葉雨文，王睿

1. 杭州市老年病醫(yī)院，浙江 杭州 310022；2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

輪班工作睡眠障礙（SWD）是指由于晝夜輪班工作的需要，正常睡眠-覺(jué)醒周期的晝夜節(jié)律與需要的睡眠時(shí)間的平衡被打破，出現(xiàn)睡眠剝奪、日間疲乏、焦慮、慢性疼痛等一系列癥狀的疾病[1-2]。SWD不僅會(huì)影響患者的生理及心理健康，還會(huì)干擾其正常的工作與生活。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)不寐范疇，其基本病機(jī)為陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)。西藥治療可引發(fā)一定的不良反應(yīng)，中醫(yī)外治法可更好地兼顧舒適度、有效性及安全性。平秘臟腑推拿療法由浙江省名中醫(yī)詹強(qiáng)教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出，其秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的治療理念，運(yùn)用合理的推拿手法來(lái)改善臟腑功能，使氣血陰陽(yáng)處于平衡狀態(tài)，沒(méi)有藥物治療相關(guān)的耐藥性及藥物依賴反應(yīng)[3]。研究表明，受激素水平、社會(huì)期望、工作強(qiáng)度等多方面因素的影響，失眠存在性別差異[4-6]。本研究觀察平秘臟腑推拿治療男性SWD 的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[7]中SWD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊哂邪滋焓人褪叩闹髟V；需晝夜輪替工作，睡眠節(jié)律晝夜顛倒；因睡眠障礙導(dǎo)致日間社會(huì)功能受影響。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《推拿治療學(xué)》[8]中不寐的辨證要點(diǎn)辨證。①心脾兩虛證：癥見(jiàn)入睡困難，多夢(mèng)易醒，或兼神疲乏力，心悸健忘，腹脹便溏，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。②心腎不交證：癥見(jiàn)心煩失眠，入睡困難，五心煩熱，或口舌生瘡，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。③肝火擾心證：癥見(jiàn)不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴目赤耳鳴，口干口苦，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～50 歲，男性；參與研究前3 個(gè)月內(nèi)一直從事夜班與白班間輪換交替工作，具體夜班時(shí)間有規(guī)律可循；意識(shí)清醒，無(wú)精神障礙，能配合檢查；無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎臟疾??；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；合并感染及出血者；精神疾病患者；同期正在參加其他臨床研究者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)因崗位調(diào)動(dòng)脫離夜班環(huán)境；治療依從性欠佳；研究期間使用其他非藥物療法治療。

