采集靜脈血2mL注入抗凝試管混勻備用,全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、血小板(platelets,PLT)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平,1.8mL靜脈血注入血沉管,orON-210全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血沉儀(上海宸熙醫(yī)療器械公司)檢測(cè)血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)水平。

1.3臨床資料收集

收集患兒年齡、性別、KD分型、IVIG治療前熱程、IVIG開始時(shí)間、IVIG使用劑量、IVIG治療反應(yīng)、使用激素情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。KD分型包括完全型KD(CKD)、不完全型KD(IKD),CKD具備發(fā)熱及KD 5項(xiàng)臨床特征中至少4項(xiàng),IKD具備發(fā)熱和4項(xiàng)臨床特征。IVIG治療反應(yīng)包括無應(yīng)答(標(biāo)準(zhǔn)初始治療后36h體溫仍高于38℃或用藥2周內(nèi)再次發(fā)熱,并出現(xiàn)至少1項(xiàng)KD臨床特征),其它為應(yīng)答[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 KD組和對(duì)照組血清SDC-1、CTRP1水平比較

KD組血清SDC-1、CTRP1水平均高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 KD組和對(duì)照組血清SDC-1、CTRP1水平差異

2.2 CAL組和非CAL組血清SDC-1、CTRP1水平比較

CAL組血清SDC-1、CTRP1水平均高于非CAL組(P<0.05),見表2。

表2 CAL組和非CAL組血清SDC-1、CTRP1水平差異

2.3 SDC-1與CTRP1的相關(guān)性分析

KD患兒血清SDC-1 水平與CTRP1呈正相關(guān)(r=0.597,P<0.05),見圖1。

圖1 SDC-1與CTRP1關(guān)系的散點(diǎn)圖

2.4 KD患兒發(fā)生CAL的單因素分析

CAL組血清CRP、IL-6、ALT、AST、CK-MB水平均高于非CAL組(P<0.05),IVIG治療前熱程長(zhǎng)于非CAL組(P<0.05),IVIG無應(yīng)答、IVIG開始時(shí)間≥10d的比例高于非CAL組(P<0.05),兩組年齡、性別、KD分型、WBC、Hb等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 KD患兒發(fā)生CAL的單因素分析結(jié)果

2.5 KD患兒發(fā)生CAL的多因素Logistic回歸分析

以CRP、IL-6、ALT、AST、CK-MB、IVIG治療前熱程、IVIG治療反應(yīng)(賦值:應(yīng)答=0,無應(yīng)答=1)、IVIG開始時(shí)間(賦值:<10d=0,≥10d=1)、SDC-1、CTRP1為自變量,以KD患兒是否發(fā)生CAL為因變量(賦值:是=1,否=0),采用向后逐步法排除無關(guān)變量。結(jié)果顯示,IVIG開始時(shí)間≥10d、IVIG無應(yīng)答、高SDC-1、高CTRP1是KD患兒發(fā)生CAL的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表4。

表4 KD患兒發(fā)生CAL的多因素Logistic回歸分析

2.6 SDC-1、CTRP1診斷KD患兒發(fā)生CAL的價(jià)值

SDC-1、CTRP1診斷KD患兒發(fā)生CAL的曲線下面積為0.782、0.726,SDC-1與CTRP1聯(lián)合診斷KD患兒發(fā)生CAL的曲線下面積為0.936,高于單獨(dú)診斷(P<0.05),見表5、圖2。

圖2 SDC-1、CTRP1診斷KD患兒發(fā)生CAL的ROC圖

表5 SDC-1、CTRP1診斷KD患兒發(fā)生CAL的效能

3討論

KD是一種急性發(fā)熱性全身性血管炎,其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,目前認(rèn)為是遺傳因素、感染和免疫相互作用的結(jié)果[8],KD可導(dǎo)致CAL,引起冠狀動(dòng)脈永久性結(jié)構(gòu)性損傷,表現(xiàn)為管壁內(nèi)側(cè)損傷、增厚和動(dòng)脈瘤形成,并于成年期誘發(fā)心肌梗死和死亡,KD已成為患兒獲得性心血管疾病的最常見原因。CAL的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,已知內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)是CAL發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵因素,現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞、IL-1、IL-6 和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)信號(hào)通路的激活都參與該疾病的發(fā)病機(jī)制,在KD中小型動(dòng)脈中可觀察到大量循環(huán)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì),免疫激活和血管炎癥促使血管內(nèi)皮功能障礙和冠脈損傷[9-10]。

