文/本刊編輯 唐超

邁入新發(fā)展階段，公立醫(yī)院要做的是，答好國考與支付方式改革的考卷，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

當(dāng)前，從發(fā)展方式、運(yùn)行模式到資源配置、患者服務(wù)，公立醫(yī)院的發(fā)展邏輯正在發(fā)生深刻變革。而邏輯變化的重要推動(dòng)力，正是兩大國考：三級(jí)公立醫(yī)院績效考核、DRG/DIP支付方式改革。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做的，是要答好國考與支付方式改革的考卷，助推公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

基于此，5月20日下午，第十七屆《中國醫(yī)院院長》年會(huì)的“‘績效+DRG’雙國考：變革時(shí)代的價(jià)值共生”分論壇順利召開。來自全國的10余位醫(yī)院管理者和專家參與本場論壇，分享在“三級(jí)公立醫(yī)院績效‘國考’及DRG/DIP支付方式改革”雙國考下，公立醫(yī)院邁入新發(fā)展階段，迎接變革時(shí)代的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。本場論壇由中國中藥控股有限公司獨(dú)家支持，《中國醫(yī)院院長》雜志主編許定河、中國中藥控股有限公司董事長陳映龍為論壇致辭。

在致辭中，許定河表示，2023 年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》推行的第二年，也是國考推行的第五年，兩者考核側(cè)重點(diǎn)雖不同，但無疑都指向一點(diǎn)：公立醫(yī)院由過去的粗放型規(guī)模擴(kuò)張，向高效內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型。

陳映龍表示，作為中藥產(chǎn)業(yè)的國資央企，中國中藥控股衷心希望能夠與與會(huì)的各級(jí)醫(yī)院管理者共同努力，探索多維度、多層次的合作，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)、重大臨床創(chuàng)新、人才培養(yǎng)、臨床成果交流、臨床診療方案優(yōu)化、適宜技術(shù)應(yīng)用優(yōu)化等方面，提供更多的解決方案。有實(shí)力、有能力和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及各位醫(yī)院管理者一道，共同做好“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”這道必答題，貢獻(xiàn)最強(qiáng)中藥力量，共同推進(jìn)人民健康事業(yè)的發(fā)展。

玄律

主題演講環(huán)節(jié)分別由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長陳爾真和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院副院長夏家紅擔(dān)任主持嘉賓。

打造中國特色DRG 之路

DRG引入中國近20年，如何走出中國特色的DRG之路，近年來醫(yī)保的政策制定者和相關(guān)專家，在不斷地探索和創(chuàng)新。

首先，國家醫(yī)保DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組辦公室主任、北京市醫(yī)保中心支付方式改革科科長玄律表示，2019年國家醫(yī)保局首先選取了DRG作為全國支付方式改革的試點(diǎn)，推行改革的目的就是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范診療和提高效率的同時(shí)，合理規(guī)劃成本。因此，對(duì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制定，提出了更高的要求。

玄律從技術(shù)特點(diǎn)、發(fā)展歷程、技術(shù)創(chuàng)新3個(gè)方面帶來“國家醫(yī)保CHS-DRG技術(shù)進(jìn)展”。從技術(shù)特點(diǎn)來說，DRG搭建了醫(yī)療、醫(yī)保相向而行的共同平臺(tái)。從技術(shù)路徑上來看，DRG分為ADRG核心分組和DRG細(xì)分組，ADRG作為DRG最基礎(chǔ)的目錄，其來源是各位臨床專家多年的臨床知識(shí)，以及在實(shí)踐過程中積累的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。玄律指出，推行DRG之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從原來的政策執(zhí)行者，轉(zhuǎn)變?yōu)檎咧贫ǖ膮⑴c者，并且在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定過程中，醫(yī)保管理部門充分聽取臨床的意見，才能讓支付方案更加合理，形成合力，達(dá)到改革的目標(biāo)。

據(jù)玄律介紹，即將出臺(tái)的CHS-DRG2.0版本將從臨床論證方式、統(tǒng)計(jì)方法等方面進(jìn)行更多優(yōu)化和升級(jí)，并做了更具中國特色的技術(shù)創(chuàng)新，使其更加契合臨床實(shí)際。

高水平醫(yī)院發(fā)展思考

陳映龍

陳爾真

夏家紅

沈潔

上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院執(zhí)行院長沈潔首先指出，高水平醫(yī)院的定位是要解決疑難危重癥診斷與治療，培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才，以及高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究與臨床研究成果轉(zhuǎn)化，代表全國頂尖水平，發(fā)揮頭雁作用，具有國際競爭力。

