侯 達,陳衛(wèi)蓉,左 娟

(長沙市婦幼保健院,湖南 長沙 410007)

盆腔靜脈淤血綜合征(pelvic congestion syndrome,PCS)是由盆腔靜脈充盈、淤血導(dǎo)致的一組以慢性盆腔痛、下腹痛、性交痛、痛經(jīng)、白帶過多等為主要癥狀的臨床綜合征［1］。研究表明［2-3］,PCS占慢性盆腔痛的30%,但由于PCS臨床癥狀多樣性、陽性體征少、缺乏客觀診斷指標(biāo),為PCS診斷帶來一定挑戰(zhàn)。由于PCS是生理、解剖、內(nèi)分泌等因素共同作用所致,發(fā)病機制不明,臨床采用藥物、手術(shù)治療效果均不肯定,對患者身心健康及家庭關(guān)系造成不良影響［4］。中醫(yī)學(xué)認為PCS可歸屬“婦人腹痛”“經(jīng)行腹痛”等范疇,肝郁氣滯、血行不暢、經(jīng)脈瘀阻是該病的病機,故治療上以行氣活血、化瘀止痛為主要治則［5］。少腹逐瘀湯源自《醫(yī)林改錯》,其功效為活血化瘀、溫經(jīng)消腫止痛［6］;阿是穴與經(jīng)絡(luò)臟腑存在客觀聯(lián)系,在一定程度上參與經(jīng)脈氣血的運行,調(diào)節(jié)經(jīng)脈功能和臟腑氣血［7］;刺絡(luò)拔罐具有祛瘀生新的作用［8］。本研究經(jīng)方活用,對少腹逐瘀湯進行加減,取其活血化瘀、消腫止痛之功,根據(jù)PCS臨床特點取阿是穴,聯(lián)合阿是穴刺絡(luò)拔罐治療氣滯血瘀型PCS患者,獲效顯著。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1PCS診斷標(biāo)準(zhǔn) PCS診斷以《實用婦產(chǎn)科學(xué)》［9］及《婦產(chǎn)科綜合征》［10］為依據(jù)。①癥狀:可見下腹部疼痛、痛經(jīng)、低位腰痛、淤血性乳房痛、外陰腫脹或墜痛、直腸墜痛、性交痛、白帶多、或月經(jīng)量改變等。②體征:腹部可有壓痛,壓痛點不恒定;婦科查體可見子宮頸肥大、質(zhì)軟、色紫藍,子宮體增大,附件區(qū)觸診界限不清、壓痛不明顯。③輔助檢查:彩超顯示盆腔靜脈增粗或迂曲擴張,可呈“蜂窩狀”或“串珠樣”改變,盆腔靜脈暗帶內(nèi)徑大于5 mm;或盆腔CT提示子宮及卵巢周圍靜脈曲張;或腹腔鏡提示子宮肥大,淤血與雙側(cè)附件呈紫藍色,卵巢靜脈呈蚯蚓狀迂曲擴張。上述癥狀+體征+至少1項輔助檢查即可明確診斷。

1.1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》［11］及《婦科疑難病現(xiàn)代中醫(yī)診斷與治療》［12］中PCS中氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見下腹部疼痛、低位腰痛、經(jīng)前乳房脹痛,可伴痛經(jīng)、外陰腫脹或墜痛、直腸墜痛、性交痛、白帶多、或月經(jīng)量改變,舌暗或有瘀點、苔薄白、脈弦或澀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合PCS疾病診斷及氣滯血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡20～45歲;③有性生活史者;④患者知情并簽知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并盆腔腫瘤、盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病者;②合并嚴重心、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)功能障礙者;③近1個月采用其他藥物或非藥物治療者;④合并嚴重腦功能障礙及精神疾病者;⑤暈針、暈血者;⑥過敏體質(zhì)、對中藥排斥或過敏者。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差者,不能遵醫(yī)囑完成治療者;②自動退出或采用其他措施治療者;③治療過程中發(fā)生嚴重不良反應(yīng)事件或其他疾病必須終止實驗者。

