何曉云,劉照勇,劉 啟

(1. 合肥市第八人民醫(yī)院,安徽 合肥 238000;2. 合肥職業(yè)技術學院,安徽 合肥 230009)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的多發(fā)病種之一,是髓核突出刺激或壓迫神經根及馬尾神經引起的綜合征,是引起下腰痛和腰腿痛的常見病因［1］。本病常見誘因主要包括長期慢性勞損和腰部外傷,患者主要表現(xiàn)為腰痛、臀部疼痛及腰腿疼痛等,且疼痛常向一側或雙側下肢放射,影響患者勞動能力和日常活動能力［2］。西醫(yī)治療腰椎間盤突出癥方案包括手術治療和保守治療,針對病情嚴重(如嚴重馬尾神經受損或嚴重腰椎管狹窄等)需給予手術治療［3］,除此之外,大部分患者經保守治療可緩解或治愈。保守治療分為藥物治療和康復干預兩大類,雖短期療效尚可,但病情容易反復發(fā)作,加上部分鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥會產生較多不良反應,極大地影響了患者的治療積極性［4］。針灸是治療腰椎間盤突出癥的常見療法,其通過直接作用在人體腧穴上,借助經絡傳導,調理臟腑氣血,發(fā)揮治病效果。溫針灸同時具備針刺和艾灸雙重作用,既能發(fā)揮針刺調理臟腑功能功效,又能通過艾灸熱效應促進血液循環(huán),已被證實對腰椎間盤突出癥具有確切的治療效果［5-6］。但腰椎間盤突出癥病情復雜,部分患者單純針刺治療效果有限。筆者探討了溫針灸聯(lián)合穴位貼敷治療寒濕型腰椎間盤突出癥的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1診斷標準 腰椎間盤突出癥診斷參考《實用骨科學》［7］：腰部有慢性勞損或者外部創(chuàng)傷史;主要表現(xiàn)為腰痛癥狀,疼痛常向身體一側下肢及遠端放射,活動后疼痛會加重;脊柱活動受限,脊柱側凸畸形,直腿抬高試驗陽性;神經分布區(qū)內肌力下降,感覺出現(xiàn)異常;腰部CT或MRI見明顯突出部位。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［8］,辨證屬寒濕證者:腰腿冷痛,轉側受限,靜臥不得緩,受冷或在陰雨天寒時疼痛加劇,肢體涼,舌淡,舌苔白,脈濡緩或沉緊。

1.2納入標準 ①符合腰椎間盤突出癥西醫(yī)診斷標準,中醫(yī)辨證屬寒濕證型;②病程在6個月以上;③年齡>18歲,④不具備手術治療指征,且均同意采用保守治療,患者均知情同意,并簽署書面知情同意書。

1.3排除標準 伴腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎骨折、骨結核、脊柱外傷、脊柱腫瘤、感染性疾病、嚴重肝腎功能障礙、心腦血管疾病、凝血功能障礙者;精神病者;伴馬尾神經麻痹、直腸膀胱癥狀或肌肉癱瘓者;哺乳期或妊娠期者;針刺部位皮膚破潰或出現(xiàn)感染者;不耐受針刺治療者。

1.4一般資料 參照上述標準入選2021年10月—2022年10月合肥市第八人民醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者90例進行研究,研究設計符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。按照隨機數(shù)字表法分為2組:觀察組45例,男29例,女16例;年齡27～67(51.5±3.7)歲;病程(1.6±0.4)年(7個月～4年);突出部位:L5～S119例,L3～414例,L4～512例。對照組45例,男31例,女14例;年齡25～67(51.8±3.5)歲;病程(1.7±0.4)年(8個月～4年);突出部位:L5～S118例,L3～416例,L4～511例。2組患者上述資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 對照組采用溫針灸治療,取穴:雙取病變椎間盤節(jié)段上下相鄰腰部夾脊穴、腎俞、脾俞、大腸俞,左取風市、環(huán)跳、陽陵泉、足臨泣、絕骨、太沖。針具選規(guī)格為0.30 mm×40 mm和0.35 mm×75 mm的華佗牌一次性毫針。患者取右側臥位,夾脊穴、大腸俞、腎俞、風市、絕骨、陽陵泉直刺1.2寸;脾俞穴沿足太陽經循行向下斜刺約1.0寸;環(huán)跳直刺約2.5寸;太沖、足臨泣直刺約0.5～1.0寸。進針得氣后,緩慢進行捻轉提插以增強針感;選取腎俞、環(huán)跳、大腸俞、絕骨、陽陵泉、風市穴,針柄上插上長度約1寸的艾柱,點燃,燃盡后更換另一柱。留針30 min后起針,隔日治療1次,每周治療3次,連續(xù)治療4周。觀察組在溫針灸治療基礎上進行穴位貼敷,藥方:榆樹皮、川附片各30 g,透骨草、骨碎補各20 g,大茴香、威靈仙各15 g,細辛10 g。先將以上藥物研磨成粉末,加入溫水制作成厚0.5 cm、寬2 cm的藥餅。取腰陽關、委中穴及阿是穴,清潔穴周皮膚,將藥餅貼敷于所選穴位上,覆蓋膠布加固,每次貼敷4～6 h,每日1次,連續(xù)治療4周。2組腰腿疼痛癥狀全部消失后,指導患者訓練腰部肌力量,注意避風避寒,避免負重。

