周俏吟 申毅鋒 邱祖云 孫小潔 李石良 張衛(wèi)光

1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建福州 350122；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610075；3.北京積水潭醫(yī)院中醫(yī)正骨科，北京 100035；4.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院手足外科，北京 100029；5.北京大學基礎醫(yī)學院人體解剖教研室，北京 100191

隨著超聲技術(shù)水平的提高，針刀治療已從盲扎經(jīng)驗治病和教學向現(xiàn)在可視化方向發(fā)展，提高了醫(yī)療和科研教學水平。超聲與針刀治療相結(jié)合，可以清晰地觀察解剖結(jié)構(gòu)并以避開血管神經(jīng)和臟器組織，還能分辨病變組織，輔助診斷和精確定位治療靶點[1-4]。超聲引導針刀治療應用于治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、屈指肌狹窄性腱鞘炎、腕管綜合征、踝管綜合征等各種軟組織疾病，提高針刀治療安全性的同時推動了針刀精準醫(yī)療的發(fā)展[5-8]。本研究采用臨床解剖學方法，對上述4 種疾病的超聲引導下針刀松解術(shù)式進行設計及解剖學驗證，探討該操作的成功率及安全性，旨在為臨床操作提供解剖學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

2019 年3 月至2022 年6 月于北京大學醫(yī)學部人體解剖學教研室選取福爾馬林固定人體標本20具。標本納入標準：手足部完好無損。排除標準：①年齡＞90 歲；②手足部有缺損或明顯畸形；③手足部有手術(shù)外傷。20 具標本分為傳統(tǒng)操作組與超聲引導組，每組10 具（每組各有20 個手腕、足踝和100 個手指）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

操作由2 名經(jīng)過培訓的研究員進行，一名進行松解操作與解剖，另一名進行拍照及解剖數(shù)據(jù)測量。各部位具體操作方法如下。

1.2.1 傳統(tǒng)操作組 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎傳統(tǒng)操作方法（D-C 法）：前臂中立位腕尺偏，定位橈骨莖突最高點，針刀到達腱鞘表面推割松解1 次。

屈指肌狹窄性腱鞘炎傳統(tǒng)操作方法（T-C 法）：掌面朝上，以指面正中線為縱軸，以拇指掌指關節(jié)橫紋，示指掌中橫紋，中指、環(huán)指、小指掌遠端橫紋為橫軸，于縱橫軸交點近心端2 mm 處進針，到達腱鞘推割松解1 次。

腕管綜合征傳統(tǒng)操作方法（C-C 法）：掌心朝上平放，掌面標記Kaplan 線。掌長肌腱尺側(cè)緣向尺側(cè)旁開3 mm 并與近端腕橫紋交于點A，中指和環(huán)指交接處定點B，兩點連線與Kaplan 線交點為進針點。針刀到達腕橫韌帶推割松解3次。

踝管綜合征傳統(tǒng)操作方法（A-C 法）：內(nèi)踝中心與跟骨結(jié)節(jié)最遠端連線，在連線外垂直距離近端0.5 cm處進針。針刀到達屈肌支持帶推割松解3 次。

1.2.2 超聲引導組 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的超聲引導針刀松解方法（D-U 法）：使用高頻超聲探頭置于橈骨莖突表面，使探頭與前臂平行，行平面內(nèi)進針，超聲圖像顯示針刀到達腱鞘表面時推割松解1 次[9]。

屈指肌狹窄性腱鞘炎的超聲引導針刀松解操作方法（T-U 法）：將高頻超聲探頭長軸放置于掌指關節(jié)處，在A 滑車處行平面內(nèi)進針，推割松解1 次[10]。

腕管綜合征的超聲引導針刀松解操作方法（C-U 法）：使用高頻超聲探頭在腕橫韌帶處進行平面內(nèi)進針，超聲圖像顯示針刀到達腕橫韌帶表面時推割松解3 次[11]。

踝管綜合征的超聲引導針刀松解操作方法（A-U法）：高頻探頭定位識別屈肌支持帶位置，超聲引導顯示針刀穿過皮膚到達屈肌支持帶表面時推割松解3次[8]。見圖1～4。

圖1 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的超聲引導下針刀操作

圖2 屈指肌狹窄性腱鞘炎的超聲引導下針刀操作

圖3 腕管綜合征的超聲引導下針刀操作

圖4 踝管綜合征的超聲引導下針刀操作

1.3 觀察指標

各操作完成后，逐層解剖并測量記錄針刀位置及路徑，計算松解成功率、松解效率及損傷率。

1.3.1 成功率D-C、D-U 法松解成功標準：第一骨性纖維鞘管表面松解切口長度＞2 mm；T-C、T-U 法成功標準：針刀松解痕跡的長度＞A1 滑車長度的1/2；C-C、C-U 法成功標準：總松解長度＞腕橫韌帶的寬度的1/2。A-C、A-U 法成功標準：松解長度＞1 cm。松解成功率=松解成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.1 成功率D-C、D-U 法松解成功標準：