1.5一般資料 收集2020年1月—2022年1月在長沙市婦幼保健院門診治療的120例氣滯血瘀型PCS患者,采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組(60例,脫落6例)、研究組(60例,脫落3例)。對照組年齡23～45(33.2±5.1)歲;病程(1.93±0.64)年(6個月～5年)。研究組年齡21～45(32.8±4.7)歲;病程(2.06±0.73)年(7個月～5年)。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)長沙市婦幼保健院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.6治療方法

1.6.1對照組 予少腹逐瘀湯加減口服治療。①組方:當(dāng)歸15 g,赤芍15 g,川芎10 g,乳香10 g,沒藥10 g,延胡索10 g,生蒲黃10 g,五靈脂6 g,肉桂3 g,干姜3 g。伴寒凝者加小茴香10 g,重用肉桂及干姜;肝郁者加郁金10 g、柴胡10 g;氣虛者加黃芪30 g、黨參20 g;痰濕甚者加法半夏9 g、白芥子9 g。上藥均為長沙市婦幼保健院中藥房顆粒制劑,每天1劑,分早晚2次沖服。療程12周。

1.6.2研究組 在對照組治療基礎(chǔ)上同時予阿是穴刺絡(luò)拔罐治療。①取穴:腰髂疼痛、下腹痛、痛經(jīng)均取疼痛中心部位為阿是穴,性交痛、白帶過多者取次髎穴為阿是穴。②操作:患者取仰臥或俯臥舒適體位,明確阿是穴并標(biāo)記后,局部碘伏消毒,采用三棱針在阿是穴及其周圍快速淺刺15次,范圍大小約2 cm×2 cm,然后進行拔罐,每個穴位放血量約5 mL,前6周1周2次、后6周1周1次。注意事項:根據(jù)患者臨床疼痛部位,可選1～3個阿是穴,但最多3個,具體運用時以患者耐受為度;術(shù)前與患者溝通,減輕患者恐懼心理;針刺時手法宜快、輕,進針深度3～5 mm,并觀察患者表情變化;拔罐后留罐過程中觀察放血量,放血量約5 mL時即停止;刺絡(luò)拔罐后局部再次碘伏消毒,無菌紗布包扎。

1.7觀察指標(biāo) ①主要癥狀評分:對2組患者腰髂疼痛、下腹痛(脹痛、刺痛及墜痛)、痛經(jīng)、性交痛、白帶過多主要癥狀進行評分,按病情程度分為無、輕、中、重度,分別計為0,2,4,6分,分別在治療前后月經(jīng)第1天進行評價。②VAS評分:治療前后采用疼痛視覺模擬評分(VAS)法對2組患者總疼痛程度進行評定,分值范圍0～10分,1～3分為輕度、4～6分為中度、7～10分為重度。③盆腔靜脈血流速度及靜脈暗帶內(nèi)徑:治療前后對2組患者行彩色多普勒盆腔檢查,檢查時間在月經(jīng)干凈后5 d。④血液流變學(xué)指標(biāo):治療前后取2組患者晨起空腹靜脈血4 mL,采用淄博恒拓HT-100C全自動血流變儀進行檢測,取血時間為月經(jīng)干凈后5 d。⑤臨床療效:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［13］及結(jié)合盆腔彩色多普勒制訂療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失,盆腔彩色多普勒提示盆腔靜脈血流正常,內(nèi)迂曲管狀暗區(qū)消失;顯效:臨床癥狀評分減少≥70%,盆腔彩色多普勒提示靜脈血流基本正常,內(nèi)迂曲管狀暗區(qū)縮小或最寬處內(nèi)徑縮小;有效:臨床癥狀評分減少30%～69%,盆腔彩色多普勒提示盆腔靜脈血流較前改善,內(nèi)迂曲管狀暗區(qū)縮小;無效:未達到上述標(biāo)準(zhǔn)或惡化。總有效率=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑥安全評估:記錄2組治療過程中不良反應(yīng)事件。⑦復(fù)發(fā)情況:治療后12周對2組進行復(fù)發(fā)評估,隨訪VAS評分較治療前程度提高1個等級即復(fù)發(fā),如輕度疼痛轉(zhuǎn)為中度疼痛即復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后主要癥狀評分比較 2組患者治療后腰髂疼痛、下腹痛(脹痛、刺痛及墜痛)、痛經(jīng)、性交痛、白帶過多癥狀評分均低于治療前(P均<0.05),且研究組均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組氣滯血瘀型盆腔淤血綜合征患者治療前后主要癥狀評分比較分)

