吳 瓊 鄭 靜 鮮 敏 王 爽▲ 邱五七▲

1.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所，北京 100020；2.深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心，廣東深圳 518028；3.深圳市寶安區(qū)疾病預防控制中心，廣東深圳 518100

衛(wèi)生人力資源對保障人民健康水平及維持和鞏固衛(wèi)生服務可及性、公平性和可持續(xù)性發(fā)揮著關鍵作用[1]。長期以來，相較于城市地區(qū)我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源地區(qū)配置不足，并且不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)間農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置不均衡，這些問題制約了農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量的提高和公平性的改善[2-3]。自2009 年我國啟動新一輪綜合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”）以來，政府高度重視農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置問題，要求重點加強農(nóng)村高質(zhì)量衛(wèi)生人力資源建設，提高人民群眾就醫(yī)可及性和服務提供質(zhì)量[4]。為綜合分析新醫(yī)改實施以來（2010—2020 年）我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置公平性狀況，本文選取執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)兩個關鍵變量，按照城鄉(xiāng)、東中西部、經(jīng)濟狀況3 種方式分層，利用極差法、比例法和集中指數(shù)描述并分析我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置狀況及其公平性變化，為增加農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置及提高不同地區(qū)間配置公平性提供證據(jù)支持和政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

基于2011—2012 年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》[5]、2013—2017 年《中國衛(wèi)生計生統(tǒng)計年鑒》[6]及2018—2021 年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[7]，獲取2010—2020 年我國各省城鄉(xiāng)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)；基于2011—2021 年《中國統(tǒng)計年鑒》[8]，獲取2010—2020年我國各省年末城鄉(xiāng)常住人口數(shù)和各省人均地區(qū)生產(chǎn)總值（以下簡稱“人均GDP”）；檢索中華人民共和國自然資源部網(wǎng)站，搜集各省農(nóng)村行政區(qū)域面積[8]。

1.2 研究方法

基于2010—2020 年我國31 個省、自治區(qū)和直轄市的農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)兩個指標，描述和分析新醫(yī)改以來我國衛(wèi)生人力資源城鄉(xiāng)配置差異、農(nóng)村衛(wèi)生人力資源在東中西部間的配置差異以及農(nóng)村衛(wèi)生人力資源在不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)的配置差異及其公平性變化趨勢。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[7]的分類方法，對城鄉(xiāng)、東中西部進行分類[7]；根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》[8]中31 個?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）2010—2020 年當年人均GDP 由低到高排序，分為最低、較低、中等、較高和最高5 組，以此表示不同經(jīng)濟水平地區(qū)，其中：中等組含7 個?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市），其余4 組各含6 個省（自治區(qū)/直轄市）。

采用極差法、比例法來分析農(nóng)村衛(wèi)生人力資源城鄉(xiāng)配置差異，采用集中指數(shù)來分析不同經(jīng)濟水平地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置公平性變化趨勢。具體分析方法如下：

極差法是對某一指標進行分組后，最高組與最低組數(shù)值之差，能夠反映數(shù)值的范圍和差異程度[10]。本文運用極差法，計算同一分組內(nèi)2010—2020 年每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)最高值和最低值的絕對差異，以及同一年份內(nèi)農(nóng)村與城市、東部與西部、人均GDP 最高組與人均GDP 最低組衛(wèi)生人力資源數(shù)值的絕對差異。

比例法是對某一指標進行分組后分析不同組數(shù)值之間的相對數(shù)，能夠反映不同指標值的增減速度和發(fā)展趨勢[11]。本研究運用比例法分析同一年份內(nèi)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)最高值和最低值的相對差異，具體計算方法為農(nóng)村指標值/城市指標值、東部指標值/西部指標值、人均GDP最高組指標值/人均GDP 最低組指標值。

