譚潔 劉淼波 馬靜娜

帶狀皰疹（HZ）是臨床較為常見的一種影響神經、皮膚的感染性疾病，發(fā)病人群具有高齡、低免疫力、過度勞累等特征，患者多表現(xiàn)為單側成簇水皰，可侵犯神經支配區(qū)，且伴有明顯的特征[1-2]。后遺神經痛（PHN）是帶狀皰疹患者高發(fā)并發(fā)癥，是指帶狀皰疹出現(xiàn)后持續(xù)時間超過3 個月的疼痛，經臨床干預，多數(shù)HZ 患者疼痛癥狀可得到改善，但仍有部分患者持續(xù)數(shù)年之久[3-4]。孟丹等[5]研究顯示，帶狀皰疹后遺神經痛是年齡、吸煙史、精神焦慮、糖尿病史等多因素作用結果，且?guī)畎捳詈筮z神經痛治愈難度大，給患者生理、心理帶來較大困擾，導致其生活質量降低。經文獻檢索、分析發(fā)現(xiàn)，當前文獻明確了中西醫(yī)護理對帶狀皰疹后遺神經痛患者的影響[6-7]，但并未形成完善的評估護理方案，難以對帶狀皰疹后遺神經痛護理形成有效的證據(jù)支持。鑒于此，本研究基于德爾菲法構建帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案，并經臨床應用檢驗其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照組間基本特征具有可比性的原則，從2020年1—12 月、2021 年1—12 月收治的帶狀皰疹后遺神經痛患者中各選50 例作為對照組與觀察組，對照組采取常規(guī)護理，觀察組自2021 年1 月起在帶狀皰疹后遺神經痛患者中應用基于德爾菲法構建帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案。納入條件：符合帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識[8]中相關診斷標準；初次發(fā)病，有明顯的持續(xù)性疼痛；無其他可能引起疼痛的疾?。徽J知、溝通能力正常；護理依從性良好。排除條件：合并惡性腫瘤；既往有精神疾病史；合并其他皮膚疾病或其他感染性疾病；因病情惡化或轉院轉科等原因退出研究；臨床資料缺失。對照組中男32 例，女18 例；平均年齡60.54±6.28歲；皮損部位：腰腹部18 例，胸背部12 例，其他20 例；疼痛侵入：三叉神經20 例，腰骶神經18 例，其他12 例；干預前疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分8.24±1.25 分。觀察組中男30 例，女20 例；平均年齡61.02±5.94 歲；皮損部位：腰腹部19 例，胸背部11 例，其他20 例；疼痛侵入：三叉神經22例，腰骶神經17 例，其他11 例；干預前疼痛VAS評分8.19±1.30 分。兩組性別、年齡、皮損部位、疼痛侵入及干預前疼痛VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者對研究知情，自愿參與。

1.2 基于德爾菲法構建帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案

1.2.1 遴選帶狀皰疹后遺神經痛評估護理指標

1.2.1.1 檢索相關文獻 研究采用文獻檢索法搜集與研究主題相關的文獻資料，文獻檢索中文數(shù)據(jù)庫有中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、中國指南網等，英文數(shù)據(jù)庫有Pubmed、Cochrane library、Embase、美國指南網等。中文檢索關鍵詞：帶狀皰疹、帶狀皰疹后遺神經痛/神經性疼痛/疼痛、疼痛評估/護理/護理路徑/護理管理 ；英文檢索關鍵詞：herpes zoster AND postherpetic neuralgia/neuropathic pain/pain AND pain assessment/nursing/care pathway/nursing management 。檢索方法：從每一部分選出1 個關鍵詞并自由搭配，在數(shù)據(jù)庫進行檢索；檢索時間限制：2017 年1 月—2020 年6月。檢索得到中文文獻34 篇，英文文獻8 篇。

1.2.1.2 文獻納入與排除條件

（1）納入條件：研究對象為帶狀皰疹患者；研究主題為帶狀皰疹后遺神經痛評估護理；研究數(shù)據(jù)齊全或支持證據(jù)充足；文獻語言為中英文；提供了文獻下載渠道；非電子期刊文獻；主辦單位為省級及以上級別機構。

（2）排除條件：會議類、專利、科技報告類文獻；內容重復或相似文獻；文獻語言非中英文；文獻結論有明顯錯誤或存疑。

2 名研究人員按以上標準獨立篩選文獻，時長2 d，再比對兩人篩選結果，如篩選結果一致，按該結果進行處理，如文獻納入、排除有異議，則邀請第3 人評價，并將其作為最終結果。最終納入中文文獻23 篇，英文文獻2 篇。

