方寧 潘培茜 楊林飛

心血管疾病是一種危害全球人群健康的主要慢性非傳染性疾病，有報道顯示，全球每年的心力衰竭發(fā)生人數(shù)高達2250 萬，且每年以200 萬新發(fā)患者的速度遞增[1]，其中慢性心力衰竭患者占大多數(shù)，且是心血管疾病患者最終歸宿和最主要的死因[2]。慢性心力衰竭患者由于無有效的藥物進行根治，給患者的生理、心理造成了嚴重的影響，影響患者的生存質(zhì)量。探索適合慢性心力衰竭患者生存狀態(tài)的適度運動有利于改善患者的生活質(zhì)量[3]。整體醫(yī)學認為人體機能是一個有機的整體，人的呼吸、循環(huán)、代謝相互配合，而心肺運動功能是最能體現(xiàn)整體醫(yī)學調(diào)控的核心，應對心肺、血液、循環(huán)等多系統(tǒng)實施連續(xù)動態(tài)變化觀察[4]。為了避免慢性心力衰竭患者運動過度和過低的現(xiàn)象，選擇個體化的有效安全運動強度，可促進慢性心力衰竭患者運動耐力的提高，減輕疾病生理癥狀，提高生活質(zhì)量。本研究選擇精準化心肺康復運動對慢性心力衰竭患者進行康復護理，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2020 年10 月—2022 年9 月收治的慢性心力衰竭患者100 例，按照組間資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組50 例。納入條件：①年齡≥18 周歲。②按照中華醫(yī)學會心血管病分會臨床診斷標準符合慢性心力衰竭的診斷標準[5]，且患者處于疾病穩(wěn)定期；③符合美國紐約心功能分級標準的II～III 級[6]，左室射血分數(shù)（LVEF）在30%～40%之間；④能進行正常的語言溝通交流，對書面文字有一定的理解能力。排除條件：①最近1周內(nèi)有進行性呼吸加重的表現(xiàn)，或低強度活動即出現(xiàn)明顯的缺血等表現(xiàn)；②有急性或慢性嚴重軀體性疾病，如惡性腫瘤、胸廓畸形等；③近3 周內(nèi)發(fā)生血栓癥、血栓性靜脈炎；④近3 周內(nèi)發(fā)生心肌梗死；⑤存在主動脈瓣、二尖瓣狹窄、心肌炎、活動性心包炎等；⑥嚴重的肢體功能障礙。剔除條件：①未完成護理全程干預的；②因各種原因退出本次研究的；③失訪患者。本次研究中對照組失訪2 例，觀察組失訪3 例，最終對照組有效例數(shù)48 例，觀察組有效例數(shù)47 例。兩組患者在護理干預過程中均未發(fā)生不良事件，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,見表1。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會的批準，符合醫(yī)學倫理要求?；颊咦栽竻⒓颖敬窝芯浚⒑炇鹬橥鈺?。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 康復護理方法

1.2.1 對照組 患者由責任護士負責指導進行每天的康復鍛煉，鍛煉程度和時間根據(jù)患者的身體狀況和自我感覺確定，主要鍛煉的內(nèi)容為“床上-坐起-床旁-病房”的運動過程。首先每次責任護士指導患者在床上由平臥位緩緩坐起，坐姿維持15 min 左右，在患者無不適癥狀后，由家屬協(xié)助患者挪動到床旁，在床旁維持坐姿10～15 min，雙腿下垂；如無頭暈、乏力的癥狀，由家屬協(xié)助患者先在床旁站立，適度走動；如無氣短等癥狀，可以轉(zhuǎn)為在病房內(nèi)走動。出院后每周電話隨訪2 次，了解患者鍛煉情況，并對患者提出的相關問題進行解答和指導。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施精準化心肺康復運動，干預方法如下：

（1）心肺運動試驗：采用具有十二導聯(lián)心電圖、血氧飽和度、氣體交換等功能的心肺運動測試系統(tǒng)，每次進行心肺運動測試前通過多流速氣流定標，以及氧氣、二氧化碳高低濃度點兩點系統(tǒng)自身定標?；颊吆炇鹬橥鈺?，首先平臥進行十二導聯(lián)靜態(tài)心電圖測試，然后坐位姿勢完成心肺功能檢查，在功率自行車上進行癥狀限制性的踏車運動。同時記錄血氧飽和度、肺通氣、氣體交換等指標數(shù)據(jù)。

（2）精準化心肺康復運動方法：設定基于心肺運動的適度運動方案，運動方式依據(jù)醫(yī)療級別的功率自行車；在進行功率自行車運動前先休息3～5 min，然后進行3～5 min 的熱身運動，運動強度根據(jù)年齡、性別、估計的功能狀態(tài)設定運動強度在Δ50%功率左右，Δ50% 功率 =（無氧閾功率 -功率遞增速率 ×0.75）/2+（最大負荷功率-功率遞增速率 ×0.75）/2[7]；運動強度的遞增設定在10 min內(nèi)達到癥狀限制性的極限狀態(tài)，康復運行結(jié)束后靜坐5～10 min 進入平靜狀態(tài)；運動頻次根據(jù)機體的功能狀態(tài)和反應強度制定為 每天1～3 次，每周3～5 d；持續(xù)3 個月。

（3）其他輔助運動方式：每次進行功率自行車運動后進行八段錦、健康操等運動方式作為輔助運動方式，每天2 h 左右。

1.3 評價指標

（1）心臟功能評定：干預前后，采用心臟彩超測定兩組患者心臟功能的左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）[8]。