1.6 一般資料選取2020 年1 月—2021 年12 月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院治療的50 例男性SWD 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各25 例，因崗位調(diào)動(dòng)脫離夜班環(huán)境導(dǎo)致脫落13 例，最終納入治療組20 例，對(duì)照組17 例。治療組年齡20～46 歲，平均［28.00（22.25，37.00）］歲；病程3～14 個(gè)月，平均（8.35±3.08）個(gè)月；文化程度：?？萍耙韵?1 例，本科5 例，研究生及以上4 例；職業(yè)：醫(yī)護(hù)人員4 例，工人10 例，職員6 例；中醫(yī)證型：心脾兩虛證10 例，心腎不交證3 例，肝火擾心證7 例。對(duì)照組年齡21～47 歲，平均［29.00（23.00，39.50）］歲；病程2～11 個(gè)月，平均（6.71±3.16）個(gè)月；文化程度：?？萍耙韵? 例，本科5 例，研究生及以上5 例；職業(yè)：醫(yī)護(hù)人員6 例，工人7 例，職員4 例；中醫(yī)證型：心脾兩虛證6 例，心腎不交證3 例，肝火擾心證8 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2020KY045）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予睡眠行為療法干預(yù)，包括睡眠健康知識(shí)宣教、睡眠刺激控制及睡眠限制等。囑患者生活中盡量保持自然入睡狀態(tài)，減少睡前對(duì)手機(jī)等電子產(chǎn)品的依賴；指導(dǎo)患者構(gòu)建對(duì)失眠的正確認(rèn)知，減少對(duì)失眠的過(guò)度焦慮，提高對(duì)失眠產(chǎn)生的不良影響的耐受性；囑患者盡量維持睡眠時(shí)間規(guī)律，保持固定的作息時(shí)間；避免非夜班工作狀態(tài)下白晝長(zhǎng)時(shí)間小睡，限制夜間臥床時(shí)間，使其盡可能與實(shí)際睡眠時(shí)間相符。干預(yù)4 周，干預(yù)期間每周對(duì)患者進(jìn)行1 次電話睡眠宣教。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合平秘臟腑推拿治療。選取患者的頭面部及腹、背部進(jìn)行治療。①頭面部及腹部推拿?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者使用一指禪推法從其印堂穴向上推至神庭穴，往返5 次；沿印堂穴向兩側(cè)眉弓推至太陽(yáng)穴，往返5 次；拇指按揉攢竹、魚腰、睛明、百會(huì)、神庭、太陽(yáng)、角孫、四神聰、安眠穴，每穴按揉1 min；用掃散法掃散頭部膽經(jīng)循行部位，食、中、環(huán)、小指4 指并攏，4 指指腹沿頭部?jī)蓚?cè)的膽經(jīng)循行部位來(lái)回掃散2 min；再使用一指禪推法依次于中脘、氣海、關(guān)元穴進(jìn)行按揉，每穴按揉1 min。②背部推拿。患者取俯臥位，不同證型選擇不同的穴位及補(bǔ)瀉手法治療。心脾兩虛證選取心俞、脾俞穴，予輕按提法、順經(jīng)推法；肝火擾心證選取肝俞、膽俞穴，予一指禪瀉法、逆經(jīng)推法；心腎不交證選取心俞、腎俞穴，予一指禪補(bǔ)法、逆經(jīng)推法。背部推拿每次10 min。手法治療每周2 次，每隔3 d 治療1 次，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分。采用PSQI 評(píng)價(jià)治療前后短期睡眠質(zhì)量，量表包含睡眠效率、入睡時(shí)間、睡眠障礙等7 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～3 分，總分21 分，分值越低代表睡眠質(zhì)量越好。③Flinders 疲勞量表（FFS）評(píng)分。采用FFS 評(píng)估治療前后覺(jué)醒狀態(tài)下患者工作、生活的疲勞程度，量表包含日常狀態(tài)、疲勞頻次、疲勞程度等5 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～5 分，總分25 分，分值越低表示疲勞程度越輕。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]描述，采用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療4 周后，參考國(guó)際統(tǒng)一的睡眠效率公式評(píng)估臨床療效。睡眠效率=實(shí)際入睡時(shí)間/上床至起床總時(shí)間×100%。痊愈：睡眠時(shí)間＞6 h，醒后日間疲勞消失，睡眠效率＞75%；顯效：睡眠時(shí)間增加2～6 h，醒后日間疲勞狀態(tài)明顯緩解，睡眠效率60%～75%；有效：1 h＜睡眠時(shí)間增加＜2 h，醒后日間疲勞狀態(tài)好轉(zhuǎn)，睡眠效率45%～59%；無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療后，治療組臨床療效總有效率65.00%，與對(duì)照組58.82%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.199，P=0.842＞0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后PSQI、FFS 評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組PSQI、FFS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PSQI、FFS 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），治療組FFS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），2 組PSQI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后PSQI、FFS 評(píng)分比較[M（P25，P75）]分

5 討論

現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展，部分從業(yè)者需輪班、值定期夜班，工作強(qiáng)度明顯增加，越來(lái)越多的從業(yè)者因此產(chǎn)生SWD。非藥物療法治療SWD 的優(yōu)勢(shì)在于能夠避免藥物的不良反應(yīng)和濫用，部分非藥物干預(yù)手段不但短期療效與藥物治療的療效相近，且適合長(zhǎng)期應(yīng)用[9]。近年來(lái)，西醫(yī)治療SWD 的非藥物方法中，最具代表性的是睡眠行為療法，其作用機(jī)制為通過(guò)短期睡眠限制影響人體睡眠節(jié)律，但存在患者依從性欠佳等不足[10-11]。且即便短期單療程治療有效后，由于工作崗位的特殊性，部分患者仍長(zhǎng)期暴露在節(jié)律紊亂的工作環(huán)境下，療效欠佳。推拿治療失眠有舒適、有效的優(yōu)勢(shì)，患者長(zhǎng)期治療的依從性較好。本研究采用平秘臟腑推拿配合睡眠行為療法干預(yù)，旨在探索一套包含多種非藥物療法的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的外治診療方案。