3.1 SDC-1與KD患兒并發(fā)CAL有關(guān)

本研究發(fā)現(xiàn)SDC-1與KD患兒CAL的發(fā)生有關(guān),CAL組血清SDC-1水平高于非CAL組,回歸分析結(jié)果顯示高SDC-1是KD患兒CAL的危險(xiǎn)因素之一。SDC-1在上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和漿細(xì)胞的糖萼上表達(dá),是一種主要的跨膜硫酸乙酰肝素蛋白聚糖,其核心蛋白主要由 3 個(gè)結(jié)構(gòu)域組成,分別是胞外結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和短胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域,SDC-1的胞外域可從細(xì)胞表面脫落并通過基質(zhì)金屬蛋白酶-7、2、9以及生長(zhǎng)因子、趨化因子和氧化應(yīng)激等釋放到血清中,因此血清中SDC-1水平被認(rèn)為是內(nèi)皮激活和創(chuàng)傷損傷的生物標(biāo)志物[11]?，F(xiàn)有報(bào)道顯示SDC-1脫落受炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié),狼瘡性腎炎[12]、炎癥性腸病[13]患者血清SDC-1 水平升高,且SDC-1與炎癥程度及疾病活動(dòng)度有關(guān)。SDC-1覆蓋健康血管內(nèi)皮的表面,通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮屏障的滲透梯度維持血管穩(wěn)態(tài),SDC-1脫落將導(dǎo)致血管通透性增加,引起液體在體內(nèi)潴留,與心力衰竭患者病情惡化和再住院有關(guān)[14]。SDC-1與CAL的發(fā)生和嚴(yán)重程度也存在密切關(guān)系,內(nèi)皮糖萼完整性受損和SDC-1脫落與冠脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性降低有關(guān)[15]。SDC-1參與KD患兒CAL的機(jī)制尚不清楚,推測(cè)為:KD急性血管炎癥釋放大量致炎細(xì)胞因子——TNF-α、IL-6 和 IL-1β,誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶-9活化,促使SDC-1從損傷內(nèi)皮細(xì)胞中脫落[16],引起血清SDC-1水平升高,SDC-1水平越高表明內(nèi)皮細(xì)胞損傷越嚴(yán)重。

3.2 CTRP1與KD合并CAL有關(guān)

本研究KD患兒血清CTRP1水平明顯增高,且在伴CAL的患兒中血清CTRP1水平更高,CTRP1是KD患兒發(fā)生CAL的危險(xiǎn)因素,表明CTRP1可能在KD及CAL病變過程中發(fā)揮促冠脈損傷的作用。CTRP1是脂聯(lián)素的旁系同源物,與脂聯(lián)素具有共同的結(jié)構(gòu)域,主要在脂肪組織中表達(dá),尤其是心臟周圍的白色脂肪組織中表達(dá)最高,CTRP1參與糖脂代謝、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖和凋亡等多種病理生理過程,具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)[17]。越來越多研究表明CTRP1在心血管疾病中發(fā)揮關(guān)鍵作用,CTRP1可激活心肌細(xì)胞中的1P/cAMP信號(hào)通路減少細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng),減輕心肌缺血性損傷,CTRP1表達(dá)增加可改善胰島素敏感性和葡萄糖耐量,增加脂肪酸氧化和能量消耗,進(jìn)而改善心臟代謝,CTRP1作為血管保護(hù)性脂肪因子,可通過 cAMP 依賴性途徑抑制血管平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng),減少受損動(dòng)脈中新內(nèi)膜增生和細(xì)胞增殖,防止病理性血管重塑[5]。推測(cè)CTRP1參與CAL的機(jī)制可能是CTRP1在促炎細(xì)胞因子刺激下分泌增加,通過激活 p38 絲裂原活化蛋白激酶/核因子-κβ增加黏附分子和趨化因子表達(dá),刺激白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附,促進(jìn)巨噬細(xì)胞衍生為泡沫細(xì)胞,發(fā)揮促炎、促動(dòng)脈粥樣硬化的作用,加速冠脈疾病的進(jìn)展[18-19]。

本研究相關(guān)性分析顯示CTRP1與SDC-1呈正相關(guān),推測(cè)CTRP1激活可能加劇炎癥反應(yīng),導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和SDC-1自內(nèi)皮糖萼中脫落,繼而參與KD患兒冠脈損傷過程,但是上述推測(cè)尚缺乏足夠的證據(jù),仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。ROC分析SDC-1、CTRP1診斷CAL的曲線下面積為0.782、0.726,表明SDC-1、CTRP1可能成為CAL的潛在標(biāo)志物。CTRP1與SDC-1聯(lián)合診斷CAL的效能明顯增加,表明聯(lián)合檢測(cè)血清CTRP1與SDC-1水平有助于提高對(duì)CAL的診斷效能,可為臨床早期診治和干預(yù)提供參考?；貧w分析顯示,IVIG開始時(shí)間≥10d、IVIG無應(yīng)答與CAL發(fā)病也有關(guān),IVIG治療對(duì)預(yù)防CAL發(fā)生有著重要作用,早期使用IVIG 治療可將CAL風(fēng)險(xiǎn)從15%～25% 降至約4%,因此IVIG開始時(shí)間過長(zhǎng),治療反應(yīng)無應(yīng)答將增加CAL的發(fā)生率。

3.3小結(jié)

綜上,KD患兒血清CTRP1、SDC-1水平均顯著增高,且在伴CAL的患者中增高更顯著,高水平CTRP1、SDC-1是KD患兒發(fā)生CAL的危險(xiǎn)因素,CTRP1與SDC-1聯(lián)合可提高對(duì)CAL的診斷效能。本研究闡述CTRP1與SDC-1與KD患兒CAL的關(guān)系,為臨床診治和治療提供了新的思路和參考,具有一定研究?jī)r(jià)值。局限性在于樣本量相對(duì)較小,其次,本研究屬于一項(xiàng)橫斷面研究,無法真正確定CTRP1、SDC-1與KD患兒CAL因果關(guān)系,尚待進(jìn)一步開展前瞻性、大樣本的縱向研究加以證實(shí)。