1.2.1.3 護理證據(jù)提取 選取2 名研究人員負責提取護理證據(jù)，2 人獨立閱讀文獻，對照文獻資料量表提取文獻信息、護理證據(jù)，并錄入量表，時長3 d，錄入完成后，回收文獻資料量表，核查2 份量表收集信息的一致性，如信息有差異，則經2 人共同核查、討論確定。研究經文獻閱讀、證據(jù)提取，第1 輪得到一級指標5 個，即疼痛管理目標、疼痛管理團隊、疼痛評估、疼痛管理、干預效果評價；二級指標15 個，即減輕疼痛、規(guī)范評估、規(guī)范管理、組建團隊、管理培訓、評估內容、評估工具、評估語言、評估記錄、藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛、疼痛改善、護理滿意程度、生活質量、住院時間；三級指標40個，除表1 三級指標外，增加生活質量下三級指標2 個，分別為SF-36 生活質量表生理健康評分、精神健康評分，住院時間下三級指標1 個（住院天數(shù)）。

表1 帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案

1.2.2 設計函詢問卷 研究人員查閱、參考相關文獻資料，與領域內專家交流后，確定函詢問卷結構、內容。研究設計的函詢問卷有前言、專家情況調查、指標重要性評價3 部分：

（1）前言：該部分表達了對函詢專家謝意，介紹了研究背景、目的、問卷填寫方法。

（2）專家情況調查：該部分調查內容包含專家一般情況、函詢內容熟悉程度、函詢判斷依據(jù)3方面，一般情況包含性別、年齡、最高學歷、職稱級別、工作年限、參與函詢次數(shù)、工作領域；函詢內容熟悉程度有5 個級別，分為非常不熟悉、較不熟悉、較為熟悉、熟悉、非常熟悉；函詢判斷依據(jù)有直觀感覺、臨床經驗、理論知識分析、國內外文獻參考4項，每項依據(jù)對函詢判斷的影響分為大、中、小3 級[9-10]。

（3）指標重要性評價：以提取所得指標為主體，每個指標下設置有“非常不重要”“較不重要”“較為重要”“重要”“非常重要”5 級，分值范圍1～5 分，指標右側設有“修訂說明欄”，專家可在此補充意見。

1.2.3 組織專家函詢

（1）遴選函詢專家：遴選標準，工作年限≥10 年；本科及以上學歷；副主任及以上職級；帶狀皰疹后遺神經痛/疼痛專科護理、護理管理等相關領域工作；熟悉研究內容，且能全程參與；曾應邀參與函詢。

（2）開展專家函詢：正式函詢前，研究人員致電專家就函詢相關事宜征求其意見，如函詢方式選擇、單輪函詢周期等，根據(jù)大多數(shù)專家意見確定函詢方式為電子郵件，單輪函詢周期為1 周，并向專家公示。研究自2020 年7 月1—14 日開展第一輪函詢，通過函詢專用郵箱向專家統(tǒng)一發(fā)送郵件，而后逐一致電專家，提醒按時下載問卷、認真填寫并在規(guī)定時間內返回。7 月15 日整理回收問卷，包括統(tǒng)計指標重要性評分、歸納專家修訂意見，結合指標重要性評分、變異系數(shù)情況對指標進行篩選，剔除重要性評分＜3.5 分、變異系數(shù)＞0.25 的指標，結合專家意見逐一修訂剩余指標，形成新一輪函詢問卷，繼續(xù)開展函詢，直至專家意見趨于一致。本研究共開展了2 輪函詢。

1.2.4 專家函詢結果

（1）函詢積極性：研究第1、2 輪函詢發(fā)放問卷數(shù)分別為15份、15份，回收有效問卷分別為15份、15 份，兩輪回收率均為100%，轉化為專家積極性系數(shù)，則專家積極性系數(shù)為1.000。

（2）專家權威度：專家權威度系數(shù)（Cr）=[函詢內容熟悉度系數(shù)（Cs）+函詢判斷依據(jù)系數(shù)（Ca） ]/2[11-12]，研究第1輪函詢的Cs、Ca分別為0.894、0.898，第2 輪函詢的Cs、Ca 分別為0.904、0.910，計算得到第1、2 輪Cr 分別為0.899、0.904。

（3）函詢意見協(xié)調度：函詢意見協(xié)調度是指專家對指標評價的分歧程度，采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）、變異系數(shù)（CV）表示，變異系數(shù)=標準差/均值，變異系數(shù)越小提示專家指標評價分歧越小，函詢意見協(xié)調度越高[13]；研究第1、2輪函詢意見的Kendall’s W 分別為0.359（χ2=58.493，P＜0.001）、0.612（χ2=92.035，P＜0.001）。

（4）帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案：研究經兩輪函詢評價，結合重要性評分、專家意見篩選、修訂指標，最終形成的帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案包含一級指標5 個，二級指標13 個，三級指標37 個，指標變異系數(shù)為0.060～0.144，見表1。

