王施瑋，王薇，黃梅英，陳波，陳騰飛，鄭文賀*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建醫(yī)科大學(xué)研究生院，福建 福州 350122）

重癥肺炎是由肺組織（細支氣管、肺泡、間質(zhì)）炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成，引起器官功能障礙甚至危及生命［1］。中醫(yī)學(xué)多將其歸屬“風(fēng)溫肺熱病”“肺炎喘嗽”范疇。

重癥肺炎作為普通肺炎控制不良或者病情進展后的嚴(yán)重階段，有病變范圍廣、并發(fā)癥嚴(yán)重等特點，臨床常伴發(fā)低氧血癥、心肌炎、肝腎功能損害等問題［2］。無論是長期臥床、基礎(chǔ)病消耗、免疫降低等因素導(dǎo)致社區(qū)或醫(yī)院獲得性感染，致使肺炎后加重成為重癥肺炎患者；還是長期被支氣管哮喘、慢性阻塞性肺炎等疾病所受累患者，其呼吸功能都會受到不同程度感染反應(yīng)的影響，嚴(yán)重者會出現(xiàn)窒息、呼吸衰竭、休克等現(xiàn)象［3-4］。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療是開展重癥肺炎的治療工作的重要組成部分，即在診斷重癥肺炎初期即應(yīng)采取有效吸痰、排痰等措施，以改善患者臨床癥狀，促進患者較快康復(fù)［5］。為達到有效的輔助治療目的，本研究選用清金化痰湯結(jié)合現(xiàn)代離子導(dǎo)入技術(shù)，觀察重癥肺炎患者的臨床癥狀及炎癥指標(biāo)改善情況。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（實踐版·2018）》［6］中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定符合痰熱蘊肺型肺炎的中醫(yī)診斷及證候量化評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 經(jīng)病史、臨床、輔助檢查判斷為病原體感染為影響預(yù)后的主要決定因素；② 年齡18～90歲，性別不限；③ 自愿參加，患者或家屬（法定監(jiān)護人）同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 特殊感染者，如非典型性肺炎、甲型H1N1流感、禽流感、肺結(jié)核（陳舊性結(jié)核灶除外）；② 原發(fā)性免疫缺陷疾病，存在免疫抑制的患者，如白血病、淋巴瘤、HIV感染、脾切除、移植術(shù)后以及應(yīng)用細胞毒性藥物、大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等；③ 合并精神疾病者、酗酒或吸毒者；④ 對本研究用藥過敏或過敏體質(zhì)者。

1.5 一般資料 選取自2020年12月—2023年3月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室就診為重癥肺炎患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各40例。入組時2組性別、年齡、體溫、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、氧分壓、中醫(yī)證候評分、急性生理與慢性健康（APACHE-Ⅱ）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究已經(jīng)通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審批號：SPHFJP-K2021003-02）。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別對照組治療組例數(shù)40 40性別男29 32女11 8年齡/歲81.33±13.38 76.53±13.05體溫/℃37.96±0.67 38.21±0.94呼吸頻率/（次/min）21.20±4.91 22.75±6.89心率/（次/min）94.33±17.40 93.80±19.05平均動脈壓/mm Hg 89.92±15.97 100.63±21.82氧分壓/mm Hg 95.81±22.93 98.78±17.36中醫(yī)證候積分/分28.83±7.06 27.75±5.50 APACHE-Ⅱ評分/分24.78±2.93 25.40±5.11

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予西醫(yī)內(nèi)科規(guī)范治療［6］，① 氧療與呼吸支持：對于存在低氧血癥的患者需維持血氧飽和度在90%以上，推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，必要時可予呼吸機輔助通氣。② 抗感染治療：推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類，需根據(jù)患者病情嚴(yán)重度及痰基因檢測報告、纖維支氣管鏡肺泡灌洗液細菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗合理制定后續(xù)抗生素用藥方案。③ 咳嗽、咳痰處理：痰量過多或有膿痰時，患者可能會發(fā)生咳痰不暢，可予祛痰藥物、霧化、體位引流、翻身拍背等物理療法促進痰液排出，必要時輔以振動排痰機、纖維支氣管鏡吸痰促進痰液排出。④ 發(fā)熱處理：體溫過高時可采用物理降溫或使用解熱退熱藥物。

