歐有良 周燕莉 都萍萍 肖超群 李丹瑩

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院（廣州 510515）

長期以來，監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀況備受產(chǎn)科研究者的關(guān)注［1］。監(jiān)測方法有無應(yīng)激試驗（NST）、超聲檢查、胎盤功能相關(guān)生化指標測定、胎兒生物物理評分法等［2-3］，均需專業(yè)人員操作，且只能在臨床環(huán)境中短暫應(yīng)用。胎動監(jiān)測可隨時隨地客觀反映胎兒宮內(nèi)安危，傳統(tǒng)常用胎動計數(shù)。近期研究發(fā)現(xiàn)，孕婦胎動計數(shù)依從性差［4］；胎死宮內(nèi)孕婦常不計數(shù)胎動，發(fā)現(xiàn)胎動減少也不及時就診［5］；日常胎動記錄圖監(jiān)護胎兒收效甚微［6］。BRADFORD 等［7］建議不將胎動計數(shù)作為常規(guī)產(chǎn)前管理。

BRAIDI 等［8］研究結(jié)果表明，胎兒或嬰兒受損發(fā)生在胎兒活動減少之前。歐有良等［9］在研究中發(fā)現(xiàn)，胎動異常仍為胎兒宮內(nèi)死亡前的首發(fā)癥狀，以胎動強度增強為主。孕32周后，胎兒單次過度運動與死胎有關(guān)［10］。第九版婦產(chǎn)科學指出［11］：胎動監(jiān)測是孕婦自我評價胎兒宮內(nèi)狀況的簡便經(jīng)濟的有效方法?；诖耍绾翁岣咴袐D胎動監(jiān)測的依從性，早期識別胎動異常，縮短胎動異常時間，在胎兒出現(xiàn)不可逆性損害前采用有效的評估和干預措施降低死胎風險已成為產(chǎn)科同行們亟待解決的問題。

2018 年澳大利亞/新西蘭臨床實踐指南提出，孕婦對胎動感知（包括強度、特點、持續(xù)時間）的意義超過胎動計數(shù)的意義［12-13］。然而，對胎動感知的應(yīng)用尚未開展廣泛的研究。本研究旨在探索胎動感知在晚孕期監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀況中的應(yīng)用效果，從而揭示胎動感知在預測和評估胎兒宮內(nèi)安危中的意義，為孕婦常規(guī)管理和高危篩查提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已通過南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院倫理委員會審核。目的抽樣法，選取2021 年1 月至2023 年1 月在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢，并擬在本院住院分娩的宮內(nèi)單活胎初產(chǎn)非臨產(chǎn)孕婦3 000 例為研究對象，分為：胎動計數(shù)組和胎動感知組，每組各1 500 例。

納入標準：（1）均為宮內(nèi)單活胎初產(chǎn)非臨產(chǎn)孕婦，年齡23～45 歲；（2）胎兒未篩查出明顯的宮內(nèi)發(fā)育異常，胎動正常；（3）無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥；（4）在本院規(guī)律產(chǎn)檢，并擬在本院住院分娩；（5）孕婦無認知和行為障礙。

排除標準：（1）排除嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥孕婦；（2）排除已臨產(chǎn)孕婦；（3）排除雙胎及雙胎以上妊娠者；（4）排除有不良生活習慣，如經(jīng)常熬夜、吸煙、咖啡因過量攝入、濫用可卡因者；（5）排除孕期超聲結(jié)果顯示臍帶繞頸≥3 周者；（6）剔除研究期間因故退出或失訪者。

1.2 方法

1.2.1 資料的收集由本院產(chǎn)科門診胎監(jiān)室的責任護士收集孕婦的一般資料包括：年齡、文化程度、職業(yè)、孕周、高危因素等。由研究者收集孕婦產(chǎn)前胎動監(jiān)測結(jié)果；同時收集孕婦胎動異常就診時的胎心監(jiān)護（NST）結(jié)果和胎兒生物物理評分（Manning 評分）結(jié)果，新生兒結(jié)局，監(jiān)測胎動的依從性，胎動異常時間。