通過對(duì)“2022年世界最佳醫(yī)院”中的醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，沈潔總結(jié)出其共性特點(diǎn)，其一是具有深厚的人文底蘊(yùn)與品牌傳承，長期發(fā)展終達(dá)頂尖。其二是學(xué)科建設(shè)不斷成熟，亞?？拼蛟斐掷m(xù)細(xì)化。醫(yī)院的學(xué)科門類齊全，輔助科室完備，提供了精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)，形成了長期保持的優(yōu)勢學(xué)科。其三是醫(yī)院具有多院區(qū)或集團(tuán)化發(fā)展趨勢。其四是醫(yī)、教、研協(xié)同，臨床研究和創(chuàng)新轉(zhuǎn)化同頻。其五是面向全球市場，醫(yī)療服務(wù)國際化。醫(yī)院均設(shè)立了專門的國際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，為國際患者提供服務(wù)。

對(duì)標(biāo)國外案例醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，沈潔表示，我國高水平醫(yī)院發(fā)展水平仍有短板，發(fā)展方式和運(yùn)行模式有待優(yōu)化，和國際頂尖醫(yī)院仍存在較大差距。國內(nèi)高水平醫(yī)院仍處于粗放式發(fā)展階段，在學(xué)科建設(shè)、人才規(guī)劃、科研投入和國際化戰(zhàn)略等諸多方面，科學(xué)的、前瞻性的戰(zhàn)略規(guī)劃不足。高水平醫(yī)院功能定位不準(zhǔn)，頭雁引領(lǐng)作用不顯。需要大力推進(jìn)整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和分級(jí)診療。多院區(qū)、集團(tuán)化發(fā)展時(shí)間較短，處于探索發(fā)展期，布局尚未穩(wěn)定，運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)欠缺。

DGR/DIP 雙輪驅(qū)動(dòng)

陳爾真表示，DRG/DIP付費(fèi)下，醫(yī)院不僅要關(guān)注經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)，更要關(guān)注臨床價(jià)值貢獻(xiàn)（RW/CMI），醫(yī)療服務(wù)能力提升和學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的生命線。DRG/DIP付費(fèi)制度改革，必將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，有效提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。

陳爾真還表示，在醫(yī)療領(lǐng)域，DRG/DIP等精細(xì)化支付方式的引入，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床規(guī)范管理、運(yùn)營管理、學(xué)科建設(shè)和信息系統(tǒng)建設(shè)都提出了更高的要求。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，要深入思考并應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)。包括優(yōu)化臨床路徑，在保障醫(yī)療效果的同時(shí)，降低醫(yī)療費(fèi)用；完善績效管理和預(yù)算管理，控制好物耗成本；按照機(jī)構(gòu)的功能定位和醫(yī)保支付的導(dǎo)向，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量和效果，增強(qiáng)患者的信任；同時(shí)，提升HIS系統(tǒng)、電子病例系統(tǒng)、運(yùn)營管理系統(tǒng)的應(yīng)用水平，滿足支付方式改革的各項(xiàng)要求。

在醫(yī)保領(lǐng)域，支付方式改革引入了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，有利于維護(hù)醫(yī)?；鸬氖罩胶?，提高醫(yī)?；鹗褂眯省５瑫r(shí)也對(duì)醫(yī)保的專業(yè)化和精細(xì)化管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保部門要重點(diǎn)建設(shè)的核心機(jī)制包括：一是核心要素調(diào)整機(jī)制，結(jié)合地方實(shí)際和臨床需求，對(duì)醫(yī)保支付中的病種分組、支付權(quán)重（分值）以及系數(shù)這3個(gè)核心要素進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整、協(xié)商和談判。二是績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制，評(píng)價(jià)醫(yī)?；鸬氖褂眯屎椭Ц斗绞綄?duì)于醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的影響，為動(dòng)態(tài)調(diào)整政策提供依據(jù)。三是協(xié)商談判和爭議處理機(jī)制，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與的協(xié)商機(jī)制，就醫(yī)保支付方式和標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商。同時(shí)，在改革過程中有很多矛盾難以避免，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立爭議的問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋的工作機(jī)制。