1.6觀察指標 ①中醫(yī)證候積分:參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》［9］評估患者治療前后腰部冷痛、轉側受限、受冷及遇陰雨疼痛加劇、肢體涼癥狀評分,每項癥狀分無、輕、中、重4個級別,腰部冷痛分值0～6分,其余各項分值0～3分。②腰腿疼痛評分:使用視覺模擬評分法(VAS)評價患者治療前后腰腿疼痛程度,該量表將疼痛程度以代表0～10數(shù)字的標尺進行圖像化,患者根據(jù)自身感覺記錄相應的數(shù)字即可,數(shù)值越高表示疼痛程度越重。③腰椎功能:使用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)量表和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表評價。JOA量表包括臨床體征(6分)、日?；顒邮芟?14分)及主觀癥狀(9分)3個維度,總分29分,分數(shù)越高表示腰椎功能越好。ODI量表包括疼痛、行走、站、生活自理等10個維度,總分50分,分數(shù)越高,表示腰椎功能越差。④臨床療效:參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［8］和JOA評分改善率評定。痊愈:腰腿疼痛等不適癥狀均消失,腰椎功能正常,JOA評分改善率≥75%,直腿抬高≥70°;顯效:腰腿疼痛等不適癥狀有明顯緩解,腰椎功能基本恢復正常,JOA評分改善率≥50%但不足75%,直腿抬高≥50°;好轉:腰腿疼痛等不適癥狀有所減輕,腰椎恢復部分功能,JOA評分改善率≥30%但不足50%;無效:腰腿疼痛等不適癥狀無任何改善,JOA評分改善率不足30%。JOA評分改善率=［(治療后JOA評分-治療前JOA評分)/(29分-治療前JOA評分)］×100%;痊愈+顯效+好轉=總有效。⑤治療安全性:監(jiān)測觀察患者治療前后基本生命體征指標,記錄2組針刺及觀察組貼敷相關不良事件發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計學方法 使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料組間比較使用2檢驗;計量資料均符合正態(tài)分布,使用均數(shù)±標準差表示,組間比較使用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組中醫(yī)證候積分比較 2組治療后腰部冷痛、轉側受限、受冷及遇陰雨疼痛加劇、肢體涼評分均明顯降低(P均<0.05),且觀察組治療后各項評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組寒濕型腰椎間盤突出癥患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.22組VAS評分、JOA評分、ODI評分比較 2組治療后VAS評分、ODI評分均明顯降低(P均<0.05),且觀察組治療后VAS評分、ODI評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。2組治療后JOA評分均明顯升高(P均<0.05),且觀察組治療后JOA評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組寒濕型腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評分、JOA評分、ODI評分比較分)

2.32組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組寒濕型腰椎間盤突出癥患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.42組不良反應發(fā)生情況比較 2組治療前后基本生命體征均未出現(xiàn)異常。治療期間,觀察組出現(xiàn)皮膚紅腫2例,對照組出現(xiàn)皮膚瘙癢和皮膚紅腫各1例,2組不良反應發(fā)生率均為4.4%(2/45),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組不良反應癥狀均較輕微,未影響治療進程。

