陳飛，梁永輝*，陳惠茹，陳沁

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108；2.安溪縣醫(yī)院，福建 安溪 362400；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)臨床技能教學(xué)中心，福建 福州 350122）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠呼吸暫停綜合征最為常見的慢性疾病，是因在夜間睡眠時反復(fù)出現(xiàn)的上呼吸道完全或不完全阻塞而導(dǎo)致反復(fù)低氧血癥的睡眠障礙性疾患。其主要癥狀表現(xiàn)為睡眠打鼾、呼吸暫停、嗜睡等癥狀［1］。研究發(fā)現(xiàn)OSAHS所誘導(dǎo)的間歇性缺氧和睡眠片段化引起的交感神經(jīng)激活、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙以及全身炎癥反應(yīng)常引發(fā)心、腦、血管等相關(guān)器官損害［2-6］。近期數(shù)據(jù)顯示中國已成為OSAHS發(fā)病率最高的國家，高達6600萬的患者其呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥15次/h［7］。目前針對OSAHS的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多運用無創(chuàng)呼吸機，通過產(chǎn)生額外壓力使氣道通暢，并增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，糾正缺氧情況。但只有患者堅持使用才產(chǎn)生有益的影響［8］。然而受到人口腔解剖結(jié)構(gòu)特征、社會心理學(xué)因素、佩戴口罩種類以及病患依從性等多因素影響，在治療過程中會出現(xiàn)口鼻干燥、鼻塞等不良反應(yīng)，最終導(dǎo)致患者無法耐受，未能從治療中獲得最大收益。中醫(yī)藥在治療OSAHS方面有著豐富的經(jīng)驗與手段，同時在患者依從性、緩解癥狀、臨床療效等方面有著較大的優(yōu)勢。目前尚未有相應(yīng)病名及統(tǒng)一分型。故本研究通過收集167例OSAHS患者中醫(yī)四診資料，分析中醫(yī)證型分布規(guī)律，為OSAHS患者的中醫(yī)臨床診療提供依據(jù)。研究報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) OSAHS參照《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南（2018年）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。① 臨床出現(xiàn)以下癥狀任何1項或以上：a. 白天嗜睡、醒后精力未恢復(fù)、疲勞或失眠；b. 因夜間憋氣、喘息或窒息而醒；c. 習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷；d. 高血壓、冠心病、腦卒中、心力衰竭、心房顫動、2型糖尿病、情緒障礙、認(rèn)知障礙。② PSG或PM監(jiān)測：AHI≥5次/h阻塞型事件為主。③ 無上述癥狀，PSG或PM監(jiān)測：AHI≥15次/h阻塞型事件為主。符合條件①和②或者只符合條件③者可以診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～80歲；② 既往3年內(nèi)未進行持續(xù)氣道正壓通氣治療；③ 同意并能配合完成相關(guān)檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有心、腦、肺等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病、急性耳鼻咽喉部炎癥及精神痰病患者；② 近2周內(nèi)服用影響睡眠的藥物。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 因個人原因不能配合完成相關(guān)檢查和信息采集者。② 中途不愿意參加本課題研究者。

1.5 一般資料 選取自2021年1月—2022年12月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診及住院OSAHS患者167例，收集OSAHS患者的一般情況，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＝體質(zhì)量（kg）/身高（m）2，參照中華人民共和國國家衛(wèi)生與計劃生育委員會2013年規(guī)定的成人體質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)［10］，BMI＜18.5 kg/m2為偏瘦；18.5≤BMI≤23.9 kg/m2為正常；BMI≥24 kg/m2為超重；BMI≥28.0 kg/m2為肥胖?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 167例OSAHS患者一般資料比較（）

