邱杰 喻正波 陳玉燭 施曉欣 羅震 莊利愷 顧勝利

1遵義市第一人民醫(yī)院（遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院）小兒外科（貴州遵義 563000）；遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2泌尿外科，3小兒泌尿外科（貴州遵義 563000）；4復旦大學附屬兒科醫(yī)院泌尿外科（上海 201102）

兒童輸尿管膀胱連接部畸形是兒科臨床常見一種泌尿系統(tǒng)疾病，在尿路感染兒童中發(fā)病率可高達30%～50%，年齡越小發(fā)病率越高［1］。該病病因主要包括輸尿管連接部狹窄、輸尿管末端囊腫、膀胱輸尿管反流等，可引起患兒泌尿道反復感染、腎損傷，患兒成年后還可能出現(xiàn)腎性高血壓、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥［2］。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術的不斷成熟和進步，經腹腔鏡Lich-Gregoir 術式［3］和經氣膀胱腹腔鏡Cohen 術式［4］逐漸成為當前治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的主要術式，但兩種術式的優(yōu)劣目前并無定論，本研究回顧分析了本院小兒外科近幾年收治的收治的70 例兒童輸尿管旁觀連接部畸形患兒的臨床資料，從臨床療效、并發(fā)癥、氧化應激和炎癥因子水平等方向系統(tǒng)比較了兩種術式的差異，現(xiàn)將研究內容和結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院小兒外科2018 年2 月至2022 年9 月收治的70 例兒童輸尿管旁觀連接部畸形患兒的臨床資料，根據(jù)治療術式不同分為A 組和B 組，各有35 例，兩組患兒的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究所有患兒家長均知情同意并簽署知情同意書，遵義市第一人民醫(yī)院倫理委員會已批準此項研究。

表1 兩組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別A組（n=35）B組（n=35）χ2/t值P值性別［ 例（%）］男女0.060 0.806年齡（歲）體質量（kg）連接部畸形［ 例（%）］21（60.00）14（40.00）4.27±0.87 16.28±3.87 22（62.86）13（37.14）4.15±0.94 16.73±3.64 0.554 0.501 0.581 0.618左右22（62.86）13（37.14）21（60.00）14（40.00）0.060 0.806類型［ 例（%）］輸尿管重度反流輸尿管末端狹窄輸尿管末端囊腫輸尿管反流等級［ 例（%）］4級5級16（45.71）11（31.43）8（22.86）16（45.71）14（40.00）5（14.29）1.052 0.591 17（48.57）18（51.43）15（42.86）20（57.14）0.230 0.631

納入標準：（1）術前經排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography，VCUG）+檢查確診為單側先天性膀胱輸尿管連接部畸形［5］；（2）輸尿管反流4～5 級、輸尿管末端狹窄、輸尿管擴張伴有腎盂積水；（3）符合經腹腔鏡Lich-Gregoir 術式和經氣膀胱腹腔鏡Cohen 術式治療適應證；（4）各項臨床資料和隨訪資料完整。

排除標準：（1）經VCUG 檢查提示為神經源性膀胱、后尿道瓣膜疾病者；（2）合并其他泌尿系統(tǒng)疾病或者先天畸形；（3）術后3 個月內失訪或者未按要求復查者。

1.2 方法

1.2.1 A 組該組患兒采用經腹腔鏡Lich-Gregoir術式。氣管插管下全身麻醉，取平臥位置于床邊，在臍上緣0.5～1.0 cm 穿刺置入相應口徑的trocar目鏡，直視下鈍性分離，打開腹膜，置入0.5 cm或者1.0 cmtrocar 套管建立氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。在旁正中線臍下約2～3 cm 處置入2 個0.5 cm trocar 套管作為操作孔。在患側輸精管或者子宮圓韌帶前內方打開腹膜，注意保護輸精管（男童）和子宮圓韌帶（女童），找到跨髂外動脈的輸尿管并向下鈍性分離至輸尿管膀胱連接部，通過注射生理鹽水保持膀胱處于半充盈狀態(tài)，對于輸尿管反流患兒，沿輸尿管走向使用電鉤打開膀胱側外方膀胱逼尿肌直達黏膜，膀胱黏膜膨出至輸尿管再植長度的4～5 倍，寬度為2 倍；若患兒為輸尿管末端狹窄者應切除狹窄段，于隧道尾端重新開孔，并將該開孔與輸尿管吻合，之后行逼尿肌間斷縫合包埋。經Trocar 管放置引流管。見圖1。

圖1 兩種手術方法示意圖Fig.1 A Schematic representation of the two surgical procedures

1.2.2 B 組該組患兒采用經氣膀胱腹腔鏡Cohen術式。氣管插管下全身麻醉，取平臥位置于床邊，經尿道插入8F 球囊導尿管，膀胱內注入生理鹽水，保證術中膀胱處于充盈狀態(tài)。在膀胱頂部置入0.5 cm trocar 套管立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。在內鏡引導下，分別在臍下兩方稍靠下位置置入2 個0.5 cm trocar 套管作為操作孔。切開輸尿管口黏膜，沿著輸尿管電切分離管壁內段。牽拉輸尿管并將膀胱壁外部分約5 cm，牽入膀胱，輸尿管和膀胱肌層分別縫合固定避免回縮。電鉤經黏膜下方橫向鈍性分離約3 cm 長的隧道，切除狹窄或者病變輸尿管口，逐層縫合。見圖1。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標記錄兩組患兒手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后留置尿管時間、住院時間等手術指標。