1.2.2 研究方法所有入選孕婦，在26～26+6周進行“孕婦學?！?、“助產(chǎn)士門診”胎動監(jiān)測課堂宣教，由研究組內(nèi)同一名高級責任護士擔任授課老師。課程結(jié)束后，以閉卷形式對孕婦進行考核。考核試卷滿分為100 分，得分100 分為合格，不合格者再重復胎動監(jiān)測課程，重測得分100 分者納入，若得分＜100 分，則予以剔除。再依據(jù)孕婦是否有高危因素，按疾病種類以隨機數(shù)字表法將其平均分配到兩組中。

孕婦27 周開始分組，分組后，為避免兩組孕婦之間就胎動監(jiān)測方法互相接觸交流，影響試驗結(jié)果：將不同組別孕婦安排在不同時間不同課室上孕期宣教課。

將同一組別的孕婦分流到同一診室同一教授處就診。建立兩個微信群，胎動計數(shù)群與胎動感知群。孕婦孕28 周加入對應(yīng)微信群，至產(chǎn)后28 d退群。于妊娠28 周開始監(jiān)測胎動，胎動計數(shù)組采取胎動計數(shù)方法監(jiān)測胎動；胎動感知組以“胎動感知”方法監(jiān)測胎動，護士每天早上8：00 在兩個微信群內(nèi)推送胎動監(jiān)測提醒。群均由研究組內(nèi)同一名責任護士管理，如發(fā)現(xiàn)胎動異常者負責追蹤隨訪。對比分析兩組孕婦監(jiān)測胎動的依從性、胎動異常時間；兩種胎動監(jiān)測方法的監(jiān)測效果、胎兒宮內(nèi)狀況改善效果。研究過程中兩組孕婦之間如有交叉使用胎動監(jiān)測方法者，應(yīng)查明原因予以重新調(diào)整分組或剔除。

1.2.3 胎動監(jiān)測方法

1.2.3.1 胎動計數(shù)即傳統(tǒng)的自數(shù)胎動監(jiān)測孕婦每天早、中、晚，于固定的時間，各自數(shù)胎動1 h。判讀標準：胎動≥3～5 次/h 或胎動數(shù)＞30 次/12 h為正常，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測；胎動數(shù)＜20 次/12 h 為異常，應(yīng)尋求咨詢；若胎動數(shù)＜10 次/12 h 提示胎兒存在明顯缺氧，應(yīng)及時就診治療。也可采用胎動相對計數(shù)，平均胎動數(shù)減少＞50%/d，可恢復為胎動正常，不能恢復為胎動異常。計數(shù)時需注意：連續(xù)的胎動為1 次；不連續(xù)的胎動，動1 次算1 次；1 min以內(nèi)的胎動都算1 次。

1.2.3.2 胎動感知監(jiān)測即孕婦對胎動強度、特點、持續(xù)時間的感知監(jiān)測通過查閱國內(nèi)外文獻，請教相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?、小組討論，再采用Delphi 專家咨詢法，經(jīng)9 名專家2 輪函詢后，論證胎動感知的內(nèi)容，并根據(jù)專家意見評價和修訂監(jiān)測方案，以及胎動感知判讀標準。

專家對胎動感知的熟悉程度、專家權(quán)威系數(shù)分別是0.985、0.961，專家意見變異系數(shù)為0.029。依專家意見，刪減1 處、調(diào)整1 處和增加2 處，確定最終方案，并實施方案。具體如下。

胎動感知監(jiān)測內(nèi)容包括：胎動強度、特點、持續(xù)時間。胎動強度分為4 個等級：一級孕婦感覺到胎兒的胎動、二級孕婦能清晰地感覺到胎兒的胎動、三級孕婦感覺到胎兒的胎動時伴有輕微不適、四級胎兒的胎動引起孕婦明顯不適或影響孕婦睡眠。胎動特點包括：胎動晝夜變化、活動的高峰期、胎動頻率（次/h）、胎兒“睡眠”周期。胎動持續(xù)時間指每次胎動持續(xù)時長。

