楊逸明 王寶劍 張 偉 張曉亮 常 青 陳月峰 潘旭月 馬玉峰

1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院筋傷（疼痛）科，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關節(jié)科，北京 100029；4.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院超聲科，北京 100029；5.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院手足外科，北京 100029

跟腱在維持踝關節(jié)穩(wěn)定性及各種下肢活動中起到重要作用[1-2]。跟腱?。╝chilles tendinopathy，AT）是以跟腱內血管增生為特征的退行性疾病，其主要表現為跟腱處疼痛、腫脹和功能下降[3]。非止點性跟腱病（non-insertional achilles tendinopathy，NIAT）好發(fā)于跟骨止點上2～6 cm 跟腱處[4]，常見于跟腱過度使用人群，嚴重影響患者生活質量[5]。肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSK-US）和彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）在診斷跟腱病中已廣泛應用[6]。本研究通過收集NIAT 患者跟腱超聲具體測值變化并行相關性分析，發(fā)現NIAT 對跟腱的具體影響，探討疾病與患者疼痛、癥狀相關性，以期為臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2020 年11 月至2022 年8 月就診于北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨科門診診斷為NIAT 并行超聲檢查的55 例患者為NIAT 組共65 足，同期收集無癥狀和跟腱疾病史的健康志愿者20 名為健康組，共40 足。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準（BZYSY-2020KYKTPJ-05）。

納入標準：①符合《曼氏足踝外科學》[7]診斷標準；②年齡18～75 歲；③視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評分≥4 分；④自愿簽署知情同意書。排除標準：①止點性跟腱??；②曾受過巨大外傷，具有足踝部手術史；③其他患有類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等非退行性關節(jié)炎；④跟腱斷裂或局部應用激素注射；⑤患足處皮膚有外傷及破潰等無法行超聲檢查；⑥處于妊娠期、哺乳期。

1.2 研究方法

1.2.1 測量儀器與方法 應用美國飛利浦彩色超聲診斷儀，規(guī)格EPIQ 5，頻率4～9 MHz。檢查方法：患者俯臥位，雙足置于床外并屈曲90°，放置探頭于跟骨止點上方2～6 cm 處，使跟腱長軸與探頭長軸垂直，測量跟腱橫截面積，然后轉動探頭90°，使探頭長軸與跟腱長軸平行，測量跟腱、Kager 脂肪墊厚度并探查跟腱深滑囊積液，后轉換血流多普勒模式，探查跟腱及深方血流信號。所有受試者測值均由同一位經驗豐富的超聲醫(yī)師測量3 次，取平均值。

1.2.2 癥狀評價方法 評價患者病情嚴重程度方法，主要包括VAS 評分[8]和美國足踝外科協會（American CollegeofFootandAnkleSurgeons，AOFAS）功能評分表[9]。VAS 評分：1～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度，分數越高，疼痛越明顯。AOFAS 評分總分為100分，總分90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，50分以下為差[10]。分數越低，患者病情越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析運用Pearson 相關分析法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組性別例數比、性別足數比、左右足數比、年齡、身高及體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組受檢者跟腱測值及腱旁組織結果比較

NIAT 組跟腱厚度、橫截面積、Kager 厚度均大于健康組，跟腱深滑囊檢出率與跟腱血流信號檢出率均高于健康組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1、表2。

圖1 非止點性跟腱病患者超聲顯像

表2 兩組跟腱超聲測值情況比較

2.3 NIAT 患者超聲測值與VAS、AOFAS 評分的相關性分析

NIAT 患者跟腱厚度和血流信號檢出率與VAS評分呈正相關（r=0.249、0.334，P＜0.05），血流信號檢出率與AOFAS 評分呈負相關（r=-0.309，P＜0.05），其余無相關性（P＞0.05）。見表3。

表3 NIAT 患者超聲測值與VAS、AOFAS 評分相關性

3 討論

NIAT 是以跟腱疼痛、行走困難為主要癥狀的漸進性疾病。近期研究顯示，NIAT 會導致約5%的職業(yè)運動員提前結束其職業(yè)生涯等不良后果[11]。高頻超聲對肢體肌腱病變的診斷有其獨特優(yōu)勢，不僅可以清晰分辨肌肉、滑囊等組織，還可以實時動態(tài)雙側對比檢測[12]。

跟腱厚度、橫截面積和Kager 脂肪墊厚度是反映跟腱病嚴重程度的重要指標[13-14]。研究中NIAT 組患者三項測量指標較健康組均明顯增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與相關研究一致[15]。跟腱病跟腱由于長期磨損老化引發(fā)局部無菌性炎癥[16]，刺激血管內皮因子增多，造成跟腱病理性增大，并易誘發(fā)Kager脂肪墊內部炎癥及瘢痕組織產生，致使脂肪墊增大[17]，引起跟腱疼痛[18]。

正常情況下，跟腱內部無明顯血流信號[19]，而跟腱病跟腱內部則包含了大量血管內皮因子及新生血管[20]。這反映跟腱內新生血管與跟腱病患病情況密切相關，跟腱內血流信號是查驗疾病是否處于活動期的重要指征[21-22]。在NIAT 組檢查中，血流信號和滑囊積液檢出率均高于健康組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。血管內皮因子的大量產生會刺激跟腱異常神經萌芽，在炎癥刺激下造成NIAT 患者慢性疼痛[23]。同時，跟腱損傷時，跟腱深方和跟骨之間易形成滑囊積液，與既往研究一致[24-25]。

將VAS、AOFAS 評分與跟腱超聲測值進行Pearson相關性分析，結果發(fā)現跟腱厚度和血流與VAS 評分呈正相關（r=0.249、0.334，P＜0.05），血流信號檢出率與AOFAS 評分呈負相關（r=-0.309，P＜0.05），其余無相關性（P＞0.05）。血管增多導致跟腱組織和神經的增生[26-27]，二者相互影響。組織增生刺激神經造成疼痛，VAS 評分增高；神經異常生長會逐步造成下肢功能障礙，AOFAS 評分下降。因此，跟腱厚度和跟腱內血流信號可作為評估患者病情的重要依據。

本研究尚存在不足之處：患者樣本量較小，未能得出超聲對NIAT 患者跟腱檢測明確臨界值，且缺乏評估血流信號的客觀評分。在后續(xù)類似研究中將增大試驗樣本量，并嘗試運用血管數量分級標準增加評估客觀性。

綜上所述，MSK-US 和CDFI 可以較好地評估NIAT 患者跟腱病變情況，跟腱厚度、跟腱內血流信號與跟腱病病情有較高相關性，可在病情評估中發(fā)揮重要作用。