3 討 論

腰椎間盤突出癥好發(fā)于L5～S1和L4～5兩個節(jié)段,其在各年齡階段人群中均有發(fā)病,但以青壯年男性為主要群體［10-11］。目前臨床公認的有關腰椎間盤突出癥發(fā)病機制學說主要有腰椎間盤退變學說、機械性壓迫學說、無菌性炎癥學說及急性損傷學說等［12］。本病以腰痛為主要表現(xiàn),且疼痛常向一側或雙側下肢放射,或伴腰腿麻木、感覺異常等癥狀,癥狀多在勞累、久坐、久站后加重,若癥狀長期不得緩解,易引起肌肉萎縮、二便異常甚至終生殘疾。臨床認為椎間盤突出癥是一種同時存在椎間盤變性和膨出、纖維環(huán)破裂以及髓核突出的良性病理變化過程,80%～90%的患者在疾病早期經保守治療均能夠明顯緩解其臨床癥狀,因此保守治療為其主要治療方法［13-14］。但腰椎間盤突出癥復發(fā)率較高,若經常使用止痛藥、非甾體抗炎藥等藥物易刺激患者消化道,引起胃腸道不適反應,糖皮質激素亦引起肥胖、骨質疏松等不良反應,而常規(guī)的牽引和康復運動鍛煉也往往達不到理想的治療效果。因此探索更加有效且安全的腰椎間盤突出癥治療方案具有重要意義。

中醫(yī)學認為腰椎間盤突出癥內因主要責之陳傷積累、跌撲閃挫、經絡受損等,外因主要責之感受風寒、瘀血凝滯、經絡痹阻等［15-16］。中醫(yī)對本病的辨證分型較多,寒濕型為常見證型之一,病因病機主要為風寒濕邪侵犯腰部,寒主收引,阻礙氣機運行,導致感寒加重,濕邪黏滯重著,致病情遷延難愈。對于寒濕型腰椎間盤突出癥的治療應以驅寒散濕、溫經通絡為主要法則。溫針灸是運用針刺聯(lián)合艾灸治療疾病的方法,針刺能疏通經脈,糾正機體陰陽失衡［17］,艾灸具有活血行氣、散寒止痛之功,將針刺和艾灸聯(lián)合用于腰椎間盤突出癥的治療中,有助于加快局部血液循環(huán),擴張血管,促進炎性物質吸收,從而減輕炎癥反應,緩解疼痛,減輕神經根受壓程度［6,18］。夾脊穴處在督脈、足太陽膀胱經二脈重疊區(qū)域內,在該穴上施針能夠通調二脈經氣,調理臟腑功能,調和氣血運行。且現(xiàn)代醫(yī)學研究證實,針刺夾脊穴能夠調節(jié)炎性因子、神經內分泌遞質、血管舒縮因子等表達,降低疼痛介質水平,具有顯著的鎮(zhèn)痛效應［19-20］。腎俞有通利腰脊、強腰補腎之功;脾俞有健脾化濕之功,且脾主四肢肌肉,故針刺該穴能有效治療肢體疼痛、麻木等癥;大腸俞有調理腸腑、通利腰脊之功;風市穴屬足少陽膽經,有疏通經絡、祛風化濕之功;環(huán)跳穴屬足少陽膽經,有通經絡、利腰腿、祛風濕之功;陽陵泉屬足少陽膽經,有舒筋活絡、通利關節(jié)之功;絕骨屬足少陽膽經,有通經活絡、益腎壯骨之功;太沖屬足厥陰肝經,有清熱利濕、通絡止痛之功。諸穴相互配伍,輔以艾柱熱灸,共奏驅寒散濕、溫經通絡、行氣止痛之功。穴位貼敷所用的藥物處方中,榆樹皮消腫鎮(zhèn)痛;川附片補火助陽、散寒止痛;透骨草、骨碎骨祛風除濕散寒,擅治一切風濕疼痛攣縮之證;大茴香溫陽散寒、理氣止痛;威靈仙祛風除濕、通絡止痛;細辛祛風散寒止痛。諸藥相互配伍,共奏溫陽散寒、除濕止痛之功。取腰陽關、委中穴及阿是穴為貼敷穴位,其中委中穴屬足太陽膀胱經腧穴,是治療腰部疼痛的常用穴位,有舒筋通絡止痛之功;腰陽關有補腎壯腰、驅寒除濕及舒筋活絡之功;阿是穴位于病灶附近,是治療痛癥的敏感點,選擇阿是穴穴位貼敷符合中醫(yī)“以痛為腧”的治療原則。中藥、穴位雙重作用,再聯(lián)合溫針灸治療,能夠更大限度地緩解患者腰腿疼痛癥狀,阻止病情繼續(xù)發(fā)展。

本研究中觀察組治療后各項中醫(yī)證候積分、VAS評分、ODI評分均較對照組低,JOA評分、臨床總有效率均較對照組高,2組不良反應均較少且輕微。提示溫針灸聯(lián)合穴位貼敷治療寒濕型腰椎間盤突出癥較單純溫針灸治療效果更好,腰腿疼痛、臨床癥狀改善更明顯,且治療安全。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。