集中指數(shù)是世界銀行推薦用于評價不同經(jīng)濟發(fā)展水平下衛(wèi)生資源配置公平性的重要指標[12]。既往研究有使用泰爾指數(shù)、基尼系數(shù)、變異系數(shù)等方法評價衛(wèi)生資源配置公平性，然而這些方法無法反映衛(wèi)生資源配置公平性和經(jīng)濟發(fā)展水平間的關系[13-14]。因此本文采用集中指數(shù)來分析不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置的相對公平性。集中指數(shù)的公式：CI=2cov（yiri）/Uy。

其中，CI 為集中指數(shù)；yi為不同經(jīng)濟發(fā)展水平的指標值，即不同人均GDP 組的每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、不同人均GDP 組的每千人口注冊護士數(shù)；為按當年人均GDP 由低到高排列的序號，最小值為1，最大值為n；Uy為各人均GDP 組衛(wèi)生人力資源量均值。

集中指數(shù)取值范圍為[-1,1]。集中指數(shù)=0 時，集中曲線與絕對公平線重合，表示絕對公平；集中指數(shù)為[-1，0）時，集中曲線位于絕對公平性上方，表示資源集中于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)；集中指數(shù)為（0，1]時，集中曲線位于絕對公平性下方，表示資源集中于經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)[15]。

2 結果

2.1 我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置狀況及與城市的差異

2010—2020 年我國農(nóng)村每千人口衛(wèi)生人力資源數(shù)逐年上升。每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)從1.32 上升至2.06，年均增長率為4.55%；每千人口注冊護士數(shù)從0.89 上升至2.10，年均增長率為8.96%。任何一年農(nóng)村每千人口衛(wèi)生人力資源數(shù)均少于城市。農(nóng)村和城市每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)絕對差異年均增長率為2.87%，相對差異年均增長率為-0.86%；每千人口注冊護士數(shù)絕對差異年均增長率為4.14%，相對差異年均增長率為-2.96%。見表1。

表1 2010—2020 年我國農(nóng)村和城市衛(wèi)生人力資源配置情況及差異（人/千人口）

2.2 東中西部農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置情況及差異

2010—2020 年東中西部地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)均逐年增加。其中，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)東部地區(qū)增長最快，年均增長率為4.95%，其次為西部地區(qū)（4.58%），第三位中部地區(qū)（4.3%）；每千人口注冊護士數(shù)西部地區(qū)增長最快，年均增長率為1.11%，其次為中部地區(qū)（1.09%），第三位東部地區(qū)（1.08%）。任何一年東部地區(qū)的每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)均最多；中部地區(qū)的每千人口注冊護士數(shù)均最少。東西部地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)絕對差異和相對差異呈波動上升趨勢，每千人口注冊護士數(shù)的絕對差異和相對差異呈波動下降趨勢。見表2。

表2 2010—2020 年東中西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置情況及差異（人/千人口）

2.3 不同經(jīng)濟狀況地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置情況及差異

2010—2020 年不同人均GDP 組的每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)均呈逐年上升趨勢。其中，各組每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)年均增加0.15%～6.48%，各組每千人口注冊護士數(shù)年均增加2.69%～10.92%。除2019 年外，任何一年最高人均GDP 組每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)均高于最低人均GDP 組。最高人均GDP 組與最低人均GDP 組間每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)絕對差異和相對差異均呈下降趨勢。見表3。

表3 2010—2020 年不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置情況及差異（人/千人口）