SWD 歸屬于中醫(yī)學(xué)不寐范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，自然界的晝夜更迭、陰陽(yáng)交替等節(jié)律性變化對(duì)人體內(nèi)在陰陽(yáng)變化有重要影響，陰陽(yáng)失交、營(yíng)衛(wèi)失和是導(dǎo)致不寐的根本病機(jī)。同時(shí)，五臟內(nèi)藏五神，神不安則臟腑精氣不足，機(jī)體不能根據(jù)晝夜環(huán)境做出適應(yīng)性變化，亦會(huì)導(dǎo)致晝夜節(jié)律紊亂，這也是失眠的重要病因。平秘臟腑推拿作為具有中醫(yī)特色的外治療法，從整體出發(fā)，根據(jù)不同證型，選取對(duì)應(yīng)的經(jīng)絡(luò)及穴位，輔以適宜的推拿補(bǔ)瀉操作，從神-營(yíng)衛(wèi)氣血-臟腑陰陽(yáng)層面通調(diào)全身經(jīng)絡(luò)氣血、重塑晝夜-睡眠覺(jué)醒節(jié)律，恢復(fù)人體陰平陽(yáng)秘的生理狀態(tài)。人體的陽(yáng)氣和精氣聚集于腦，頭面部點(diǎn)穴、一指禪循經(jīng)推拿、掃散五經(jīng)等操作由點(diǎn)成線、以線帶面，可推動(dòng)頭面部經(jīng)氣運(yùn)行、通暢氣血、濡養(yǎng)腦髓，使腦榮神明，以奏安神定志之功。有研究顯示，按摩頭部穴位能夠刺激臟腑相應(yīng)反射區(qū)，興奮周圍神經(jīng)，抑制中樞神經(jīng)，增加神經(jīng)遞質(zhì)復(fù)合胺釋放，可舒緩情緒、鎮(zhèn)靜安神[12]。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，……分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止?！斌w現(xiàn)了營(yíng)衛(wèi)與晝夜節(jié)律的關(guān)聯(lián)性，營(yíng)衛(wèi)與氣血異名而同類，均由中焦脾胃化生的水谷精微所生，腹部推拿可調(diào)理中焦脾胃，使氣機(jī)升降有序，上下交會(huì)，水火相濟(jì)，營(yíng)衛(wèi)氣血正常輸布四肢百骸，生物節(jié)律得調(diào)，心腎相交，胃和則臥安。背俞穴為各臟腑之氣輸注于背部的特殊部位，直接聯(lián)絡(luò)五臟，臨證靈活配伍背俞穴，選取適宜的操作頻率、力度及方向，實(shí)現(xiàn)推拿手法的補(bǔ)瀉差異，體現(xiàn)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的中醫(yī)辨證思維，可調(diào)和五臟，使五臟之神各安其居，改善睡眠。

本研究納入患者的中醫(yī)證型以肝火擾心型居多，說(shuō)明男性患者易出現(xiàn)急躁易怒、焦慮不安、行為亢奮等肝火亢盛的癥狀。心脾兩虛型患者亦占較大比例，說(shuō)明氣血虛弱是導(dǎo)致SWD 發(fā)生的重要因素，長(zhǎng)期輪班可致陰陽(yáng)失衡，氣血暗耗，心神失養(yǎng)，機(jī)體無(wú)力鼓動(dòng)陽(yáng)氣在白晝正常的循行衛(wèi)外，易出現(xiàn)日間疲勞、肢體困頓等癥狀，日間正常工作會(huì)繼續(xù)加重心血耗損，形成惡性循環(huán)，故心脾兩虛型患者也較多。本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組FFS、PSQI 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05）。說(shuō)明平秘臟腑推拿、睡眠行為療法均可改善男性SWD 患者的疲勞和睡眠狀況。治療后，治療組FFS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），2 組PSQI 評(píng)分及臨床療效總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明平秘臟腑推拿治療男性SWD 的優(yōu)勢(shì)在于改善患者的疲勞程度，對(duì)睡眠質(zhì)量的改善效果并不明顯。

綜上所述，平秘臟腑推拿治療可有效改善男性SWD 患者的疲勞狀況，利于形成穩(wěn)定的自身晝夜節(jié)律，達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。該方法有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)等優(yōu)點(diǎn)，用于治療男性SWD 具有一定的臨床實(shí)用性和推廣價(jià)值。本研究為小樣本量、單中心臨床研究，其結(jié)果初步證實(shí)了平秘臟腑推拿對(duì)男性SWD 患者臨床癥狀的改善具有一定意義，為后續(xù)深入開(kāi)展平秘臟腑推拿改善男性SWD 患者睡眠障礙的臨床多中心、大樣本研究奠定了基礎(chǔ)。