莫?？＃侞惸?，阮菁芝

1. 溫嶺市第一人民醫(yī)院PICC維護(hù)門(mén)診，浙江 溫嶺 317500

2. 溫嶺市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江 溫嶺 317500

3. 溫嶺市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科、老年病科，浙江 溫嶺 317500

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種具有操作簡(jiǎn)便、維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)的中心靜脈導(dǎo)管置管，是目前腫瘤化療、長(zhǎng)期大量輸液患者首選建立靜脈通道的重要方法[1-2]。PICC 置管期間容易出現(xiàn)靜脈血栓形成、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命安全[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可有效改善PICC 患者的握力，促進(jìn)其置管側(cè)靜脈血流循環(huán)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。中藥熱奄包是中醫(yī)特色外治法之一，四子散具有通絡(luò)止痛、行氣活血之功效[5]。目前，四子散熱奄包聯(lián)合關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練在PICC 患者中的應(yīng)用研究鮮有報(bào)道。本研究主要觀察四子散熱奄包聯(lián)合關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練對(duì)PICC 患者肢體功能的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)首次進(jìn)行PICC，并一次送管成功者；預(yù)定插管部位皮膚完整者；置管側(cè)肢體無(wú)活動(dòng)障礙或外傷者；凝血功能正常者；年齡18～75 歲者；意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知、溝通障礙者；雙上肢活動(dòng)、肌力正常者；自愿參與本次研究且簽署知情同意書(shū)者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)院外置管者；出現(xiàn)靜脈炎者；有靜脈血栓形成史者；存在嚴(yán)重出血性疾病、上腔靜脈綜合征等PICC 禁忌證者；病情危重不能配合研究者；合并凝血功能障礙或近期使用抗凝藥物者。

1.3 一般資料選取2021 年1 月—2021 年12 月于溫嶺市第一人民醫(yī)院就診的98 例PICC 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各49 例。觀察組男21 例，女28 例；年齡41～74 歲，平均（62.39±4.25）歲；置管肢體：左側(cè)17 例，右側(cè)32 例；原發(fā)?。喝橄侔?5 例，腸癌17 例，肺癌3 例，胃癌4 例；受教育程度：小學(xué)及以下16 例，初中或中專(zhuān)21 例，高中及以上12 例。對(duì)照組男23 例，女26 例；年齡48～75 歲，平均（62.04±4.38）歲；置管肢體：左側(cè)15 例，右側(cè)34 例；原發(fā)?。喝橄侔?3 例，腸癌19 例，肺癌4 例，胃癌3 例；受教育程度：小學(xué)及以下15 例，初中或中專(zhuān)24 例，高中及以上10 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均行PICC 治療。患者簽署置管知情同意書(shū)后，由護(hù)士采用美國(guó)巴德公司4Fr 三向瓣膜式PICC導(dǎo)管、施樂(lè)輝Ⅳ3000 透明敷料、Site Rite 5TM超聲導(dǎo)引系統(tǒng)，并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC，且一次置管成功。

2.1 對(duì)照組予以PICC 常規(guī)維護(hù)管理措施，包括常規(guī)肢體功能鍛煉、置管側(cè)肢體禁提超過(guò)3 kg 的重物、握力球訓(xùn)練、置管側(cè)避免測(cè)量血壓、預(yù)防并發(fā)癥等措施。

2.2 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以四子散熱奄包聯(lián)合關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。①四子散熱奄包外敷：將四子散（萊菔子、吳茱萸、白芥子、紫蘇子各30 g 研磨成粉狀，與250 g 粗鹽混勻）裝入無(wú)紡布袋內(nèi)，并使用微波爐中火加熱2 min，溫度至40 ℃～50 ℃，將純棉保護(hù)袋包裹該熱奄包，并于患者置管后6 h，在置管側(cè)手臂穿刺處上方5 cm，沿其血管走向進(jìn)行熱敷，每次熱敷時(shí)間為20 min，每天2 次，2 次時(shí)間間隔應(yīng)大于6 h，連續(xù)治療3 d 后休息2 d。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取半坐臥位或站立位，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)（最大張力屈曲和伸展腕關(guān)節(jié)各1 次，旋腕1 圈）、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)（屈曲90°、內(nèi)旋、外旋、伸展各1 次）和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（外展90°、后伸45°、旋肩1 周、向前平舉90°各1 次），各個(gè)動(dòng)作均做15 次，4 個(gè)動(dòng)作為1 組，每天2 次，2 次時(shí)間間隔應(yīng)大于6 h，連續(xù)治療3 d 后休息2 d?；颊呔蛹移陂g可通過(guò)電話或微信等隨訪方式，督促其進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。