績效與DRG 雙國考下醫(yī)院實(shí)踐

山大二院：山東大學(xué)第二醫(yī)院副院長靳斌指出，“國考”和DRG付費(fèi)改革雖然出發(fā)點(diǎn)不同、考核方式不同，但二者的內(nèi)涵要求是一致的，最終共同引導(dǎo)醫(yī)院提質(zhì)增效。靳斌所在的山東大學(xué)第二醫(yī)院，一是加強(qiáng)制度建設(shè)，層層壓實(shí)DRG管理和三級(jí)公立醫(yī)院績效考核責(zé)任。醫(yī)院成立書記、院長牽頭的醫(yī)院DRG工作領(lǐng)導(dǎo)小組，臨床科室確定副高為主的DRG管理員、醫(yī)保辦組建6組DRG專員對(duì)接所有臨床科室。二是開展多維度培訓(xùn)，確保政策入心入腦。三是制定工作計(jì)劃，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保工作有序推進(jìn)。

王前

王建寧

靳斌

劉月輝

四是持續(xù)提高病案填報(bào)質(zhì)量。通過開展多層次宣傳培訓(xùn)，引入病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)，舉辦優(yōu)秀病案評(píng)審活動(dòng)，強(qiáng)化病案質(zhì)量考評(píng)等多個(gè)舉措，持續(xù)提高病案填報(bào)質(zhì)量，確保臨床“寫得準(zhǔn)”，病案“編得對(duì)”，信息“傳得全”。五是完善藥耗管理，確保規(guī)范使用。例如，對(duì)不合理使用醫(yī)用耗材的醫(yī)師采取反饋、公示、約談、通報(bào)、績效處罰、取消處方權(quán)、離崗培訓(xùn)等處理措施。六是規(guī)范診療行為，完善DRG付費(fèi)下的臨床路徑管理。建立醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)中臺(tái)，實(shí)時(shí)獲取醫(yī)院住院患者的全方位診療數(shù)據(jù)。對(duì)診療過程中醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督和反饋，提示臨床科室作出針對(duì)性調(diào)整，實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)下提質(zhì)降本的效果。此外，醫(yī)院還加強(qiáng)績效引導(dǎo)，引入DRGs專項(xiàng)成本管控，降低無效成本消耗，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

珠江醫(yī)院：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院黨委書記王前表示，自2018年1月1日起，廣州市全面實(shí)施按病種分值付費(fèi)。為此，他所在的醫(yī)院制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用雙控制管理辦法，廣泛開展政策培訓(xùn)，深入開展病種分值政策培訓(xùn)。通過院長查房、中層會(huì)院領(lǐng)導(dǎo)宣講、專題培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多渠道多形式，解讀醫(yī)保政策，搭建交流平臺(tái)，廣泛深入開展培訓(xùn)。醫(yī)院還優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，強(qiáng)化事前事中監(jiān)管；強(qiáng)化合理用藥，督促臨床規(guī)范診療。醫(yī)院聚焦醫(yī)保關(guān)鍵指標(biāo)，嚴(yán)格落實(shí)績效考核。

此外，醫(yī)院還加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，推進(jìn)精細(xì)化管理。以規(guī)范臨床診療行為、提高?？圃\療能力、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，建立事前提醒、事中干預(yù)、事后審核工作機(jī)制，為臨床、醫(yī)保、病案、結(jié)算等部門量身研發(fā)了一系列管理工具，主要有病種分值系統(tǒng)、醫(yī)保綜合管理系統(tǒng)、病案首頁審核系統(tǒng)、預(yù)出院審核系統(tǒng)等，提升病種分值政策下的信息化精細(xì)化管理水平，推進(jìn)病種分值申報(bào)效益最大化與DRG績效評(píng)價(jià)指標(biāo)最優(yōu)化。

南大附二院：南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長劉月輝表示，績效管理作為醫(yī)院管理的重要部分，對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的積極性和醫(yī)院的競爭力有著重要作用。實(shí)施公立醫(yī)院績效考核對(duì)進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革、加快建立分級(jí)診療制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有重要意義。

劉月輝所在的醫(yī)院，首先是以黨建引領(lǐng)，高度重視績效考核工作。全面執(zhí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，制定《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)黨的建設(shè)，引領(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》。其次，創(chuàng)新人才培養(yǎng)、引進(jìn)及評(píng)價(jià)機(jī)制。設(shè)立人才培養(yǎng)和引進(jìn)專項(xiàng)基金。鼓勵(lì)專業(yè)技術(shù)人員赴國內(nèi)外研修。再次，健全薪酬制度。全面推行聘用制度和崗位管理制度。打破“一崗定終身”的管理模式，實(shí)行以崗定薪、崗變薪變的動(dòng)態(tài)靈活管理?？冃ЧべY實(shí)行統(tǒng)一考核分配，在省內(nèi)乃至周邊省份中率先實(shí)行編制內(nèi)外人員同崗?fù)酵?。此外，醫(yī)院還加強(qiáng)成本核算。在院級(jí)核算或科室成本核算的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)施按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、按病種進(jìn)行成本核算。

