金念念

安徽省安慶市第一人民醫(yī)院脊柱外科，安徽安慶 246003

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis of lower extremity，DVT）屬下肢靜脈回流障礙性疾病，是指血液在深靜脈內(nèi)非正常凝固形成血栓，進(jìn)而引起一系列血管血液回流障礙的臨床綜合征[1-2]。一旦發(fā)生血栓脫落，栓子可流入肺動脈而誘發(fā)肺血栓栓塞癥，對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。下肢骨折患者通常需要接受手術(shù)治療，術(shù)后需要長時間臥床進(jìn)行恢復(fù)，極易發(fā)生DVT[3]。目前對于術(shù)后DVT 的預(yù)防措施主要是健康知識宣教、術(shù)前評估、藥物控制、并發(fā)癥處理等，缺乏科學(xué)化、系統(tǒng)化的術(shù)后護(hù)理預(yù)防措施[4]。品管圈（quality control circle，QCC）活動是指在相同或相似工作場所的人員自動自愿組成的小團(tuán)體，按照規(guī)定的活動步驟來解決工作問題[5]。本研究將基于QCC 的術(shù)后護(hù)理應(yīng)用于預(yù)防下肢骨折患者術(shù)后DVT。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年3 月在安徽省安慶市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受手術(shù)治療的90 例下肢骨折患者作為研究對象，其中男41 例，女49 例；年齡18～75 歲，平均（57.39±15.38）歲；骨折部位：脛骨骨折32 例、股骨骨折34 例、踝關(guān)節(jié)骨折8例、髕骨骨折7 例、其他類型骨折9 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)（AQYY-YXLL-20-07）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 周歲；②首次進(jìn)行骨科手術(shù)治療，病歷資料齊全完整；③術(shù)后病情穩(wěn)定、意識清晰。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并凝血異常、血液系統(tǒng)疾??；②術(shù)前已伴有下肢靜脈曲張、靜脈血栓等疾?。虎奂韧邢轮钦凼芳跋轮中g(shù)治療史；④合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及惡性腫瘤。

按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，各45 例。觀察組中男22 例，女23 例；年齡18～74 歲，平均（57.16±12.53）歲；骨折類型：脛骨骨折14 例，股骨骨折19 例，踝關(guān)節(jié)骨折3 例，髕骨骨折4 例，其他類型骨折5 例。對照組中男20 例，女25 例；年齡18～75 歲，平均（55.42±14.21）歲；骨折部位：脛骨骨折18 例，股骨骨折15 例，踝關(guān)節(jié)骨折5 例，髕骨骨折3 例，其他類型骨折4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，具體包括健康知識宣教、術(shù)前告知、病情監(jiān)測及術(shù)后飲食指導(dǎo)及功能鍛煉等。

觀察組采用基于QCC 的術(shù)后護(hù)理干預(yù)。具體如下：

（1）成立QCC 小組。QCC 小組成員包括主任醫(yī)師1名，住院醫(yī)師1 名，護(hù)師3 名，護(hù)士6 名，成員共計11 人。

（2）確定主題。全體小組成員根據(jù)平時的臨床工作開展頭腦風(fēng)暴，將本次QCC 活動設(shè)定為無阻圈，目的為促進(jìn)患者術(shù)后下肢靜脈血液循環(huán)，預(yù)防和減少術(shù)后DVT的發(fā)生。

（3）現(xiàn)狀調(diào)查。下肢骨折患者接受手術(shù)治療后需要較長時間的臥床休息，容易發(fā)生DVT，其原因與醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理因素及患者自身因素有關(guān)，本次QCC 互動主要針對上述因素進(jìn)行針對性的術(shù)后護(hù)理。