判讀標準：（1）正常：胎動強度二級、胎動晝夜變化規(guī)律、活動的高峰期基本固定、胎兒“睡眠”期持續(xù)20～40 min，可繼續(xù)監(jiān)測。（2）異常：胎動強度一級或三級，胎動晝夜變化規(guī)律及活動的高峰期發(fā)生改變，胎兒“睡眠”期持續(xù)40～90 min，需尋求咨詢。（3）提示胎兒存在明顯缺氧：胎動強度四級，胎兒“睡眠”期＞90 min，應(yīng)及時就診。胎動頻率、胎動持續(xù)時間判讀同胎動計數(shù)標準。

1.2.4 評價指標監(jiān)測胎動的依從性：觀察孕婦治療依從性量表（Frankl）評分結(jié)果以及每次胎動監(jiān)測時長。

治療依從性量表（Frankl）采用四級評分法，結(jié)合本研究特點確定評分標準為：1 分：拒絕監(jiān)測胎動；2 分：不情愿監(jiān)測胎動；3 分：監(jiān)測胎動；4 分：主動監(jiān)測胎動。評分越高，表示監(jiān)測胎動依從性越好。

胎動異常時間：指孕婦感知胎動異常至就診的時間。

胎動監(jiān)測效果=胎動監(jiān)測定義結(jié)果/新生兒結(jié)局×100%。

胎動監(jiān)測定義結(jié)果：胎動正常為胎兒宮內(nèi)狀況良好，胎動異常為胎兒宮內(nèi)狀況不良，胎動提示胎兒存在明顯缺氧為胎兒宮內(nèi)狀況危重；新生兒結(jié)局：1 min Apgar 評分＞7 分為新生兒狀況良好，4～7 分為新生兒狀況不良，≤3 分或產(chǎn)前Ⅲ級胎監(jiān)伴羊水Ⅲ度為新生兒狀況危重。

胎兒宮內(nèi)狀況改善效果=已改善例數(shù)/需改善例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)進行描述，采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間率或構(gòu)成比的比較用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料的比較兩組孕婦無一例中途退出、剔除或失訪，其在年齡、文化程度、職業(yè)、孕周、有無高危因素方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較Tab.1 Comparison of general data betweentwo groups of pregnant women

2.2 兩組孕婦監(jiān)測胎動依從性比較胎動感知組孕婦治療依從性量表（Frankl）評分結(jié)果高于胎動計數(shù)組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組之間每次胎動監(jiān)測時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦監(jiān)測胎動依從性比較Tab.2 Comparison of monitoring fetal movement compliancebetweentwo groups of pregnant women

2.3 兩組孕婦胎動異常時間及同期NST、Manning評分結(jié)果比較胎動感知組胎動異常時間短于胎動計數(shù)組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Ⅰ級胎監(jiān)多于胎動計數(shù)組、Ⅲ級胎監(jiān)及Manning 評分＜6 分者少于胎動計數(shù)組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ⅱ級胎監(jiān)、Manning 評分≥8 分或≥6～＜8 分者，兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦胎動異常時間及同期NST、Manning 評分結(jié)果比較Tab.3 Comparison of abnormal time of fetal movement，NST and Manning scores betweentwo groups of pregnant women 例（%）

2.4 兩組孕婦胎動監(jiān)測效果分析胎動計數(shù)組定義為胎兒宮內(nèi)狀況良好者監(jiān)測效果65.20%，定義為胎兒宮內(nèi)狀況不良者監(jiān)測效果100.00%，定義為胎兒宮內(nèi)狀況危重者監(jiān)測效果62.59%。胎動感知組定義為胎兒宮內(nèi)狀況良好者監(jiān)測效果39.12%，定義為胎兒宮內(nèi)狀況不良者監(jiān)測效果90.48%，定義為胎兒宮內(nèi)狀況危重者監(jiān)測效果100.00%。見表4。

表4 兩組孕婦胎動監(jiān)測效果分析Tab.4 Analysis of the monitoring effect of fetal movement in two groups of pregnant women 例（%）