1.3.2 治療效果在術后3 個月時采用VCUG 復查，評價治療效果。

1.3.3 并發(fā)癥記錄兩組患兒術后尿路感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥情況。

1.3.4 氧化應激指標分別于術前和術畢時抽取患兒靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心15 min 后分離血清，采用南京建成生物工程有限公司生產的酶聯(lián)免疫法檢測試劑盒檢測血清中超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、皮質醇（cortisol，Cor）和腎上腺素（epinephrine，E）等氧化應激指標水平。檢測設備為ThermoFisher 公司生產的MK-型酶標分析儀。

1.3.5 炎性因子指標采用青島瑞斯凱爾生物科技有限公司生產的RaiseCyte 2L6C 型流式細胞儀及配套的多重微球流式免疫熒光發(fā)光法試劑盒檢測血清中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）和IL-10等炎性因子水平。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理和分析。計量資料符合正態(tài)分布，表示為“平均數(shù)±標準差”，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料表示為例數(shù)（百分比），組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術指標比較兩組患兒手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后留置尿管時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B 組患兒住院時間顯著少于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 手術指標比較Tab.2 Comparison of surgical indexx ±s

表2 手術指標比較Tab.2 Comparison of surgical indexx ±s

注：與A 組比較，*P＜0.05

手術指標手術時間（min）術中出血量（mL）術后下床活動時間（h）術后留置尿管時間（d）術后住院時間（d）B 組（n = 35）83.26 ± 14.17 15.04 ± 4.87 2.76 ± 0.95 4.37 ± 0.86 7.34 ± 1.24*A 組（n = 35）82.17 ± 11.54 14.37 ± 5.94 2.98 ± 1.02 4.48 ± 0.98 8.64 ± 1.32

2.2 療效比較術后3 個月時對所有患兒進行VCUG 復查，提示所有患兒腎積水成都均減輕，無反流。

2.3 術后并發(fā)癥比較B 組1 例患兒發(fā)生輕微尿潴留，留置導尿管5 d 后癥狀消失，1 例血尿患兒癥狀在3 d 內逐漸消退；A 組1 例尿路感染患兒經抗感染治療后痊愈。兩組患兒術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術后并發(fā)癥情況比較Tab.3 Comparison of the postoperative complications 例（%）

2.4 血清氧化應激指標水平比較與術前比較，兩組患兒術畢時血清SOD 活性顯著降低，MDA、Cor 和E 水平顯著增加（P＜0.05）。但兩組患兒術畢時各項氧化應激指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 氧化應激指標水平比較Tab.4 Comparison of oxidative stress indicators ±s

表4 氧化應激指標水平比較Tab.4 Comparison of oxidative stress indicators ±s

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

指標MDA（nmol/L）SOD（U/L）Cor（μg/L）E（ng/L）B 組（n = 35）18.63 ± 2.32 28.95 ± 2.87*44.37 ± 3.62 33.81 ± 4.27*102.91 ± 13.20 152.92 ± 25.37*91.34 ± 16.54 163.28 ± 19.04*時間術前術畢時術前術畢時術前術畢時術前術畢時A 組（n = 35）18.17 ± 2.02 29.52 ± 3.17*43.98 ± 3.87 32.91 ± 4.02*104.38 ± 12.02 149.82 ± 23.81*89.01 ± 15.92 160.21 ± 18.75*

2.5 炎性因子水平比較與術前比較，兩組患兒術畢時血清TNF-α、IL-8 和IL-10 顯著增加（P＜0.05）。但兩組患兒術畢時各項炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 血清炎性因子水平比較Tab.5 Comparison of serum levels of inflammatory factors ±s，ng/L

表5 血清炎性因子水平比較Tab.5 Comparison of serum levels of inflammatory factors ±s，ng/L

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

指標TNF-α IL-8 IL-10時間術前術畢時術前術畢時術前術畢時A 組（n = 35）0.83 ± 0.22 1.62 ± 0.34*126.27 ± 27.83 157.26 ± 31.02*11.53 ± 1.78 17.92 ± 2.04*B 組（n = 35）0.79 ± 0.25 1.71 ± 0.31*130.64 ± 26.54 162.71 ± 34.73*11.91 ± 1.65 18.36 ± 2.37*