2.1.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，同時予清金化痰湯穴位離子導(dǎo)入。取穴：雙側(cè)肺俞、定喘、脾俞。清金化痰湯組成：黃芩12 g，梔子12 g，桔梗9 g，麥冬9 g，浙貝母9 g，陳皮12 g，茯苓9 g，桑白皮9 g，知母9 g，瓜蔞子6 g和甘草3 g，由我院中藥房提供飲片制劑并使用中藥代煎儀器濃煎藥液為50 mL，浸泡無菌紗布后覆于以上穴位處，予電腦中頻透熱治療儀（北京金豪商貿(mào)有限公司，型號：J18BX）行離子導(dǎo)入，時長20 min后揭下紗布，每日1次，共治療7 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 血清學(xué)炎癥指標(biāo) 檢測2組治療前后血清白細胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）含量。

2.2.2 中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中風(fēng)溫肺熱?。ㄌ禑崽N肺證）的量化積分標(biāo)準(zhǔn)評定。

2.2.3 APACHE-Ⅱ評分 收集2組治療前后APACHE-Ⅱ評分信息，該項評分由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況和年齡3個部分組成。分值越高，病情越重。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ① 通過計算2組治療前后的中醫(yī)證候積分改善率與總有效率判定療效。② 通過計算2組治療前后的APACHE-Ⅱ評分改善率與總有效率判定療效。評分改善率、總有效率的計算公式分別如下：

評分改善率＝（治療前評分－治療后評分）/治療前評分×100%

具體標(biāo)準(zhǔn)如下：① 臨床控制：評分改善率≥80%；② 顯效：評分改善率50%～79%；③ 有效：評分改善率30%～49%；④ 無效：評分改善率＜30%。

總有效率＝（臨床控制＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

2.2.5 安全性指標(biāo) 分別檢測2組患者治療前后早晨空腹外周靜脈血清學(xué)紅細胞（RBC）、血小板（PLT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌酐（CREA）含量。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料如符合正態(tài)分布，結(jié)果以（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；如計量資料不符合正態(tài)分布，以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后血清學(xué)炎癥指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組治療前后血清學(xué)炎癥指標(biāo)比較（）

表2 2組治療前后血清學(xué)炎癥指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

PCT/（μg/L）8.57±2.35 1.45±0.331）8.68±1.69 0.26±0.051）2）組別對照組例數(shù)40治療組40時間治療前治療后治療前治療后WBC/（×109/L）17.12±9.08 3.38±0.881）10.87±6.05 3.41±0.861）2）CRP/（mg/L）117.23±10.36 69.59±8.731）125.03±9.97 46.07±8.551）2）

3.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分、APACHE-Ⅱ評分及療效比較 見表3-表5。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分、APACHE-Ⅱ評分比較（） 分

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分、APACHE-Ⅱ評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

APACHE-Ⅱ評分24.78±2.93 16.58±4.881）25.40±5.11 13.98±5.581）2）組別對照組例數(shù)40治療組40時間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候評分28.83±7.06 23.95±5.361）27.75±5.50 20.85±4.231）2）

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分療效比較

表5 2組治療前后APACHE-Ⅱ評分療效比較

3.3 安全性比較 2組治療前后安全性指標(biāo)比較 見表6。

表6 2組治療前后安全性指標(biāo)比較［，M（P25，P75）］

表6 2組治療前后安全性指標(biāo)比較［，M（P25，P75）］

組別對照組治療組時間治療前治療后治療前治療后RBC/（×109/L）3.38±0.38 3.11±0.36 3.13±0.29 2.89（2.16，3.29）PLT/（×109/L）234.78±20.92 195.50（117.50，313.75）177.00（112.75，224.00）180.55±17.81 AST/（U/L）59.50（47.00，76.00）43.50（27.50，64.75）74.00（65.00，94.00）35.50（20.75，50.00）ALT/（U/L）68.15±11.08 40.50（20.00，56.00）37.50（29.00，60.50）36.70±6.83 CREA/（μmol/L）108.00（72.00，164.00）42.00（53.00，77.00）80.50（112.00，208.00）48.68±5.48

4 討 論

西醫(yī)對重癥肺炎的一般治法是對癥治療，以抗生素抗感染為主，但循環(huán)血中的藥物濃度進入肺內(nèi)病灶時，其血藥濃度就大大降低，因此殺滅病原菌的作用減弱，并且大量應(yīng)用廣譜抗生素可導(dǎo)致機體菌群紊亂［2］。因此，更多人開始關(guān)注基于肺炎肺損傷的病理、生理機制，并尋求抗感染治療以外的輔助治療［8］。