同時(shí)，他透露，醫(yī)院將繼續(xù)以醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)維度為工作重點(diǎn)目標(biāo)，全方位發(fā)展醫(yī)院綜合能力，構(gòu)建醫(yī)院績效考核管理體系。

“雙國考”推進(jìn)全面變革

在互動(dòng)討論環(huán)節(jié)中，邀請(qǐng)到了山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)副院長王建寧擔(dān)任主持嘉賓，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長陳俊強(qiáng)、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院副院長關(guān)振鵬、臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))醫(yī)院管理研究院院長陳海嘯、湖北省婦幼保健院副院長黃自明擔(dān)任討論嘉賓。5位嘉賓分別圍繞2個(gè)問題展開了熱烈的討論，各位嘉賓各抒己見、暢所欲言，分享實(shí)招硬招，讓與會(huì)者受益頗豐。

陳俊強(qiáng)

陳海嘯

關(guān)振鵬

黃自明

提及績效“國考”與DRG支付改革，陳俊強(qiáng)表示，績效“國考”和DRG是當(dāng)前醫(yī)院管理者繞不開的話題。從戰(zhàn)略層面上來說，醫(yī)院要向精益化、數(shù)字化、智慧化、互聯(lián)網(wǎng)化的管理模式轉(zhuǎn)型；降低成本，提高效率，對(duì)診療模式進(jìn)行創(chuàng)新，尤其是圍繞向外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技分子化轉(zhuǎn)型等方面進(jìn)行創(chuàng)新；對(duì)于運(yùn)營模式的創(chuàng)新，要實(shí)施戰(zhàn)略導(dǎo)向下的全面預(yù)算管理；在服務(wù)模式方面，對(duì)于在有限的時(shí)間內(nèi)如何達(dá)到效率最大化，需要醫(yī)院降低時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)。

關(guān)振鵬認(rèn)為，績效和DRG支付改革是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。作為具有企業(yè)醫(yī)院屬性的北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，醫(yī)院早早布局DRG支付方式改革，由醫(yī)院院長、書記掛帥，并且醫(yī)院自主研發(fā)了智能決策模擬系統(tǒng)，對(duì)標(biāo)績效“國考”指標(biāo)，監(jiān)測各科室DRG支付方式在各個(gè)科室的數(shù)據(jù)分析和運(yùn)行。他表示，希望通過DRG支付方式改革，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，為更廣大的患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

當(dāng)下，在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的推進(jìn)過程中，出現(xiàn)了兩大抓手，即績效“國考”和DRG。陳海嘯認(rèn)為，管理模式是為診療模式服務(wù)的，診療模式和服務(wù)模式是醫(yī)療的核心。他說道，任何考核評(píng)估辦法都是價(jià)值的導(dǎo)向，特別是和DRG結(jié)合以后，首先要改變的是診療模式，從過去單純的技術(shù)導(dǎo)向和市場導(dǎo)向，轉(zhuǎn)向價(jià)值導(dǎo)向，以更合適的醫(yī)療價(jià)格取得更好的療效，使得醫(yī)院和患者的價(jià)值共生。

作為婦幼保健?？漆t(yī)院的管理者，黃自明提到了醫(yī)院在績效“國考”中的3個(gè)短板指標(biāo)，分別是手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)占比、科研占比。為此，醫(yī)院一是通過推進(jìn)分級(jí)診療相關(guān)工作，建立專科聯(lián)盟。二是大力推進(jìn)中醫(yī)進(jìn)婦幼，將中醫(yī)的技術(shù)在醫(yī)院的各個(gè)?？浦邪l(fā)揮重要作用。特別是在中醫(yī)婦科和生殖?？品矫妫鸬搅霜?dú)特的作用。三是針對(duì)自身特點(diǎn)，進(jìn)行科室“國考”指標(biāo)分類扶持工作。四是打通醫(yī)院內(nèi)循環(huán)，通過信息化手段管控科室之間的轉(zhuǎn)介，提升科室之間多學(xué)科協(xié)作能力。