表1 167例OSAHS患者一般資料比較（）

性別男女例數(shù)125 42占比/%74.85 25.15年齡/歲39.28±14.65 43.86±15.45

2 方 法

2.1 呼吸暫停低通氣指數(shù)、夜間最低血氧飽和度OSAHS的嚴(yán)重程度以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低血氧飽和度（lowest arterial oxygen saturation，LSaO2）作為參考標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)AHI，將OSAHS患者病情程度分為輕、中、重度，輕度：5～15次/h；中度：16～30次/h；重度：＞30次/h。根據(jù)LSaO2，將OSAHS患者病情程度分為輕、中、重度，輕度：85%～90%；中度80%～84%；重度＜80%。通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（澳大利亞Compumedics公司，規(guī)格型號：Somte）進行監(jiān)測。為了避免環(huán)境改變及精神因素對檢測的影響，同時禁止患者服用影響睡眠的藥物，囑患者監(jiān)測當(dāng)天不進行午休，安排患者住院2 d后于夜間22：00至次日07：00進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。監(jiān)測時間≥7 h，入睡時間需超過5 h，不達標(biāo)擇日重測。最后由專業(yè)人員使用睡眠分析軟件分析原始數(shù)據(jù)。

2.2 中醫(yī)四診資料 根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分（GB/T16751.2—1997）》［11］及《中醫(yī)診斷學(xué)》［12］制定問卷表，應(yīng)用WPS建立OSAHS四診資料數(shù)據(jù)庫。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將167例患者的四診資料均轉(zhuǎn)化為計數(shù)資料，用系統(tǒng)聚類分析對證候條目進行樣本聚類分析。依據(jù)聚類結(jié)果，至少2位高級職稱的中醫(yī)醫(yī)師對聚類分析的結(jié)果進行分析修正，最后確定中醫(yī)證型。采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料服從正態(tài)分布以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 聚類分析

3.1.1 聚類結(jié)果 共歸納出74個癥狀及舌脈象，其中打鼾為絕多大部分患者的癥狀，不納入聚類分析，故有73個變量進行聚類分析。見圖1。由2位具有高級職稱的中醫(yī)師帶領(lǐng)研究者對聚類結(jié)果分析后，最終確認(rèn)當(dāng)聚類標(biāo)尺為11.5，聚類成4類時，中醫(yī)癥候群分類比較清晰。分別為① 聚類一：脈結(jié)、脈代、肢體麻木、舌底脈絡(luò)迂曲、血色紫暗、血塊、舌暗、脈澀、胸痛、舌紫暗、口唇紫黯、瘀斑、喜嘆氣、胸悶；② 聚類二：多眠、自汗、少氣懶言、脈沉、氣短、神疲乏力、脈細、舌淡、痰多、憋氣、舌淡白、流涕、心慌、鼻塞、咳嗽、口淡不渴、惡心、耳鳴、口渴不欲飲、氣促、脈弦、便溏、脘腹?jié)M悶、易感、面浮腫、食少、納呆、舌淡紅；③ 聚類三：失眠、心煩、痰黃、大便干、小便黃、頭痛、苔黃、脈數(shù)、舌紅、口苦、急躁、口干；④ 聚類四：頭重、大便黏膩、頭暈、肢體沉重、舌胖大、邊有齒痕、嘔吐痰涎、苔厚、咽部堵塞感、嗜睡、脈濡、張口呼吸、苔薄、苔白、咳痰、痰白、苔膩、脈滑。

圖1 167例OSAHS患者四診資料聚類分析樹狀圖

3.1.2 聚類結(jié)果分析 由專家組討論、分析后，參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分（GB/T16751.2—1997）》［11］及《中醫(yī)診斷學(xué)》［12］，根據(jù)其證候注釋以及經(jīng)由2位高級職稱的中醫(yī)醫(yī)師討論分析后，確定中醫(yī)證型名稱，聚類一為氣滯血瘀證，聚類二為肺脾氣虛證，聚類三為痰熱內(nèi)蘊證，聚類四為痰濕內(nèi)阻證。見表2。

表2 OSAHS患者中醫(yī)證型分類

3.1.3 中醫(yī)證型分布 167例患者依照聚類分析結(jié)果對應(yīng)的中醫(yī)證型進行辨證，其中有5例患者無法歸入到此4類證型中，因臨床存在個體差異，故不計入。結(jié)果顯示OSAHS患者以痰濕內(nèi)阻證為主，具體分布情況為痰濕內(nèi)阻（47.53%）＞痰熱內(nèi)蘊（19.14%）＞氣滯血瘀（18.52%）＞肺脾氣虛（14.81%）。

