康澤林，陳虹，連曙光

紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院眼科，浙江 紹興 312000

干眼癥是一種常見(jiàn)的眼科疾病，主要表現(xiàn)為角結(jié)膜干燥干澀、眼睛疲勞及異物感。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球有14%～33%的成年人罹患干眼癥，且近年來(lái)其發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，已經(jīng)成為影響患者生活質(zhì)量的重要疾病之一[1]。瞼板腺功能障礙（MGD）所致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥是臨床常見(jiàn)的類型之一，多因MGD 造成暴露的眼球表面淚液大量損失或蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)，進(jìn)而引發(fā)干眼癥，嚴(yán)重者甚至損傷角膜[2]。西醫(yī)治療干眼癥多采用藥物滴眼，或采用熱敷、按摩等措施進(jìn)行干預(yù)，雖能改善患者的部分癥狀，但滴眼液長(zhǎng)期使用可損害患者眼表上皮細(xì)胞，加重干眼癥狀[3]。杞菊地黃丸來(lái)源于《醫(yī)級(jí)寶鑒》，具有滋腎養(yǎng)肝、清肝明目的功效，在眼科疾病的治療中應(yīng)用廣泛[4-5]。本研究擬用杞菊地黃丸聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療MGD 所致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥，收到較好臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)干眼癥診斷參照《干眼臨床診療專家共識(shí)（2013）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。MGD 診斷參照《我國(guó)瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(shí)（2017 年）》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[8]白澀病肝腎陰虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：目珠干燥缺乏光澤，不耐久視，畏光澀磨；次癥：口苦咽干，煩躁易怒，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，小便黃，大便干；舌脈：舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。具備1～2 項(xiàng)主癥，伴有2 項(xiàng)及以上的次癥，結(jié)合舌脈象即可進(jìn)行辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合MGD 所致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及肝腎陰虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；雙眼MGD 分級(jí)[9]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡18～75 歲；近期未接受全身治療；自愿參與本次研究且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)單眼發(fā)病者；合并淚道、虹膜、結(jié)膜或其他眼局部病變者；合并干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全者。

1.5 一般資料選取于2021 年1 月—2022 年3 月于紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院就診的60 例MGD 所致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30 例。觀察組男11 例，女19 例；平均年齡（40.89±2.33）歲；平均病程（1.46±0.43）年；MGD 分級(jí)：Ⅰ級(jí)10 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)8 例。對(duì)照組男13 例，女17 例；平均年齡（40.61±2.58）歲；平均病程（1.24±0.49）年；MGD 分級(jí)：Ⅰ級(jí)11 例，Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)5 例。2 組年齡、性別、病程及MGD分級(jí)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予玻璃酸鈉滴眼液（中山萬(wàn)漢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203255）滴眼治療，每次1 滴，每天3 次，每次滴眼后閉目休息10 min。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予杞菊地黃丸（仲景宛西制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z41021905）口服，每次8 丸，每天3 次。

2 組均以4 周為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程后評(píng)估療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②眼部癥狀評(píng)分。參照《中華眼科學(xué)》[10]對(duì)2 組治療前及治療2、4 周后眼部癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，包括眼干澀、異物感、視疲勞、畏光等癥狀，各癥狀分值范圍為0～6 分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重，各癥狀評(píng)分之和即為眼部癥狀評(píng)分。③淚膜破裂時(shí)間（BUT）、淚液分泌試驗(yàn)（SIT）水平。BUT 檢查：用熒光素鈉測(cè)試液滴眼，囑患者數(shù)次眨眼后注視前方，醫(yī)生用裂隙燈觀察最后一次眨眼后角膜上出現(xiàn)第1 個(gè)黑斑的時(shí)間。BUT ≤10 s 為異常，時(shí)間越短表明淚膜越不穩(wěn)定；SIT 檢查：使用0.9%氯化鈉注射液濕潤(rùn)熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙染色端，并將染色端部分輕輕接觸患者角膜或結(jié)膜，囑患者眨眼3 次，并記錄熒光素鈉染色的淚膜形成第1 個(gè)干燥斑的時(shí)間，取3 次平均值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中相關(guān)內(nèi)容結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。臨床治愈：臨床癥狀完全消失，裂隙燈檢查正常；顯效：臨床癥狀較治療前明顯改善，SIT＞10 mm/5 min，裂隙燈檢查顯示淚液、角膜結(jié)膜明顯改善；有效：臨床癥狀較治療前部分改善，SIT 較前部分增加，裂隙燈檢查顯示淚液、角膜結(jié)膜有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。觀察組總有效率為93.33%，對(duì)照組為70.00%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后眼部癥狀評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組眼部癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4 周后，2 組眼部癥狀評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組眼部癥狀評(píng)分在相同時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后眼部癥狀評(píng)分比較（±s）分

