佟金晶 唐紅蘭 陳雪嬌 周坤

放射治療是一種常用的惡性腫瘤治療方式，其利用放射性β、γ 等放射線可有效殺傷腫瘤細(xì)胞，遏制癌性疾病的進(jìn)展，延長患者生存時(shí)間[1]。但在放射治療期間，放射線也會(huì)損傷正常的人體細(xì)胞及組織，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，加重患者身心負(fù)擔(dān)，降低其生存質(zhì)量。相關(guān)報(bào)道顯示，約有25%～29%的腫瘤患者伴有焦慮、抑郁情緒，而不良情緒也會(huì)影響患者放射治療的積極性和依從性，降低整體治療效果[2]。目前，常規(guī)門診放射治療管理多以技師為主，雖可講解放射治療相關(guān)注意事項(xiàng)，但對并發(fā)癥預(yù)防、處理措施掌握欠佳，且無法有效給予患者以心理指導(dǎo)，管理效果有限[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，近年來，以護(hù)士主導(dǎo)的管理方案得到臨床廣泛應(yīng)用，護(hù)士通過整合醫(yī)療資源，協(xié)調(diào)合作，為患者提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，可滿足患者多方面需求，提高整體管理效果[4]。鑒于此，本研究旨在觀察以護(hù)士主導(dǎo)的門診放射治療管理在乳腺癌患者術(shù)后放射治療中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年2 月—2021 年2 月醫(yī)院行乳腺癌術(shù)后放射治療的98 例乳腺癌患者，按照組間基本資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組各49 例。對照組年齡24～73 歲，平均48.57±3.62 歲；腫瘤分期：Ⅱ期13 例，Ⅲ期21 例，Ⅳ期15 例；文化程度：初中及以下16 例，高中或中專18 例，?？萍耙陨?5 例。觀察組年齡25～67 歲，平均47.98±3.81 歲；腫瘤分期：Ⅱ期12 例，Ⅲ期20 例，Ⅳ期17 例；文化程度：初中及以下15 例，高中或中專19 例，?？萍耙陨?5 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；患者對研究知情同意。

納入條件：乳腺癌符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)病理檢查證實(shí)；具有放射治療指征；在門診定期規(guī)律放射治療；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3 個(gè)月；精神、認(rèn)知正常。排除條件：同時(shí)接受化療或其他治療方案；合并嚴(yán)重心血管、腦血管疾?。缓喜⒕窦膊?；合并其他部位惡性腫瘤；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；交流障礙；哺乳或妊娠期患者。

1.2 放射治療管理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)門診放射治療管理。放射治療前對患者進(jìn)行疾病宣教，告知放射治療目的、注意事項(xiàng)等，并指導(dǎo)患者做好放射治療準(zhǔn)備，同時(shí)放射治療后進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，了解患者相關(guān)情況，并告知其下一次放射治療時(shí)間等。

1.2.2 觀察組 基于常規(guī)放射治療管理，由護(hù)士進(jìn)行主導(dǎo)與實(shí)施護(hù)理操作，具體如下。

（1）組建放射治療管理團(tuán)隊(duì)：由1 名護(hù)士長、4 名專科護(hù)士（工作年限≥3 年）、1 名主治醫(yī)師、1 名放射治療技師、1 名心理咨詢師組成管理團(tuán)隊(duì)，其中護(hù)士長為管理團(tuán)隊(duì)組長，負(fù)責(zé)安排各項(xiàng)放射治療管理工作，其余人員配合安排，完成相關(guān)工作。

（2）放射治療前管理：①建立檔案。在進(jìn)行放射治療前耐心與患者溝通，了解其疾病具體情況、文化程度、婚姻狀況等基礎(chǔ)資料，做好綜合評(píng)估，并根據(jù)患者個(gè)人情況制訂針對性管理方案。②健康宣教。發(fā)放疾病知識(shí)相關(guān)手冊，并結(jié)合患者文化程度，通俗、耐心地普及疾病相關(guān)知識(shí)、放射治療目的、放射治療相關(guān)注意事項(xiàng)等，或可以視頻形式展示疾病相關(guān)內(nèi)容，以提高患者疾病認(rèn)知，明確放射治療目的。