（2）軀體癥狀評分：采用心力衰竭癥狀狀態(tài)問卷評估患者的最近一個月以來的軀體癥狀評分。該問卷由Heo 等選擇Memorial 心力衰竭癥狀評估量表中選擇常見的7 個癥狀條目組成[9]，包括日間呼吸困難、平臥呼吸困難、疲勞或精力不足、胸痛、下肢水腫、夜間入睡困難、頭暈或者失衡。每個條目0～12 分，得分范圍為0～84 分，得分越高表示患者的軀體癥狀越重。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.864[10]。

（3）生活質(zhì)量：采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表評定生活質(zhì)量[11]，評定近1 個月慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量水平，該量表包含情緒、體力限制、癥狀和社會限制4 個維度，共有21 個條目，每個條目0～5 分，得分范圍為0～105 分，得分越高說明患者的生活質(zhì)量水平越低。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為 0.851～ 0.912[12]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較進行t檢驗；計數(shù)資料的比較進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組患者心臟功能得分比較

干預前，兩組患者LVEF 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者LVEF 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表2。

表2 干預前后兩組患者LVEF 比較（%）

2.2 干預前后兩組患者軀體癥狀得分比較

干預前，兩組患者軀體癥狀得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者軀體癥狀得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表3。

表3 干預前后兩組患者軀體癥狀得分比較（分）

2.3 干預前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較

干預前，兩組患者生活質(zhì)量得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組生活質(zhì)量得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表4。

表4 干預前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較（分）

3 討論

3.1 精準化心肺康復運動有利于提高患者的心臟功能、降低軀體癥狀

慢性心力衰竭是由于各種功能性或者結(jié)構(gòu)性的心肌損傷造成的心臟射血功能或者心室充盈受損，造成長期的心功能衰竭，病癥可以表現(xiàn)在心臟瓣膜、心肌等部位，臨床上慢性心力衰竭患者常出現(xiàn)心悸乏力、呼吸困難、頭暈等心臟功能減退和軀體癥狀加重的表現(xiàn)[13]。本次研究的結(jié)果顯示，經(jīng)過基于心肺功能運動制訂的精準化適度運動方案干預后，觀察組LVEF 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示該模式的護理干預可以有效地提高患者的心臟功能。這可能是由于采用功率自行車康復鍛煉，及基于功率計算采用適度鍛煉的原因，研究根據(jù)患者的耐受情況增加患者肺通氣量和肺攝氧量，通過肺泡的呼吸運動，改善肺泡的順應性，促進了心排出量，有利于改善LVEF，使左室舒張末期容積增高[14]。研究表明[15-16]，吸氣肌鍛煉結(jié)合有氧呼吸運動可以有利于改善患者肺部呼吸功能和運動能力，通過提高心肺的適能水平、心肌有氧代謝能力、肌凝蛋白ATP 酶活性水平，從而增強心肌收縮能力，心排出量的增加，另外，還可以促進肌肉氧化酶的活性，促進骨骼肌的收縮，增加機體對血液中氧的攝取能力，改善心肺大動脈中動靜脈壓差，提高患者機體的心肺功能儲量，有利于增強患者的心肺耐力和外周肌力，提高患者的心肺康復能力，促進疾病的預后。在本次研究中采用基于心肺運動精準化運動干預后，觀察組患者的LVEF 有所升高，這提示本次研究基于心肺運動精準化運動干預并未加重患者的左室重構(gòu)，能有效提高患者的心肺肌耐力和力量，與胡小紅等[17]的研究結(jié)果相一致。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預后，觀察組軀體癥狀得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示基于心肺運動精準化運動干預能有效地降低軀體癥狀。這可能與心肺功能得到提高、睡眠質(zhì)量改善等因素有關。另外，通過長期的心肺運動，可以提高慢性心力衰竭患者膈肌和腹肌的收縮功能，改變患者不良的呼吸模式，增強呼吸深度，提高肺泡通氣量和交換程度，降低通氣阻力，從而促進患者的呼吸能功能的改善和提高。

3.2 精準化心肺康復運動有利于提高患者的生活質(zhì)量

慢性心力衰竭患者由于長期的心功能衰竭，長期的心肌受損、體內(nèi)液體潴留等，臨床上常因為運動耐力的下降，導致呼吸短促、行走能力受限，從而使患者的日常生活自理能力下降，最終使患者生活質(zhì)量下降[18]。提高患者的生活質(zhì)量是慢性心力衰竭患者臨床護理工作的目標。本次研究中顯示，干預后觀察組生活質(zhì)量得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示采用精準化心肺康復運動干預有利于患者的生活質(zhì)量的提高，這與袁丹丹等[19]的研究一致。這可能是由于基于心肺運動精準化適度運動干預采用適合個體適度的運動，可以減輕患者肢體末梢水腫，提高患者的活動耐受能力，同時，精準化運動有助于改善睡眠質(zhì)量，增強食欲，減輕患者疾病對患者的生理和心理的負面影響。另一方面，適度運動的康復鍛煉也有利于患者建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，提供患者應對疾病的能力，有利于緩解患者的緊張、焦慮情緒，從而提高患者的生活質(zhì)量[20]。精準化心肺康復運動根據(jù)個體患者設置適度的運動方案符合科學合理運動規(guī)律，合理的運動方式和運動強度，確保了患者康復運動的安全和康復效果，這些均促進了患者生活質(zhì)量水平的提高。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)精準化心肺康復運動有利于提高患者心臟功能、降低患者的軀體癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，該護理方法簡便易行。但本次研究由于受到研究地區(qū)的限制，納入對象局限，研究的指標較少，在以后的研究中還需擴展研究指標，進一步深入探討心肺運動精準化運動具體相關內(nèi)容和護理促進措施。