1.3 帶狀皰疹后遺神經痛評估護理

1.3.1 對照組 采取常規(guī)護理。觀察、評價帶狀皰疹后遺神經痛臨床表現(xiàn)，明確疼痛評估、護理方面的問題，包括疼痛評估工具、疼痛評估時機、疼痛管理措施、鎮(zhèn)痛效果評價等，并經小組討論確定護理改進方案，確定護理改進目標，要求護理人員按方案改進護理操作，定期評價護理改進效果，直至達到目標。 護理人員按疼痛科臨床護理規(guī)范、醫(yī)囑開展臨床護理，包括常規(guī)護理宣教、心理疏導、飲食護理、鎮(zhèn)痛管理，其中鎮(zhèn)痛管理有藥物鎮(zhèn)痛、理療，定期評價鎮(zhèn)痛管理效果，據(jù)此優(yōu)化鎮(zhèn)痛管理措施[14-15]。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上應用帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案，具體如下。

1.3.2.1 開展護理培訓

（1）培訓準備：培訓教師為科室副主任護師1名，培訓方式為流程圖教學、現(xiàn)場演示操作，培訓內容有疾病知識、評估工具、評估操作、疼痛管理措施。

（2）培訓過程：正式開展護理前，對參與帶狀皰疹后遺神經痛評估護理的護士進行統(tǒng)一培訓，培訓教師下發(fā)“帶狀皰疹后遺神經痛評估護理流程圖”，結合流程圖引導護士進一步熟悉評估護理流程，明確各階段護理操作項目、要求及注意事項，指導護士對照流程圖明確既往臨床護理流程方面不足，并確定改進策略；培訓教師逐一演示“帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案”中護理項目規(guī)范操作，如疼痛評估、評估記錄、轉移注意力法、脊髓電刺激、針刺等，明確臨床護理操作問題，護士跟隨練習，教師現(xiàn)場觀察、糾正，直至護士操作完全符合統(tǒng)一規(guī)范，培訓共3 課時。

（3）培訓考核：培訓結束后，培訓教師現(xiàn)場命題考核，每人5 題，包括3 個問答題、2 個操作題，如護士能正確答題，規(guī)范演示相關護理操作，則通過考核，準許參與研究。

1.3.2.2 帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案的臨床應用 編制“帶狀皰疹后遺神經痛評估護理執(zhí)行評價量表”，根據(jù)帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案編制“帶狀皰疹后遺神經痛評估護理執(zhí)行評價量表”，共23 個執(zhí)行項目，執(zhí)行項目后設有“是否執(zhí)行、是否符合標準”兩個評價欄，以便護士對其護理操作實施自評。

開展帶狀皰疹后遺神經痛評估護理操作自評。護理人員以“帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案”為依據(jù)，自患者入院后起開展疼痛評估，根據(jù)評估結果確定相應鎮(zhèn)痛措施，按照方案執(zhí)行鎮(zhèn)痛管理操作，并如實、完整記錄評估護理信息，定期分析鎮(zhèn)痛管理效果，據(jù)此完善臨床護理；護理管理人員對照“帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案”評價臨床護理執(zhí)行率、操作規(guī)范性，記錄護士遺漏操作、不規(guī)范操作，并在總結會議上提出，經與護士討論確定護理改進計劃，督促護士按計劃改進臨床護理，評價改進效果。

1.4 觀察指標

（1）疼痛改善效果：護理方案應用1 個月后，采用VAS 測定患者疼痛狀況，向患者發(fā)放疼痛標尺，即長度為10 cm 的橫線，將其劃分為10 等份，標記0～10 分，0 分為無痛感，10 分為劇烈疼痛，分值越大疼痛感越強?；颊吒鶕?jù)自身疼痛感受，在疼痛標尺圈出相應數(shù)字標識，比較干預前疼痛評分，計算疼痛緩解程度，疼痛緩解程度=（干預前評分-干預后評分）/干預前評分×100%，如0 為完全無改善，≤29%為有點改善，30%～60%為改善有效，＞60%為改善非常有效，統(tǒng)計改善有效的患者例數(shù)，計算改善有效率[16-17]。

（2）護理滿意程度：護理方案應用1 個月后，采用自制的“帶狀皰疹后遺神經痛患者護理滿意程度調查問卷”進行調查，問卷共有4 個維度，分別為護理主動性、護理專業(yè)性、護理及時性、護理人文關懷，共有25 個條目，條目評價采取4 級評分法，有不滿意度、滿意、很滿意、非常滿意4 級，分值1～4 分，總分100 分，評分越大則護理滿意程度越高，＜50 分為不滿意，50～74 分為滿意，75～99 分為很滿意，100 分為非常滿意，計算護理滿意程度。問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.857。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛改善效果比較

