齊瑞霞 蔣爭(zhēng)艷 梁娟 何英連

痛風(fēng)石多因長(zhǎng)期顯著的高尿酸血癥未得到有效控制，人體組織對(duì)單鈉尿酸鹽晶體產(chǎn)生的一種慢性肉芽腫性反應(yīng)所致[1],是痛風(fēng)的特征性病變[2]。痛風(fēng)石會(huì)破壞肌腱、軟骨及骨組織，致骨贅形成，造成不可逆的關(guān)節(jié)損害[3]。痛風(fēng)石多以皮下結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)，常見于第一跖趾關(guān)節(jié)、跟腱、耳郭等部位[4]。痛風(fēng)石不僅影響患者的軀體外觀，還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，致使患者生活無(wú)法自理，同時(shí)增加患者發(fā)生心血管疾病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5],嚴(yán)重降低了痛風(fēng)患者的生存質(zhì)量。而痛風(fēng)石破潰則增加了局部皮膚組織的感染風(fēng)險(xiǎn)，易造成局部皮膚軟組織的壞死或形成難治性竇道[6]。目前對(duì)于痛風(fēng)石破潰傷口的治療可采用超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引[7]、傷口換藥、手術(shù)治療等，但其治療周期較長(zhǎng)，傷口愈合較慢。在中醫(yī)學(xué)中，痛風(fēng)屬于“歷節(jié)”“流注”等范疇[8]，其致病原因多為痰、熱、濕、瘀[9]。刮痧具有活血化瘀、平衡陰陽(yáng)、舒筋活絡(luò)、消除疼痛和肌肉緊張，激發(fā)機(jī)體自愈能力的功效[10]。在臨床工作中，筆者應(yīng)用刮痧療法護(hù)理痛風(fēng)石破潰癥狀時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者傷口愈合時(shí)間縮短，節(jié)約了經(jīng)濟(jì)成本，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。為進(jìn)一步了解刮痧對(duì)痛風(fēng)石破潰患者的影響，本研究對(duì)60 例患者進(jìn)行對(duì)比觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年3 月—2020 年8 月在柳州市某三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕病科住院的痛風(fēng)石破潰患者60 例作為研究對(duì)象。納入條件：①符合《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》[11]中的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證符合國(guó)家中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-001.9-94）中關(guān)于痛風(fēng)的證候分類及協(xié)作組內(nèi)專家經(jīng)驗(yàn)綜合擬定的分型標(biāo)準(zhǔn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)型即發(fā)病急，局部關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，并可及1個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，兼有發(fā)熱、煩悶不安等癥狀，小便短黃，舌紅苔黃、膩，脈數(shù)；痰瘀痹阻型即關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，關(guān)節(jié)腫大甚或強(qiáng)直畸形，屈伸不利，有皮下囊腫或痛風(fēng)石，脈弦或沉澀；③患者符合痛風(fēng)石破潰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④年齡18～70 歲。排除條件：①因其他原因所導(dǎo)致的傷口破潰或合并有膿毒血癥者；②對(duì)刮痧不能耐受者；③血小板低于20×109/L；④有肢體感覺障礙、精神類疾病、腫瘤及嚴(yán)重感染的患者；⑤妊娠期女性。根據(jù)組間基本資料匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。觀察組患者男 30 例；平均年齡53.43±12.10 歲； 病程8.23±3.30 年；觀察組患者疾病種數(shù)6.30±1.39 種。對(duì)照組患者男 30 例；采用年齡52.50±11.43 歲；平均病程9.10±1.84 年；疾病種數(shù)5.80±1.61 種。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)為：2019JUL-KY-YN-020-01 ,患者自愿參加研究并簽署知情同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療及護(hù)理 兩組痛風(fēng)患者均遵醫(yī)囑給予臨床常規(guī)降尿酸治療方案：非布司他（成都盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130081）20 mg,每天1 次。依據(jù)患者病情需要，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予75 mg 的雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊,并對(duì)患者進(jìn)行健康教育，如低嘌呤飲食，保證每天2000 ml 飲水量，每天約排2500 ml 的尿量，適度運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息、舒暢情志等。

1.2.2 對(duì)照組 在常規(guī)降尿酸基礎(chǔ)上，給予換藥，對(duì)傷口周圍的皮膚進(jìn)行消毒，清除壞死的組織，盡量保留受侵蝕的肌腱。用生理鹽水反復(fù)多次沖洗傷口，若傷口有厭氧菌感染，先用雙氧水沖洗，再用生理鹽水反復(fù)沖洗直至把雙氧水沖洗干凈，然后選用相應(yīng)敷料覆蓋傷口，每天換藥1次，7 d為1個(gè)療程。