（3）放射治療中管理：①并發(fā)癥預(yù)防與處理。提前告知患者放射治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，并積極采取預(yù)防措施，如應(yīng)嚴(yán)格控制放射治療單次劑量、照射視野大小等，且最好以切線投射，避免肺部損傷，同時(shí)放射治療期間還需積極觀察患者呼吸道癥狀、體溫情況等，若X 線檢查提示肺炎，應(yīng)早期予以抗生素、糖皮質(zhì)激素等應(yīng)用；此外，根據(jù)患者病情可予制酸劑、H2受體拮抗劑等應(yīng)用，預(yù)防食管炎等癥狀發(fā)生，或同時(shí)予鎮(zhèn)靜、止吐等干預(yù)。②操作指導(dǎo)。指導(dǎo)患者做好放射治療準(zhǔn)備，選擇適宜體位等，并囑患者治療時(shí)保持靜止，避免影響治療效果等。③心理干預(yù)。傾聽患者主訴，了解其心理情緒及不良情緒來源，并表示理解，同時(shí)給予鼓勵(lì)、安慰等，分享既往放射治療效果較好的案例，或分享轉(zhuǎn)移注意力方式，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)；強(qiáng)調(diào)放射治療重要性，告知治療中的副作用屬于正常現(xiàn)象，讓患者有心理預(yù)期等。④飲食管理。指導(dǎo)患者飲食需以高蛋白、富含維生素、高熱量、易消化等食物為主，如多食用新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛肉、牛奶等，避免食用辛辣刺激類食物，且需保持營養(yǎng)均衡，維持機(jī)體營養(yǎng)需求。⑤功能鍛煉。放射治療后每日需做深呼吸、擴(kuò)胸、患側(cè)上肢上舉過頭向后展開等訓(xùn)練，每次30 min，每天1～2 次。

（4）放射治療后隨訪：每周對患者進(jìn)行1 次電話隨訪，了解患者飲食、功能鍛煉、并發(fā)癥等情況，并持續(xù)監(jiān)督和指導(dǎo)，并觀察、預(yù)防遲發(fā)性反應(yīng)發(fā)生情況等。兩組均干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）放射治療并發(fā)癥：記錄兩組放射治療期間放射性肺炎、放射性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（2）焦慮、抑郁程度：于干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月，均采用廣泛性焦慮量表（GAD-7）[6]、健康問卷抑郁自評(píng)量表（PHQ-9）[7]評(píng)估兩組焦慮、抑郁程度，GAD-7 量表有7 個(gè)條目，各條目均以4 級(jí)（0～3）計(jì)分，分值范圍0～21 分；PHQ-9 量表有9 個(gè)條目，各條目均以4 級(jí)（0～3）計(jì)分，分值范圍0～27 分。GAD-7、PHQ-9 得分越高則焦慮、抑郁程度越重。

（3）生活質(zhì)量：于干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表（QOL-BREF）[8]評(píng)估兩組生活指標(biāo)，量表有心理、環(huán)境、軀體、社會(huì)、綜合5 個(gè)領(lǐng)域，共26 個(gè)條目，各領(lǐng)域分值范圍0～100 分，得分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較進(jìn)行t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放射治療并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組放射治療并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者放射治療并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月兩組患者焦慮、抑郁程度比較

兩組患者干預(yù)前GAD-7、PHQ-9 評(píng)分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組GAD-7、PHQ-9 評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月兩組患者焦慮抑郁程度比較（分）

2.3 干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前QOL-BREF 各領(lǐng)域評(píng)分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后3 個(gè)月QOLBREF 中心理、環(huán)境、軀體、社會(huì)、綜合領(lǐng)域評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月兩組患者生活質(zhì)量比較（分）

3 討論

3.1 門診放射治療患者護(hù)理必要性及護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理方案的應(yīng)用