3 討論

傳統(tǒng)手術多通過延長膀胱黏膜下段輸尿管長度抵抗反流來治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形，但該類手術創(chuàng)傷大，術中出血量較大，使得手術野模糊不清，容易發(fā)生血尿、感染等并發(fā)癥［6］。SANDHU等［7］在上世紀90 年代初首創(chuàng)腹腔鏡Lich-Gregoir 術式，并成功修復多例膀胱輸尿管反流患兒；SASAKI等［8］則采用氣膀胱Cohen 輸尿管再植手術。經過近30 年發(fā)展，上述兩種術式已經成為當今臨床治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的最重要術式，我國最早在2008 年引入腹腔鏡Lich-Gregoir 術，隨后經氣膀胱腹腔鏡Cohen 術也在我國獲得較廣泛的應用［9-10］。兩種術式具有以下不同［11-12］：（1）隧道建立方式不同，Lich-Gregoir 術是在膀胱外側切開膀胱壁進而建立隧道，Cohen 術則是在膀胱充氣條件上在膀胱黏膜下方建立隧道；（2）隧道走行不同，Lich-Gregoir 術是同側縱向走行，Cohen 術為橫向走行抵達對側。但無論如何，兩種術式都是利用了膀胱充盈狀態(tài)下內壓增加，游離輸尿管管壁受壓關閉這一原理實現(xiàn)抗反流效果。

但目前國內外較多的研究集中在探討Lich-Gregoir 術或Cohen 術與開放手術治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的效果和安全性，較少有報道比較和分析Lich-Gregoir 術與Cohen 術對該病的治療效果。本研究以本院近幾年收治的70 例輸尿管膀胱連接部畸形患兒作為研究對象，回顧性分析了兩種術式的應用效果，結果表明，除Lich-Gregoir術組（A組）患兒住院時間顯著長于Cohen術組（B組）外，兩組患兒各項手術指標、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，說明兩種術式治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形療效相當，安全性均較高。而Lich-Gregoir 術術后患者住院時間較長的原因在于經腹腔鏡Lich-Gregoir 手術需切開盆腔底部腹膜，腹腔騷擾大，有誘發(fā)腸管黏連的可能，且經腹部易損傷腹腔臟器，對患者腸胃功能干擾較大，患者術后腸胃功能恢復時間也較慢，因此臨床上需延長住院時間觀察患者體征，達到出院指征后方可出院。李驥等［13］比較了經氣膀胱腹腔鏡Cohen 術和經腹腔鏡Lich-Gregoir 術式治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的效果，結果也表明兩種術式具有相當?shù)寞熜?，與本研究結果一致。

目前認為腹腔鏡手術患者氧化應激指標和炎性因子水平變化程度均顯著低于開放性手術［14-15］，但是關于經腹腔鏡Lich-Gregoir 術式和經氣膀胱腹腔鏡Cohen 術式對于機體的損傷程度的比較未見報道。本研究結果顯示，術畢時兩組患兒血清各項氧化應激及炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明提示兩種術式對患兒造成的損傷程度接近。手術創(chuàng)傷一般都會激活機體應激反應，MDA、SOD、Cor、E 均能反映機體的氧化應激水平［16-19］，當機體中出現(xiàn)MDA、Cor、E 升高、SOD 下降則說明機體出現(xiàn)損傷，引起了脂質過氧化，產生了氧化應激。IL-8、IL-10 和TNF-α 等炎性細胞因子在創(chuàng)傷后由單核細胞、巨噬細胞和淋巴細胞釋放，手術作為一種創(chuàng)傷性操作，會導致大量炎性細胞因子進入血液，促使機體發(fā)生不同程度的應激反應。以往的研究表明，開放性手術由于創(chuàng)傷大，患者應激反應更強烈，炎癥因子指標變化幅度更大［20-21］，而本研究的結果說明經腹腔鏡Lich-Gregoir 術式和經氣膀胱腹腔鏡Cohen 術式對患兒造成的損傷相近，可為臨床術式的選擇提供參考。盡管兩種術式在兒童輸尿管膀胱連接部畸形治療中效果相當，但仍需要結合患兒實際和手術團隊手術熟練程度合理選擇。經腹腔鏡Lich-Gregoir 術操作時腹腔空間較大，術者學習曲線短，容易熟練掌握［22］。經氣膀胱腹腔鏡Cohen 術操作時膀胱容積小，術者操作空間小，學習曲線較長，術者熟練掌握更加困難；另一方面，該術式對于麻醉深度要求較高，麻醉較淺容易造成腸管壓迫膀胱，進一步限制了手術操作空間［23］。多數(shù)情況下可首先考慮應用經腹腔鏡Lich-Gregoir 術，但對于輸尿管末端囊腫較大已經影響排尿的患兒，因經氣膀胱腹腔鏡Cohen 術全部過程均在膀胱內完成，能夠在術中同時處理囊腫，使用該術式更有優(yōu)勢［24］。而對于輸尿管迂曲明顯的患兒，若采用經腹腔鏡Lich-Gregoir 術可能因輸尿管膨出不能根治影響正常排尿的功能，造成療效不佳，術后發(fā)生重度輸尿管反流風險高；而采用經氣膀胱腹腔鏡Cohen 術能夠經輸尿管拖至膀胱后切除多余輸尿管，提高臨床療效［25］。

綜上所述，經腹腔鏡Lich-Gregoir 術式和經氣膀胱腹腔鏡Cohen 術式治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的療效和安全性相當，對患兒應激和炎性程度影響接近，臨床醫(yī)生應根據(jù)患兒病情和術式熟練程度擇優(yōu)選擇。