1.2.3 觀察組 在常規(guī)降尿酸治療基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑加用刮痧療法。刮痧板選用黃銅材質(zhì)[12]，刮痧介質(zhì)使用茶油，刮痧手法選用瀉法（即刮痧力度較重、速度較快），患者采取坐位或臥位。具體操作如下：患者破潰的傷口基本位于足外踝、足第一跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)處，刮痧選取督脈、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)的一定區(qū)域進(jìn)行刮拭，以曲池、支溝、合谷、內(nèi)庭、筑賓、陷谷、三陰交、行間、太白、血海、隱白、大都、公孫、八風(fēng)、豐隆為主穴，順序?yàn)槎矫}（風(fēng)府穴至長(zhǎng)強(qiáng)穴）、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（內(nèi)膀胱經(jīng)從天柱穴至八髎穴）、足陽(yáng)明胃經(jīng)（從陰市穴至厲兌穴）、足太陰脾經(jīng)（從血海穴至隱白穴）、足少陰腎經(jīng)（從陰谷穴至涌泉穴），刮痧板與皮膚呈45°角，由上而下進(jìn)行刮拭，每條經(jīng)絡(luò)刮3 min，并在主穴上用刮痧板一頂角點(diǎn)刮每個(gè)穴位30 s；破潰口處進(jìn)行磨痧15 min，磨痧時(shí)刮痧板與皮膚成0°角，沿順時(shí)針方向滑動(dòng)，操作需輕柔、刮痧力度下沉。刮痧以局部皮膚發(fā)紅為度，不力求出痧，以保護(hù)局部皮膚完整，每天1 次，每次約40 min，7 d 為1 療程。注意事項(xiàng)：①刮痧前評(píng)估患者病情、有無(wú)饑餓、恐懼等，并解釋操作的目的，取得患者配合；②刮痧時(shí)注意保護(hù)患者隱私、注意保暖，密切關(guān)注患者的動(dòng)態(tài)，及時(shí)與患者溝通，詢問患者感受，如有不適，立即給予適當(dāng)?shù)奶幚?；③刮痧后指?dǎo)患者4 h 后再洗澡，洗澡時(shí)禁用刺激性物品擦拭；④刮痧后多飲用溫開水，注意保暖，避風(fēng)寒，忌食寒涼油膩之物，忌飲酒。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以患者的傷口面積、疼痛評(píng)分、血尿酸水平變化情況，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)證候療效在干預(yù)后第8 天綜合評(píng)定療效。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛情況，評(píng)分為1～10 分，評(píng)分越高疼痛越重。中醫(yī)證候療效根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]進(jìn)行評(píng)定。顯效即臨床癥狀及體征有明顯改善，證候積分減少在70%以上；有效即臨床癥狀及體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少在30%以上；無(wú)效即臨床癥狀及體征無(wú)明顯改善甚至加重，證候積分減少在30%以下?？傆行?shù)=顯效數(shù)+有效數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷口面積比較

使用刮痧療法護(hù)理前，兩組患者傷口面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組傷口面積小于對(duì)照組傷口面積，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者傷口面積比較（cm2）

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較

使用刮痧療法護(hù)理前，兩組患者疼痛評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后， 觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組疼痛評(píng)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者血尿酸水平的比較

使用刮痧療法護(hù)理前，兩組患者血尿酸水平的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者的血尿酸水平優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血尿酸水平的比較（μmol/L）

2.4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

觀察組患者中醫(yī)證候療效總有效率高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

2.5 兩組患者痛風(fēng)石破潰傷口痊愈時(shí)間比較

觀察組患者傷口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者痛風(fēng)石破潰傷口痊愈時(shí)間比較

3 討論

痛風(fēng)患者因高尿酸血癥所致骨鹽沉積、長(zhǎng)期的尿酸鹽結(jié)晶引起機(jī)械性損傷以及鈣磷代謝紊亂等因素，致使內(nèi)部的骨質(zhì)溶解，骨外皮下部分日趨變薄，最后表現(xiàn)為皮膚破潰甚至長(zhǎng)期慢性的化膿性炎癥[14]。2020 年ACR 痛風(fēng)指南指出，皮下痛風(fēng)石≥1 個(gè)，應(yīng)強(qiáng)烈推薦降尿酸治療[15]。因此對(duì)于痛風(fēng)石破潰患者，痛風(fēng)基礎(chǔ)治療十分重要，而降尿酸藥物的使用是治療痛風(fēng)的根本，同時(shí)還需要給予患者嚴(yán)格的生活管理，并進(jìn)行后續(xù)的隨訪及評(píng)價(jià)。2020 年ACR痛風(fēng)指南建議降尿酸目標(biāo)為血尿酸＜360 μmol/l。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)痛風(fēng)專業(yè)委員會(huì)指出[16],有痛風(fēng)石患者，建議降尿酸目標(biāo)為血尿酸＜300 μmol/l。因此對(duì)于痛風(fēng)患者降尿酸治療是重中之重，血尿酸水平控制理想將會(huì)提高患者的生活質(zhì)量。