2 組均治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①握力。采用上海萬(wàn)慶電子有限公司生產(chǎn)的電子握力計(jì)進(jìn)行評(píng)估。②腋靜脈血液流速。使用便攜式全數(shù)字彩色超聲診斷儀評(píng)估患者休息狀態(tài)下的腋靜脈血液流速。③肢體功能。分別采用Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分法[6]、Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分法[7]、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分法[8]對(duì)患者的腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，各量表總分值為0～100 分，得分越高提示該關(guān)節(jié)功能越好。④PICC 不良事件發(fā)生率。包括導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎等不良事件發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后握力、腋靜脈血液流速比較見(jiàn)表1。治療前，2 組握力、腋靜脈血液流速比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組握力、腋靜脈血液流速均較治療前增加（P＜0.05），且觀察組握力、腋靜脈血液流速均大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后握力、腋靜脈血液流速比較（±s）

表1 2 組治療前后握力、腋靜脈血液流速比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.2 2 組治療前后肢體功能比較見(jiàn)表2。治療前，2 組Cooney 腕關(guān)節(jié)、Mayo 肘關(guān)節(jié)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組改善程度較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）；但2 組Cooney 腕關(guān)節(jié)、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后肢體功能比較（±s）分

表2 2 組治療前后肢體功能比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.3 2 組不良事件發(fā)生率比較見(jiàn)表3。觀察組不良事件發(fā)生率為6.12%，對(duì)照組為20.41%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組不良事件發(fā)生率比較例

5 討論

相關(guān)研究表明，患者行PICC 后48～72 h，常因?qū)Ч?、穿刺鞘?duì)靜脈瓣以及血管內(nèi)膜造成一定的損傷，引發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放，形成局部炎性水腫，出現(xiàn)急性無(wú)菌性靜脈炎，影響患者血管的恢復(fù)和日常治療[9-10]。另一方面，置管后穿刺側(cè)手臂活動(dòng)過(guò)度、血管硬化等因素，容易造成患者血液循環(huán)障礙，加劇血液高凝狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至影響肢體功能，從而增加PICC 不良事件發(fā)生率。因此，改善置管側(cè)的血液循環(huán)、擴(kuò)張血管等治療，對(duì)降低PICC 不良事件發(fā)生率具有重要意義。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練是一種通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練以保持正常關(guān)節(jié)功能的鍛煉方法[11]。王志紅等[12]研究指出，握拳旋腕運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促使指深屈肌、大小魚(yú)際肌、橈動(dòng)脈終支等肌肉的收縮，進(jìn)而對(duì)靜脈產(chǎn)生擠壓，可加快掌靜脈回流心臟速度，改善上肢靜脈內(nèi)血液循環(huán)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度練習(xí)，可降低患者上肢淺靜脈管腔壓力，進(jìn)而改善靜脈向下分支缺氧缺血狀態(tài)，有助于緩解遠(yuǎn)端肢體缺血，進(jìn)一步降低靜脈炎、深靜脈血栓等不良事件的發(fā)生率[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PICC 后肢體靜脈血栓歸屬于脈痹范疇?！端貑?wèn)·痹論》記載：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流?！笨梢?jiàn)該病的病機(jī)與脈絡(luò)血運(yùn)不暢、瘀血阻滯不通等有關(guān)。四子散熱奄包中四子散由菔子、吳茱萸、白芥子、紫蘇子組成，具有通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛之功，加粗鹽可進(jìn)一步維持其保溫作用，發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、理氣止痛的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，中藥熱奄包熱敷可促進(jìn)機(jī)體局部血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，發(fā)揮抗血栓作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組治療后握力、腋靜脈血液流速以及Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分改善更優(yōu)；但2 組干預(yù)前后Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分、Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示四子散熱奄包聯(lián)合關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可維持PICC 患者的正常腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能，改善肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增加患者握力。此外，本研究觀察組PICC 不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了四子散熱奄包聯(lián)合關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可提高PICC治療的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。