2.4 我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置公平性變化

2010—2020 年我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源各指標的集中曲線幾乎均位于絕對公平線下方，提示農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置更傾向于人均GDP 高組，即更傾向于經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)。其中，2010—2020 年農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)集中曲線逐年接近絕對公平線，提示兩個指標在不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)間的配置公平性逐漸增加。通過分析2010—2020 年集中指數(shù)發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)的集中指數(shù)均呈下降趨勢。每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)的集中指數(shù)從2010 年的0.221 下降為2020 年的0.058，降低73.76%；每千人口注冊護士數(shù)的集中指數(shù)從2010 年的0.174下降為2020 年的-0.004，降低102.30%。農(nóng)村每平方公里執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)集中指數(shù)2010 年為0.260 之后呈波動下降趨勢，在2020 年又上升為0.268，年均增長率為0.30%；每平方公里注冊護士數(shù)集中指數(shù)2010年為0.132，2020 年為0.108，期間呈波動下降趨勢，年均增長率為-1.99%。提示除了農(nóng)村每平方公里執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)外，其余三項衛(wèi)生人力資源配置公平性逐漸由傾向于人均GDP 高組向絕對公平趨近，其中每千人口注冊護士數(shù)在2020 年更傾向于人均GDP低組。見圖1。

圖1 2010—2020 年農(nóng)村衛(wèi)生人力資源集中曲線

3 討論

3.1 我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置狀況

新醫(yī)改以來全國、東中西部地區(qū)和不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源總量均逐年增加，這反映出新醫(yī)改重點加強農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設的政策要求得到一定程度落實。然而，截至2020 年我國農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為2.06 人，每千人口注冊護士數(shù)僅為2.10 人，不僅尚未達到《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》[16]要求的≥2.50 人和≥3.14 人的目標，而且與《“十四五”全國衛(wèi)生健康人才發(fā)展規(guī)劃》[15]要求的3.50 人和4.00 人的目標還有很大差距。

3.2 不同地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置差異及公平性

2010—2020 年，農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)在城鄉(xiāng)間均呈絕對差異增大、相對差異減小的趨勢，這是因為相較于農(nóng)村，城市兩個指標值的基數(shù)大且在逐年增加[18]，所以出現(xiàn)了極差法和比例法得出不同的結果。農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)在東西部地區(qū)間的存在差異且逐年增加，這是因為雖然新醫(yī)改以來國家加大對西部地區(qū)的衛(wèi)生人才培養(yǎng)并鼓勵優(yōu)秀人才到中西部地區(qū)執(zhí)業(yè)[19]，但是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師作為高質(zhì)量衛(wèi)生人才，其培養(yǎng)是一個長久的過程[20]，再加上受到工作條件、福利待遇、發(fā)展平臺等因素的影響，部分培養(yǎng)完成的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師更愿意在東部地區(qū)執(zhí)業(yè)，導致東西部差距逐年拉大[21]。11 年間，不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)間農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)的差異減少、公平性逐漸改善，然而按地理面積分布的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)仍處于較不公平狀態(tài)，這在其他研究中也得到了相同的結果[22-23]。這是因為我國衛(wèi)生人力配置是依據(jù)衛(wèi)生人力資源數(shù)/人口這一比值法進行計算，即以每千人口衛(wèi)生人力資源數(shù)為配置標準[24]，未考慮不同地理面積對衛(wèi)生人力資源配置公平性的影響，對于地廣人稀的農(nóng)村地區(qū)，比如西藏、新疆等西部農(nóng)村地區(qū)，如果只按人口配置，則會影響衛(wèi)生人力資源的地理可及性[25-26]；再加上，本研究結果中得到的西部地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)就已經(jīng)少于東部地區(qū)且差距逐年拉大，人口分布的不公平加劇了地理分布的不公平。

3.3 建議

繼續(xù)加強農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設，通過引進外部優(yōu)秀人才和提升內(nèi)部人才質(zhì)量相結合的方式，提高農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)，使其達到國家目標要求，縮小城鄉(xiāng)差異。尤其要重點關注中西部地區(qū)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的配置，一方面加快中西部地區(qū)訂單定向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的培養(yǎng)，壯大人才隊伍；另一方面改善農(nóng)村醫(yī)療機構工作條件和福利待遇，保障人員的穩(wěn)定性，避免高質(zhì)量衛(wèi)生人才的流失。在配置農(nóng)村衛(wèi)生人力資源時要兼顧人口分布和地理分布的公平性，注重地理面積大小對衛(wèi)生人力資源可及性的影響。