2.5 兩種胎動監(jiān)測方法應(yīng)用效果比較胎兒宮內(nèi)狀況良好時，胎動計數(shù)監(jiān)測效果65.20%優(yōu)于胎動感知39.12%；胎兒宮內(nèi)狀況危重時，胎動感知監(jiān)測效果100.00%優(yōu)于胎動計數(shù)62.59%，胎兒宮內(nèi)狀況改善效果10.99%優(yōu)于胎動計數(shù)-59.78%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胎兒宮內(nèi)狀況不良時，兩種監(jiān)測方法監(jiān)測效果及胎兒宮內(nèi)狀況改善效果，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩種胎動監(jiān)測方法應(yīng)用效果比較Tab.5 Comparison of the application effects of two fetal movement monitoring methods 例（%）

3 討論

胎動為胎兒在子宮腔內(nèi)發(fā)出的一系列動作，如：轉(zhuǎn)動、翻動、滾動、跳動及高頻率運動等，對子宮壁造成的沖擊程度引起孕婦的主觀感知，包括胎動強度、特點、持續(xù)時間［14］。胎動是反映胎兒生命跡象的重要生理指標，更是預警胎兒健康的重要信號［15］。因而，通過胎動監(jiān)測，盡可能早期識別胎動異常，為產(chǎn)科保健人員對宮內(nèi)胎兒進一步評估、監(jiān)測、宮內(nèi)復蘇贏得時間，以改善妊娠結(jié)局，才是胎動監(jiān)測切實、可行、有效的終極目標。

不過胎動計數(shù)相對復雜：有1 h 胎動、12 h 胎動、連續(xù)的胎動、不連續(xù)的胎動，孕婦難以區(qū)分；胎兒動1 次算1 次，1 min 以內(nèi)的胎動都算1 次等，看似簡單實則計數(shù)時間精確度高，孕婦經(jīng)常不知胎動計數(shù)是否正確；胎動相對計數(shù)中每天平均胎動數(shù)50%的標準對于非醫(yī)學專業(yè)孕婦來說，實在難以把握［16］。而胎動感知監(jiān)測判讀標準清晰明了，方法簡便易行。其胎動強度維度等級劃分標準符合孕婦直觀的主觀感覺特點；特點維度中胎兒“睡眠”周期有簡單明確的時間界定。臨床護理隊伍在進行胎動監(jiān)測的規(guī)范性課堂宣講時，能“科學化、同質(zhì)化、規(guī)范化”地向孕婦傳授胎動監(jiān)測方法；也不需孕婦具備一定的生理知識，不論孕婦職業(yè)是否與醫(yī)學相關(guān)，均較易接受、掌握、實施此胎動監(jiān)測方法。因此，本研究胎動感知組孕婦治療依從性量表（Frankl）評分結(jié)果高于胎動計數(shù)組。

胎動感知監(jiān)測不等同于胎動計數(shù)，監(jiān)測內(nèi)容包括：胎動強度、特點、持續(xù)時間；胎動感知監(jiān)測判讀標準中胎動異常不等同于胎動減少，包含胎動強度、特點、持續(xù)時間的異常變化，其中任一一項異常，都能給孕婦最直觀的感覺刺激，提醒孕婦需專業(yè)咨詢或及時就診。故本研究結(jié)果顯示，胎動感知組在胎動異常時間2 h 內(nèi)就診孕婦高達81.85%，發(fā)現(xiàn)胎動異常時均在24 h 內(nèi)就診。

王曉燕［17］、潘秀玉［18］等在研究中指出：孕婦孕期或多或少會經(jīng)歷過一過性的胎動減少，無形中將使孕婦質(zhì)疑胎動計數(shù)的標準及重要意義。這也是眾多產(chǎn)科門診胎動計數(shù)方法反復宣講，還是會有孕婦等到持續(xù)性胎動減少、胎死宮內(nèi)時才會咨詢專家或就診的原因。本研究中胎動計數(shù)組2 h內(nèi)就診孕婦僅42.79%，10.15%的孕婦≥48 h 就診，推測其除上述原因外，還與胎動計數(shù)發(fā)現(xiàn)胎動減少需要時間、3 次/d、計數(shù)時長1 h、延長了胎動異常時間有關(guān)。