（4）分析原因。采用頭腦風(fēng)暴法分析DVT 發(fā)生的原因，DVT 發(fā)生的高危因素包括專業(yè)知識培訓(xùn)和健康宣教力度不夠，護(hù)理人員、患者及家屬對DVT 的認(rèn)知和預(yù)防重視程度不夠；圍手術(shù)期的護(hù)理操作不熟練；術(shù)后的飲食計劃、功能鍛煉不規(guī)范、不合理。應(yīng)對措施。①加強(qiáng)對護(hù)理人員的專業(yè)知識培訓(xùn)，要求所有成員參與其中，經(jīng)理論知識、護(hù)理操作考核合格后方可上崗；②規(guī)范評估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Caprini 評估量表[6]評估DVT 發(fā)生的危險等級，根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，詳細(xì)記錄患者臨床表現(xiàn)及術(shù)后恢復(fù)情況和相應(yīng)的護(hù)理措施；③加強(qiáng)對患者及家屬的健康知識宣教，通過現(xiàn)場講解、演示圖冊、視頻等形式進(jìn)行健康知識宣教，詳細(xì)告知DVT 的發(fā)病原因、危險因素、主要癥狀等，為患者講解術(shù)前、術(shù)后功能鍛煉的方法等；④圍手術(shù)期做好患者的保溫工作，術(shù)后根據(jù)患者的具體情況給予個性化飲食指導(dǎo)，排除禁忌后給予高蛋白、高維生素食物，叮囑患者多飲水以降低靜脈血液黏稠度；⑤進(jìn)一步規(guī)范術(shù)后功能鍛煉，指導(dǎo)、協(xié)助患者規(guī)范完成術(shù)后功能鍛煉的所有項目。

1.3 觀察指標(biāo)

①定期觀察患者的雙下肢血液循環(huán)情況，記錄術(shù)后DVT 發(fā)生情況，術(shù)后DVT 的診斷參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[7]，對所有患者進(jìn)行Homan 征、Neuhof 征檢查，記錄陽性患者；②術(shù)后第1、7、14 天采用彩色多普勒超聲檢查股靜脈、腘靜脈的血液流速情況；③護(hù)理干預(yù)結(jié)束后采用自制調(diào)查問卷由患者及家屬對護(hù)理人員進(jìn)行綜合素質(zhì)評估，包括解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作積極性、團(tuán)隊意識及責(zé)任心等，每項總分10 分，分值越高代表素質(zhì)越高。測量問卷的總Cronbach’s α 系數(shù)為0.857，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.914、0.893、0.872、0.803、0.904。該調(diào)查問卷的各個條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.82～1.00，平均效度為0.93。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；多個時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后下肢DVT 及Homan 征、Neuhof 征發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后下肢DVT 及Homan 征、Neuhof 征發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后下肢DVT 及Homan 征、Neuhof 征發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后不同時間股靜脈、腘靜脈血流速度比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組股靜脈、腘靜脈血流速度組間、時間點(diǎn)和交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：兩組術(shù)后1、7、14 d 的股靜脈、腘靜脈血流速度兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：兩組術(shù)后1 d 的股靜脈、腘靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后7、14 d的股靜脈、腘靜脈血流速度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間股靜脈、腘靜脈血流速度比較（cm/s，）

表2 兩組術(shù)后不同時間股靜脈、腘靜脈血流速度比較（cm/s，）

注 與本組術(shù)后1 d 比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后7 d 比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

2.3 兩組護(hù)理后患者對護(hù)理人員的綜合素質(zhì)評估比較

護(hù)理后，觀察組護(hù)理人員的解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作積極性、團(tuán)隊意識及責(zé)任心評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理后患者對護(hù)理人員的綜合素質(zhì)評估比較（分，）

表3 兩組護(hù)理后患者對護(hù)理人員的綜合素質(zhì)評估比較（分，）

3 討論

手術(shù)是治療下肢骨折的有效手段，能夠有效恢復(fù)患者的下肢生理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)[8]。由于下肢骨折患者術(shù)后需要較長的臥床休息，加之手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素，導(dǎo)致下肢血流緩慢[9-12]，血液瘀滯而引發(fā)DVT，DVT 發(fā)生后極易引發(fā)肺血栓栓塞癥，后者的致死率可達(dá)70%以上[13-14]。對于DVT 的臨床治療及預(yù)防，目前仍存在一定爭議，準(zhǔn)確評估DVT 風(fēng)險，進(jìn)一步完善圍手術(shù)期DVT 的預(yù)防護(hù)理干預(yù)策略十分必要[15-17]。