中醫(yī)常規(guī)治療包括內(nèi)服中藥湯劑，或者外治的方法，如針灸、推拿、貼敷等，但重癥肺炎患者多伴有胃腸功能輕癱，中藥湯劑常潴留無法吸收，影響重癥患者攝水量控制，易因正平衡過度引發(fā)肺水腫。且臥床狀態(tài)患者無法配合，使得實施中醫(yī)外治療較為困難。早在《內(nèi)經(jīng)·素問》中就已提到“經(jīng)皮給藥”這種簡單有效的治療方式，宋代《太平惠民和劑局方》亦有可用于局部治療或透皮吸收的膏藥。清代名醫(yī)徐靈胎曾謂“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也”［9］。隨著經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的出現(xiàn)，藥物可經(jīng)特殊設(shè)計的制劑裝置，在無損皮膚下將藥物導(dǎo)入至皮膚內(nèi)側(cè)，并進入人體循環(huán)系統(tǒng)，達到全身用藥的目的［10］。離子導(dǎo)入作為經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的重要方法之一，與內(nèi)服中藥湯劑給藥相比，經(jīng)皮系統(tǒng)給藥具有提高患者的順應(yīng)性、維持穩(wěn)定的血藥濃度、避免肝腸首過效應(yīng)及提高用藥安全的特點。

中醫(yī)學(xué)認為重癥肺炎病機乃因素體受惡病久耗、糾纏漸衰，以致正虛氣損不固，衛(wèi)氣無力御守肌腠，則易于染瘟感疫，恰逢四時非邪之氣隨風(fēng)邪而入，進犯侵害，且其邪愈盛、其氣愈虛，循經(jīng)至里，客于華蓋，正如葉天士所言“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫……肺位最高，邪必先傷”，待其病進急動臟腑之熱，致熱極伏肺而清肅有失，氣道被遏，逆氣郁閉不宣，久則化火，火熱并行，其毒煉液為痰，沉積膠著，蘊而發(fā)病，以生“肺熱、肺炎”之“身熱、喘嗽”諸癥。《素問·刺熱篇》歸納其典型癥狀“肺熱病者，先漸然厥，起毫毛惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”。實邪傳播迅疾，“熱、毒、痰、火”伴生，迫使氣血陰陽速傷而紊亂，“瘀”閉肺絡(luò)，大害臟腑，病勢迅猛，素有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌敝撌?，故可謂之“重癥”。

清金化痰湯出自明代葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，方選黃芩、梔子、桑白皮大清肺熱、瀉肺中火毒以降氣止嗽，乃清解痰火之君，瓜蔞仁、浙貝母、桔梗寬胸開結(jié)、宣通郁閉、亦以苦寒之性助三藥泄熱排癰，加之陳皮、茯苓、甘草以行氣化濕和胃、滌蕩痰涎瘀濁，麥冬、知母養(yǎng)陰清熱又潤燥滋肺，全方有化痰止咳、清肺潤燥之效，是痰熱蘊肺的首選方劑。

在穴位的選擇上，肺俞可協(xié)調(diào)內(nèi)外氣機、舒展清陽，起解表通里、止咳寧喘之功［11］；脾俞健脾和胃、益氣和中，以補虛升清、強扶正氣［12］；定喘以平定喘咳命名，乃之經(jīng)外降逆治喘之奇穴［13］。三穴合用，以離子導(dǎo)入為引，使得細胞膜及毛細血管通透性加強，使?jié)饪s中藥方劑成分經(jīng)穴位直達經(jīng)絡(luò)，循經(jīng)迅速吸收而直達病灶［14］，又能帶動肺臟行使司呼吸、調(diào)水道、治節(jié)百脈之功能，促進肺氣宣降從而調(diào)整全身氣血［15］，斡旋胸中氣機以調(diào)動、整治肺內(nèi)水液輸布情況，以排肺腔內(nèi)痰涎瘀濁從而引邪外出。

經(jīng)過7 d的干預(yù)治療，2組主要癥狀、各項生命體征的臨床恢復(fù)、平穩(wěn)及中醫(yī)證候表現(xiàn)均好轉(zhuǎn)，治療組的血清學(xué)WBC、CRP、PCT等血清學(xué)炎癥指標(biāo)、中醫(yī)證候積分、APACHE-Ⅱ評分、中醫(yī)證候積分及APACHE-Ⅱ評分改善率較對照組更優(yōu)。2組患者治療后的安全性指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義，提示清金化痰湯穴位離子導(dǎo)入技術(shù)能緩解痰熱蘊肺型的重癥肺炎臨床癥狀，在更短時間內(nèi)抑制并降低炎性因子和炎性反應(yīng)，能夠進一步控制病情，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。