表2 2 組治療前后眼部癥狀評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后相同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后BUT、SIT 水平比較見(jiàn)表3。治療前，2 組BUT、SIT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組BUT、SIT 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組2 項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后BUT、SIT 水平比較（±s）

表3 2 組治療前后BUT、SIT 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

MGD 所致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失是該病發(fā)生的主要原因。臨床上常規(guī)采用人工淚液治療為主，主要通過(guò)補(bǔ)充眼表水分、營(yíng)養(yǎng)，增加眼表的濕度和角膜潤(rùn)滑度，緩解眼部干澀、癢痛、灼燒感等癥狀，可收到較好效果，但停藥后易復(fù)發(fā)，且人工淚液中所含的防腐劑可損傷淚膜，從而影響其臨床應(yīng)用[12-13]。

中醫(yī)學(xué)將干眼癥歸屬于白澀、神水將枯等范疇，其發(fā)病與肝、肺、脾、腎特別是肝臟密切相關(guān)。肝屬木，腎屬水，肝為腎之子，腎為肝之母，若肝腎不足，可使氣血、津液乏源，目珠失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致眼部干澀、異物感、畏光等癥狀。故肝腎陰虛證是干眼癥常見(jiàn)的中醫(yī)證型之一[14]，治療宜遵循養(yǎng)肝滋陰、益精明目的原則。本研究選用杞菊地黃丸治療，方中以熟地黃為君，可滋陰補(bǔ)腎、填精益髓；山茱萸、山藥、枸杞子共為臣藥，可補(bǔ)養(yǎng)肝腎、滋陰明目；佐以茯苓健脾寧心，牡丹皮清熱涼血，清瀉肝腎之虛熱，澤瀉瀉熱通淋，菊花瀉火平肝、清肝明目。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎、清肝明目之功效，臨床用于治療視物模糊、迎風(fēng)流淚、兩目昏花等肝腎陰虛證者療效肯定?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，杞菊地黃丸具有良好的擴(kuò)張血管、改善機(jī)體血液灌注、提高機(jī)體免疫力、抑制炎癥反應(yīng)等作用[15]。趙燕等[16]將杞菊地黃丸應(yīng)用于青光眼模型大鼠中，發(fā)現(xiàn)其可通過(guò)調(diào)節(jié)Bcl-2、Bax 和caspase-3 mRNA蛋白的表達(dá)水平，進(jìn)而發(fā)揮抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡的效果，以達(dá)到保護(hù)視網(wǎng)膜的目的。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，將杞菊地黃丸應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者，有助于保護(hù)患者的瞼板腺腺體完整度和淚膜穩(wěn)定性，改善干眼癥癥狀，有效促進(jìn)視覺(jué)功能恢復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，眼部癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，提示杞菊地黃丸治療MGD 所致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥可進(jìn)一步提高臨床療效，顯著緩解眼部癥狀。

BUT、SIT 等指標(biāo)可反映干眼癥病情的嚴(yán)重程度，其中BUT 可反映淚膜的穩(wěn)定性，SIT 可評(píng)價(jià)結(jié)膜囊中淚液水平[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組BUT、SIT 較治療前均有改善，且觀察組改善程度更顯著，表明杞菊地黃丸治療MGD 所致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥可進(jìn)一步提高淚膜的穩(wěn)定性，改善患者淚液分泌。

綜上所述，杞菊地黃丸治療MGD 所致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥可提高臨床療效及淚膜的穩(wěn)定性，改善淚液分泌，有效緩解眼部癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。