QCC 是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的護(hù)理措施，目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療及護(hù)理工作中[18-20]。本研究在下肢骨折患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)中引入QCC 的術(shù)后護(hù)理策略，按照QCC 的活動要求和步驟，首先成立了11人的QCC 小組，全體成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，發(fā)動群策群力，確定了本研究中QCC 活動的目的是為促進(jìn)下肢骨折患者術(shù)后下肢靜脈血液循環(huán)，預(yù)防和減少術(shù)后DVT 的發(fā)生，通過對當(dāng)下下肢骨折患者的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)后DVT 發(fā)生的原因與醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理因素及患者自身因素有關(guān)，具體原因包括：專業(yè)知識培訓(xùn)和健康宣教力度不夠，護(hù)理人員、患者及家屬對DVT 的認(rèn)知和預(yù)防重視程度不夠；護(hù)理人員在圍手術(shù)期的護(hù)理操作不熟練；術(shù)后的飲食計劃、功能鍛煉不規(guī)范、不合理。

針對上述存在的問題，本研究制訂了相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理策略：首先以Caprini 評估量表為基礎(chǔ)建立了下肢骨折患者DVT 風(fēng)險的分級評價體系，根據(jù)DVT 風(fēng)險分級評估結(jié)果對患者進(jìn)行分級管理和動態(tài)追蹤；其次，本研究還對健康知識宣教、個性化飲食指導(dǎo)、術(shù)后功能鍛煉等一系列圍手術(shù)期的護(hù)理流程進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化和細(xì)化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了DVT 預(yù)防護(hù)理的具體化、流程化、規(guī)范化與系統(tǒng)化[21-23]。本研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后的DVT 及Homan 征、Neuhof 征發(fā)生率均明顯低于對照組，術(shù)后7、14 d 的股靜脈、腘靜脈血流速度均明顯高于對照組。肌肉泵作用缺失、局部靜脈回流動力減弱、全身性心功能減退（Virchow 三聯(lián)征）是導(dǎo)致靜脈血流速度緩慢的主要原因[24-25]，術(shù)后功能鍛煉加速了血液流動速度，關(guān)節(jié)、肌肉的運(yùn)動加速了靜脈回流；而術(shù)后飲食、飲水方面的護(hù)理策略，能夠在一定程度上減少增加血液黏稠食物的攝入，適量增加飲水可稀釋血液，增快靜脈血液循環(huán)速度[26]?；赒CC 的術(shù)后護(hù)理策略更有利于恢復(fù)下肢深靜脈血流速度，可有效降低術(shù)后DVT 的發(fā)生[27]。

基于QCC 的術(shù)后護(hù)理策略的實(shí)行，QCC 小組成員能夠及時發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中存在的問題并進(jìn)行溝通，護(hù)理模式由既往的被動護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，溝通協(xié)調(diào)能力和參與積極性得到顯著提升[28-29]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作積極性、團(tuán)隊意識及責(zé)任心均明顯高于對照組。實(shí)行基于QCC 的術(shù)后護(hù)理策略后，護(hù)理人員的各項綜合素質(zhì)得到顯著提高。

綜上所述，基于QCC 的術(shù)后護(hù)理策略能夠使下肢骨折患者的術(shù)后護(hù)理干預(yù)更加合理、科學(xué)，同時還能積極調(diào)動全體QCC 小組成員的工作積極性，護(hù)理人員的各項綜合能力得到顯著提升，進(jìn)而達(dá)到有效預(yù)防下肢骨折患者術(shù)后DVT 的發(fā)生。