胎動感知組與胎動計數(shù)組在Ⅱ級胎監(jiān)、Manning 評分≥8 分或≥6～＜8 分者之間的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；胎動感知組Ⅰ級胎監(jiān)多于胎動計數(shù)組、Ⅲ級胎監(jiān)及Manning 評分＜6 分者少于胎動計數(shù)組。說明胎動感知監(jiān)測對孕婦的預警作用優(yōu)于胎動計數(shù)，確診胎兒宮內(nèi)狀況需專業(yè)醫(yī)生根據(jù)孕婦高危因素，及胎動監(jiān)測、胎心監(jiān)護、胎兒生物物理評分、超聲檢查、胎兒血流動力學檢查等［19-21］結(jié)果綜合客觀判斷。

本研究結(jié)果顯示，胎動計數(shù)組有55 例新生兒狀況危重未及時發(fā)現(xiàn)，包括定義為胎兒宮內(nèi)狀況良好者占5 例，胎兒宮內(nèi)狀況不良者占50 例。急診就診時2 例已胎死宮內(nèi)；有3 例宮內(nèi)活胎胎心監(jiān)護呈Ⅲ級胎監(jiān)，立即按Ⅲ級胎監(jiān)處理策略進行干預，最終宮內(nèi)胎兒錯失救治時機；42 例產(chǎn)前Ⅱ級胎監(jiān)迅速進展為Ⅲ級胎監(jiān)；8 例新生兒1 min Apgar 評分≤3 分。5 例胎死宮內(nèi)者胎盤病理檢查發(fā)現(xiàn)距臍輪0.5～1.0 cm 處見新鮮血栓。胎動感知組定義為胎兒宮內(nèi)狀況良好者，新生兒狀況均良好；定義為胎兒宮內(nèi)狀況不良者，有800 例新生兒狀況良好；定義為胎兒宮內(nèi)狀況危重者，有10例新生兒狀況不良（1 min Apgar 評分為4～7 分）。表明胎動感知監(jiān)測效果優(yōu)于胎動計數(shù)，尤其是在胎兒宮內(nèi)突發(fā)事件上的監(jiān)測效果優(yōu)于胎動計數(shù)，可為產(chǎn)科醫(yī)生對胎兒宮內(nèi)狀況進一步評估，或?qū)m內(nèi)復蘇，或及時終止妊娠贏得時間。

產(chǎn)科質(zhì)量的提升可以降低或避免分娩過程中可能導致新生兒窒息的危險因素［22］，但因無法降低或避免可能導致新生兒窒息的母體缺氧性疾病、臍帶胎盤異常、胎兒異常、高齡等孕期高危因素，新生兒窒息發(fā)病率逐年上升［23］。但胎動異常與死胎、新生兒窒息的發(fā)生密切相關(guān)［24-25］，胎動監(jiān)測能為孕期宮內(nèi)胎兒健康并發(fā)癥提供早期預警。胎動感知監(jiān)測既能發(fā)現(xiàn)問題也能解決問題，改善胎兒宮內(nèi)狀況及新生兒結(jié)局。因此，胎兒宮內(nèi)狀況危重時，胎動感知監(jiān)測效果100.00%優(yōu)于胎動計數(shù)62.59%，胎兒宮內(nèi)狀況改善效果10.99%優(yōu)于胎動計數(shù)-59.78%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究的優(yōu)勢在于，通過查閱國內(nèi)外文獻，采用Delphi 專家咨詢法，確定了胎動感知監(jiān)測方案，并實施方案，將其與傳統(tǒng)的胎動計數(shù)對照，發(fā)現(xiàn)胎動感知在監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀況中應(yīng)用效果優(yōu)于胎動計數(shù)。不足之處在于，研究過程中發(fā)現(xiàn)，胎動計數(shù)組與胎動感知組，每次胎動監(jiān)測時長（P25～P75）、（Median）為38～41/36～42 min、39/39 min，且兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由于人力資源的限制，未對其原因進行探究，擬在后續(xù)研究中增加研究人員對影響胎動監(jiān)測時長的因素及原因做深入研究。

綜上所述，胎動感知監(jiān)測應(yīng)用效果優(yōu)于胎動計數(shù)，晚孕期監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀況能提高孕婦胎動監(jiān)測的依從性、縮短胎動異常時間，改善胎兒宮內(nèi)狀況及新生兒結(jié)局，建議以胎動感知監(jiān)測作為常規(guī)產(chǎn)前管理在臨床中推廣應(yīng)用。