3.2 OSAHS不同中醫(yī)證型BMI的比較 見表3。

表3 OSAHS不同中醫(yī)證型BMI比較（）

表3 OSAHS不同中醫(yī)證型BMI比較（）

注：與氣滯血瘀證比較，1） P＜0.05；與肺脾氣虛證比較，2） P＜0.05；與痰熱內(nèi)蘊證比較，3） P＜0.05。

BMI/（kg/m2）28.54±8.89 24.14±4.631）23.70±2.681）2）27.57±3.981）2）3）組別氣滯血瘀證肺脾氣虛證痰熱內(nèi)蘊證痰濕內(nèi)阻證例數(shù)30 24 31 77

3.3 OSAHS不同中醫(yī)證型AHI、LSaO2比較 見表4。

表4 OSAHS不同中醫(yī)證型AHI、LSaO2比較［M（P25，P75）］

4 討 論

OSAHS屬中醫(yī)學(xué)“鼾證”“鼾眠”“鼻鼾”等范疇。關(guān)于鼾證最早的癥狀記載于《素問·逆調(diào)論篇》［13］：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也”。鼾證病名明確提出是在隋朝巢元方《諸病源候論》［14］：“鼾眠者……氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也……但肥人氣血沉濃，迫隘喉咽，澀而不利亦作聲?！闭J(rèn)為肥胖是重要致病因素。本次研究顯示OSAHS患者大多為肥胖人群。

本次納入研究的患者中痰濕內(nèi)阻證77例，占總病例的47.53%，患者見體型肥胖，平素長期飲食不節(jié)、過食肥甘厚膩、起居無常，進而導(dǎo)致肺脾受損，運化失司，津液輸布失常，津液久積而成痰濕，故癥見咳嗽、咳痰、痰白、便黏、舌體胖大、苔白膩、脈滑或濡。此外，氣滯血瘀證患者BMI值提示患者多為肥胖患者，其次該證型患者以氣滯血瘀為主證，兼有痰濕之證，本研究只對主證進行歸納分析。許多研究也已證實痰濕與OSAHS得發(fā)生具有密切關(guān)系［15-17］。痰濕久停，郁而化熱，痰熱互結(jié)、肺氣不利而發(fā)病。此外，雖然OSAHS患者以痰濕為主要病理因素，但痰濕其質(zhì)稠厚并融于血脂之中，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“血濁”“濁脂”，脈道受阻于濁脂而久病成瘀。肺主一身之氣，久病氣虛，升降失司，則見氣滯之證。故本研究表明氣滯血瘀與OSAHS的病機密切相關(guān)，且痰濕內(nèi)阻證、氣滯血瘀證的AHI指數(shù)更高，以重度患者表現(xiàn)為主。久病必虛，加上痰、濕、瘀等邪進一步阻滯氣機，進而形成肺脾氣虛證。

“鼾證”中醫(yī)辨證分型目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。明·張景岳在《景岳全書》［18］中指出：“聲如鼾睡，痰如拽鋸”是因為“中氣內(nèi)虛，胃氣傷者”，提出脾胃氣傷是其病因。白志冬等［19］研究OSAHS的中醫(yī)證型主要以痰濕阻滯型、痰熱內(nèi)蘊型、氣滯血瘀型為主。張予等［20］分析180例OSAHS患者的臨床資料，其證型分布依次為痰熱內(nèi)擾證、痰濕內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證?；谏鲜霾⒔Y(jié)合本研究通過對167例患者OSAHS患者的四診資料進行聚類分析歸納的中醫(yī)主要證型為痰濕內(nèi)阻證、痰熱內(nèi)蘊證、氣滯血瘀證、肺脾氣虛證4個證型，可為OSAHS的臨床中醫(yī)診治提供參考。依據(jù)本研究結(jié)果，4個證型患者的AHI與LSaO2數(shù)值比較，氣滯血瘀證與痰濕內(nèi)阻證＞肺脾氣虛證與痰熱內(nèi)蘊證，提示輕度以痰熱內(nèi)蘊證與肺脾氣虛證為主，重度患以氣滯血瘀證、痰濕內(nèi)阻證表現(xiàn)為主。故治療上輕度以健脾益氣、清熱化痰為主，重度以祛痰、化濕、通瘀為主。由于本研究為單中心、小樣本研究，研究結(jié)果可能缺乏普遍代表性，待今后開展多中心、大樣本的臨床研究，以進一步論證本研究結(jié)果。