研究期間，符合研究條件的患者均為男性，且所屬證型以濕熱蘊(yùn)結(jié)及痰瘀痹阻證為主,患者發(fā)生痛風(fēng)石破潰的年齡主要集中在50 歲左右且長(zhǎng)期尿酸水平控制不佳。多因飲食不節(jié)，脾胃受損，濕熱痰濁壅滯，日久經(jīng)脈痹阻，從而引起痛風(fēng)[17]甚則痛風(fēng)石的發(fā)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，因此可取脾經(jīng)及與脾經(jīng)互為表里經(jīng)的胃經(jīng)，促進(jìn)脾胃利濕、行水、瀉濁之功效。督脈因與全身各陽(yáng)經(jīng)均有交會(huì)，俗稱“陽(yáng)脈之?！?，可對(duì)全身之陽(yáng)氣起推動(dòng)溫煦固攝等調(diào)節(jié)作用；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)主一身之表，與五臟腧穴皆有相通，濕為陰邪,健脾與溫陽(yáng)并舉,方使?jié)竦脺囟?。刮痧作為常用的中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)之一，通過對(duì)體表皮膚的刮拭，能夠調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑功能，改善機(jī)體新陳代謝[18]?；卺槾讨委熂毙酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床選穴規(guī)律等研究[19-20], 取主穴為：曲池、支溝、合谷、豐隆、陷谷、內(nèi)庭瀉熱化瘀；血海、筑賓、三陰交活血通絡(luò)；行間、太白、隱白、大都、公孫、八風(fēng)止痛。經(jīng)絡(luò)取穴及足部反射區(qū)域的選取亦對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的“百病治足”的經(jīng)典論據(jù)[21]。

本研究中觀察組患者血尿酸水平降低，低于對(duì)照組。刮痧療法調(diào)節(jié)血尿酸水平其原因可能與刮痧后局部皮膚溫度升高、可加速局部痛風(fēng)石的溶解[22]，刮痧可調(diào)節(jié)代謝[23]，從而促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，同時(shí)配合降尿酸藥物的合理使用有關(guān)。因此，刮痧療法可促進(jìn)痛風(fēng)石破潰患者血尿酸水平的良性調(diào)節(jié)。

有研究[24]指出，刮痧可使局部皮膚組織中的P物質(zhì)含量升高，可以激活肥大細(xì)胞，釋放大量的免疫因子、神經(jīng)細(xì)胞、生長(zhǎng)因子等物質(zhì)，以促進(jìn)周圍靶細(xì)胞或靶組織產(chǎn)生調(diào)節(jié)效應(yīng)。研究中患者VAS評(píng)分降低，疼痛程度減輕。肖麗梅等的研究[25]指出，刮痧止痛的機(jī)制可能是通過刮拭出痧可有效改善局部微循環(huán), 緩解毛細(xì)血管內(nèi)的瘀滯狀況, 使?fàn)I氣、衛(wèi)氣通暢, 通則不痛。患者疼痛的減輕還有可能與止痛藥的使用有關(guān)。綜合本研究可見，刮痧療法可協(xié)助降低痛風(fēng)石破潰患者的疼痛水平。

本研究刮痧工具選用黃銅材質(zhì)，更有利于引邪出表、使氣血通達(dá)，傳至到機(jī)體更深更遠(yuǎn)的臟腑組織[26]。本研究中痛風(fēng)石破潰患者經(jīng)過刮痧干預(yù)后，傷口情況得到明顯改善，傷口面積縮小、傷口周圍壞死組織脫落、傷口局部血運(yùn)得到較好改善，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，可能是刮痧具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用，改善了局部傷口的血液循環(huán)，機(jī)體氣血的調(diào)暢，從而激發(fā)了患者機(jī)體本身的自愈能力有關(guān)。本研究中刮痧干預(yù)痛風(fēng)石破潰患者，傷口愈合時(shí)間平均為15～30 d，相對(duì)于手術(shù)切除痛風(fēng)石[27]及超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引[7],有縮短的趨勢(shì)。因此，刮痧療法可促進(jìn)痛風(fēng)石破潰傷口周圍壞死組織脫落、改善傷口周圍局部血運(yùn)，使傷口面積縮小、傷口愈后良好，且縮短了傷口愈合時(shí)間。

綜上所述，刮痧治療痛風(fēng)合并有痛風(fēng)石破潰患者，能明顯穩(wěn)定患者血尿酸水平、有效緩解患者疼痛及改善傷口情況，且刮痧治療安全、綠色、環(huán)保、經(jīng)濟(jì)成本低，極大地改善了患者的生活質(zhì)量，較為適合進(jìn)行臨床推廣。本研究存在的不足之處：①本研究的樣本量小且未設(shè)置盲法，樣本單一未納入女性患者，結(jié)果可能存在一定的偏倚；②研究對(duì)刮痧作用機(jī)制的探討尚不深入，未能明確刮痧與痛風(fēng)患者血液、生化免疫學(xué)指標(biāo)相關(guān)性。今后應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)深入探討刮痧對(duì)痛風(fēng)石破潰患者治療的作用機(jī)制，為刮痧在痛風(fēng)石破潰傷口的臨床應(yīng)用中提供循證依據(jù)。