觀察組疼痛改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛改善效果比較

2.2 兩組患者護理滿意程度比較

觀察組護理滿意程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理滿意程度比較

3 討論

3.1 帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案科學性、可靠性強

研究根據(jù)文獻檢索分析、德爾菲法專家函詢構建帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案，其中德爾菲法是當前構建護理質量評價指標、護理方案使用最頻繁的研究方法，其可行性及可靠性已在其他研究中得到證實，而函詢專家代表性、權威度、函詢積極性、函詢意見協(xié)調度能保證函詢可靠性。研究從學歷、工作年限、職稱級別多方面入手，嚴格把控專家遴選標準，最終納入專家學歷高、工作年限長、職稱級別高，具有豐富的臨床護理、護理管理經驗，調查結果顯示，第1、2 輪Cr 分別為0.899、0.904，而一般認為Cr＞0.8，專家權威度較高，提示本研究所選函詢專家有較高權威度[18]；研究第1、2 輪函詢問卷回收率均為100%，且Kendall’s W 分別為0.359、0.612，說明專家在函詢中表現(xiàn)積極，且對函詢內容看法一致，最終形成的護理方案能集中反映專家觀點，具有較強代表性，保證了護理方案的科學性與可靠性。

3.2 帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案應用可改善護理效果

3.2.1 帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案應用可強化疼痛改善效果 研究構建的帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案明確了管理目標，包括疼痛控制目標、疼痛評估規(guī)范、疼痛管理規(guī)范，對臨床評估護理改進有促進作用；同時，護理方案明確了團隊組建、管理培訓要求，有助于強化護士對疼痛管理知識的掌握，提升其護理操作技能，能改善疼痛管理效果。研究構建的帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案從評估內容、評估工具、評估語言、評估記錄4方面入手，明確了疼痛評估細則，據(jù)此實施疼痛評估，能保證評估的及時性、全面性，可真實反映患者疼痛狀況，為疼痛管理提供可靠依據(jù)。研究構建的帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案明確了疼痛管理方法，能規(guī)范疼痛管理操作，配合疼痛管理效果評價，持續(xù)改進疼痛管理質量，保證疼痛改善有效性。許春燕[19]針對帶狀皰疹后遺神經痛患者實施四位一體疼痛目標管理法，明確疼痛管理的4 個主體角色，即醫(yī)、護、患、家屬，通過評估、討論確定疼痛控制的首要、次要目標，針對患者疼痛程度實施評估，根據(jù)疼痛分級采取相應干預措施，結果顯示，干預組患者疼痛控制有效率高于對照組；該研究與本研究均包含了疼痛管理目標、疼痛評估、疼痛管理3 大環(huán)節(jié)，但與該研究不同，本研究除了明確疼痛控制目標外，還確定疼痛評估、管理操作改進目標，可促進護理質量持續(xù)提升，強化干預效果；此外，本研究還統(tǒng)一了疼痛評估工具、評估語言，保證了評估的規(guī)范性與可靠性，能為疼痛管理提供可靠依據(jù)，故疼痛改善效果更為出色。

3.2.2 帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案應用可提升患者護理滿意程度 與既往疼痛護理不同，本研究構建的疼痛評估護理方案考慮到“評估語言”的重要性，統(tǒng)一、規(guī)范護士在疼痛評估護理中的交流用語，要求護士給予患者人文關懷，有助于改善患者就醫(yī)體驗，進而提升護理滿意程度。湯冰玥等[20]研究顯示，疼痛護理聯(lián)合知識宣教可提升帶狀皰疹后遺神經痛患者護理滿意度，研究指出，疼痛管理效果是影響帶狀皰疹后遺神經痛護理滿意度的關鍵性因素，通過有效的疼痛護理可緩解疼痛，改善患者軀體狀態(tài)，獲得其對臨床護理專業(yè)性與有效性的認可，故患者護理滿意度較高。研究正式開展護理前，對疼痛評估護理護士進行統(tǒng)一、規(guī)范培訓，促使其熟悉疼痛評估護理流程，規(guī)范護士疼痛評估護理操作，能保證帶狀皰疹后遺神經痛患者疼痛評估護理操作的專業(yè)化、及時性，改善護士主觀能動性，進而提升患者護理滿意程度。

總之，研究基于德爾菲法構建帶狀皰疹后遺神經痛評估護理方案內容全面，且科學性、可靠性強，其在臨床護理中的應用能緩解患者疼痛，有助于提升護理滿意程度。但研究所涉樣本均取自同一醫(yī)院，屬于單中心取樣，后續(xù)遵循“大樣本、多中心”的取樣原則選取樣本，并繼續(xù)實施研究，以核驗結論。