1.3.2 松解效率 松解效率=各操作針刀松解切口長度/靶點總長度×100%。

1.3.3 損傷率 損傷率=損傷例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組針刀操作成功率比較

超聲引導組C-U 法成功率高于傳統(tǒng)操作組C-C法，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲引導組D-U法與傳統(tǒng)操作組D-C 法、超聲引導組T-U 法與傳統(tǒng)操作組T-C 法和超聲引導組A-U 法與傳統(tǒng)操作組A-C 法操作成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組針刀操作成功率比較[%（n1/n2）]

2.2 兩組針刀操作松解效率比較

超聲引導組T-U 法、A-U 法、C-U 法操作松解效率均高于傳統(tǒng)操作組T-C 法、A-C 法、C-C 法，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲引導組D-U 法與傳統(tǒng)操作組D-C 法操作松解效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組針刀操作松解效率比較（%，）

表3 兩組針刀操作松解效率比較（%，）

2.3 兩組針刀操作損傷率比較

超聲引導組C-U 法損傷率低于傳統(tǒng)操作組C-C法，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲引導組D-U法與傳統(tǒng)操作組D-C 法，超聲引導組T-U 法與傳統(tǒng)操作組T-C 法，超聲引導組A-U 法與傳統(tǒng)操作組A-C 法操作損傷率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組針刀操作損傷率比較[%（n1/n2）]

3 討論

針刀療法是在非可視條件下對病變部位進行切割、剝離、疏通的閉合性手術(shù)，因其視野盲性的特點，會導致不良事件的發(fā)生[12]。而可視化是增強針刀操作安全性的最佳方法。現(xiàn)有超聲設備的便攜性和顯像技術(shù)的清晰度已經(jīng)能夠滿足針刀可視化診療的需求，不僅在治療時可以實現(xiàn)實時引導增加安全性和準確性，還可以進行術(shù)前的診斷和術(shù)后療效評估[1,13]。臨床上已有不少醫(yī)生通過超聲引導下針刀微創(chuàng)松解技術(shù)治療軟組織損傷疾病取得良好效果[7,13-15]。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導組腕管綜合征操作成功率、松解效率高于傳統(tǒng)操作組，損傷率低于傳統(tǒng)操作組。特別是對于結(jié)構(gòu)相對復雜的腕管和踝管，臨床上傳統(tǒng)操作出于安全性考慮無法直接松解神經(jīng)卡壓點，但超聲引導后可以實時觀察針刀與神經(jīng)、韌帶的位置關系，直接松解卡壓神經(jīng)上方的韌帶。而腱鞘炎兩組的成功率和損傷率雖然差異無統(tǒng)計學意義，但松解效率差異明顯，提示超聲引導能準確定位腱鞘，避免了傳統(tǒng)操作的松解不及或太過。

無獨有偶，研究[5,16]結(jié)果也支持了這一結(jié)論。并且超聲作為一種影像學檢查方式，其在肌肉骨骼系統(tǒng)評估中已被廣泛接受[17-19]。高頻超聲探頭可以清晰地顯示韌帶、腱鞘等軟組織的粘連增厚，或者神經(jīng)因卡壓導致炎性水腫的病變程度，這不僅有助于醫(yī)生對疾病狀況的判斷，也有利于醫(yī)生選擇適合患者的治療手段，避免了盲目治療[20-22]。

雖然超聲引導針刀治療已有初步臨床應用，但很多方面仍需要進一步摸索和完善。超聲引導針刀治療操作的規(guī)范化是目前亟待解決的問題，特別是超聲探頭放置位置和針刀的操作入路設計尤為重要。通過人體標本實驗，有學者[11,23-26]改進了傳統(tǒng)針刀術(shù)式，設計超聲引導下針刀治療相關術(shù)式，證實了安全性和準確性，并在臨床上取得良好效果。然而僅僅這些術(shù)式無法完全滿足臨床需求，超聲引導針刀治療入路設計非常靈活，如何選擇效果好且安全性高的入路，確定最優(yōu)超聲切面和最佳針刀松解入路，這些問題有待更多設計合理的臨床研究來回答。