腫瘤作為臨床常見的、多發(fā)疾病之一，其病因涉及病毒、物理、遺傳等多種因素，具有發(fā)病率高、致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康及生命安全。放射治療作為腫瘤主要治療方案之一，其療效已經(jīng)得到臨床證實(shí)，能切實(shí)提高患者生存率。但治療期間需采取有效管理方案，以減輕患者的身心負(fù)擔(dān)，保障放射治療的效果[9-11]。常規(guī)管理主要針對放射治療護(hù)理，告知治療期間可能出現(xiàn)的情況及注意事項(xiàng)，以提高患者配合度，但管理主體主要為門診放射治療技師，其護(hù)理技能欠佳，且未重視患者心理狀況，護(hù)理效果不達(dá)預(yù)期。護(hù)士主導(dǎo)模式是指護(hù)士根據(jù)患者具體病情、行為能力、個(gè)體化情況等制訂切實(shí)可行的管理方案，根據(jù)實(shí)際護(hù)理需求劃分護(hù)理等級(jí)，制訂護(hù)理計(jì)劃，并提供全面、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，將被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，護(hù)士全程參與護(hù)理活動(dòng)，從而提高整體管理質(zhì)量[12-14]。目前，護(hù)士主導(dǎo)模式已得到臨床廣泛應(yīng)用，雷奕等[15]研究發(fā)現(xiàn)，以護(hù)士主導(dǎo)的口服靶向藥物管理利于提高肺癌患者治療依從性，提升生活質(zhì)量。夏莉娟等[16]研究也指出，護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理可提高鼻咽癌同步放化療患者營養(yǎng)狀況，減少化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)門診放射治療患者管理方案對患者并發(fā)癥的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組放射治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明門診放射治療患者采用護(hù)士主導(dǎo)的管理方案管理可減少放射治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。分析原因在于，放射治療前通過組建管理團(tuán)隊(duì)，評(píng)估患者疾病、文化程度等個(gè)體情況，利于制訂針對性管理方案，提高管理效率，并提前告知患者可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其做好心理預(yù)期，同時(shí)嚴(yán)格控制放射治療單次劑量、照射視野等，密切觀察患者呼吸道相關(guān)癥狀，積極予以抗生素、制酸劑等應(yīng)用，指導(dǎo)患者均衡飲食，維持機(jī)體營養(yǎng)狀況，從而預(yù)防放射性肺炎、放射性食管炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[17]。

3.3 護(hù)士主導(dǎo)門診放射治療患者管理方案對患者焦慮抑郁程度的影響

本研究結(jié)果顯示，管理3 個(gè)月，觀察組GAD-7、PHQ-9 評(píng)分均低于對照組，說明門診放射治療患者采用護(hù)士主導(dǎo)的管理方案管理利于減輕患者焦慮抑郁程度。放射治療前護(hù)士耐心、溫柔地與患者溝通，了解其基本情況，可建立良好護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者信任感，并進(jìn)行疾病健康宣教，發(fā)放疾病知識(shí)手冊，根據(jù)患者文化程度通俗地普及放射治療疾病相關(guān)內(nèi)容，可提高患者疾病認(rèn)知，明確放射治療重要性，從而提高治療積極性與依從性[18]。同時(shí)放射治療期間指導(dǎo)患者做好治療準(zhǔn)備，讓其選擇舒適體位，可減輕治療期間不適感；傾聽患者主訴，了解患者不良情緒來源，引導(dǎo)其宣泄不良情緒，予以鼓勵(lì)、安慰等，可減輕患者不良情緒；分享既往放射治療效果較好的案例，或采取轉(zhuǎn)移注意力法，可轉(zhuǎn)移患者對疾病關(guān)注度，緩解心理狀況，且利于增強(qiáng)患者治療信心，從而有效減輕其焦慮抑郁程度[19]。

3.4 護(hù)士主導(dǎo)門診放射治療患者管理方案對患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，管理3 個(gè)月，觀察組QOLBREF 中心理、環(huán)境、軀體、社會(huì)、綜合領(lǐng)域評(píng)分高于對照組，說明門診放射治療患者采用護(hù)士主導(dǎo)的管理方案管理利于提升整體生活質(zhì)量。分析原因在于，管理期間通過積極采取并發(fā)癥預(yù)防措施，可預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者軀體不適感，且重視患者心理狀況，針對性實(shí)施心理干預(yù)，能夠減輕其心理負(fù)擔(dān)，使其保持良好的心態(tài)面對治療，同時(shí)指導(dǎo)患者合理飲食，并囑其按時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，可改善機(jī)體狀況，且在放射治療期間每周均進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者飲食、功能鍛煉等情況，進(jìn)行持續(xù)督導(dǎo)，可確保管理效果，從而減少不良事件發(fā)生，全面改善患者生活質(zhì)量[20]。

綜上所述，對門診放射治療患者采用以護(hù)士主導(dǎo)的管理方案進(jìn)行干預(yù)可減少放射治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，減輕焦慮抑郁程度，提升生活質(zhì)量。但本研究為單中心樣本量研究，選取的病例僅為乳腺癌放射治療患者，未探討護(hù)士主導(dǎo)的管理方案在其他腫瘤放射治療患者中的應(yīng)用效果，且未將該管理方案與其他新型管理模式進(jìn)行對比，研究結(jié)果存有局限性，未來仍需展開進(jìn)一步研究探討。