2.22組治療前后VAS評分、盆腔靜脈血流速度及靜脈暗帶內(nèi)徑比較 2組患者治療后VAS評分、靜脈暗帶內(nèi)徑均低于治療前,盆腔靜脈血流速度均快于治療前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);治療后研究組以上指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組氣滯血瘀型盆腔淤血綜合征患者治療前后VAS評分、盆腔靜脈血流速度及靜脈暗帶內(nèi)徑比較

2.32組治療前后血液流變學(xué)比較 2組患者治療后全血黏度高切、血漿黏度、纖維蛋白原水平均低于治療前(P均<0.05),且研究組均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組氣滯血瘀型盆腔淤血綜合征患者治療前后血液流變學(xué)比較

2.42組臨床療效比較 對照組總有效率為85.2%,研究組為96.5%,研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組氣滯血瘀型盆腔淤血綜合征患者治療12周后臨床療效比較

2.52組安全評估比較 2組治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)事件。

2.62組復(fù)發(fā)情況比較 治療后隨訪12周,對照組復(fù)發(fā)22例(40.7%),研究組復(fù)發(fā)10例(17.5%),研究組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

PCS病因復(fù)雜,好發(fā)于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦,91%慢性盆腔疼痛患者中有明顯盆腔靜脈淤血;其發(fā)病率高,約占婦科門診的10%;停藥后復(fù)發(fā)率高,引起患者生理功能及精神心理障礙,對患者身心造成不同影響［4,14］。由于盆腔靜脈走行在疏松的結(jié)締組織之間,加之自身管壁薄、彈性差、中小靜脈無瓣膜結(jié)構(gòu)等特征,容易擴張、淤血,形成靜脈曲張;而分布于盆腔靜脈血管周圍的筋膜外鞘及脂肪組織可減輕其擴張、淤血癥狀［15］。因此,盆腔靜脈曲張、淤血為PCS病理基礎(chǔ),而通過改善盆腔靜脈曲張及淤血狀態(tài)成為PCS臨床治療的方向。研究表明［18］,盆腔靜脈內(nèi)徑擴張是PCS重要特征之一,超過0.5 cm即可診斷為PCS;經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn),其內(nèi)徑寬度變窄,并且盆腔靜脈內(nèi)徑與病程呈正相關(guān);而超聲檢查能夠特異性分級診斷PCS,對于評價PCS治療效果具有重要意義。

根據(jù)PCS臨床特點,中醫(yī)認為PCS與肝相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也。”《濟陰綱目·卷之六·求子門·治血虛不孕》曰:“女子氣多郁也多……郁多則容易導(dǎo)致血液滯塞……產(chǎn)生各種疾病?！碧崾靖斡魵鉁?、血行不暢、經(jīng)脈瘀阻是該病的病機。本研究經(jīng)方活用,對少腹逐瘀湯去小茴香、減肉桂及干姜用量化裁,方中當(dāng)歸、赤芍入肝,為君藥,活血化瘀;乳香、沒藥、延胡索、蒲黃、五靈脂入肝,為臣藥,理氣活血、化瘀止痛;肉桂、干姜為佐使藥,小劑量,取其性溫,溫通血脈,加強理氣活血之功。同時伴寒凝者重用肉桂、干姜,加小茴香,加強溫經(jīng)散寒之功;肝郁者加郁金、柴胡以疏肝解郁,調(diào)暢氣機;氣虛者加黃芪、黨參,益氣以助血液運行;痰濕甚者加法半夏、白芥子,化痰以助血行。諸藥配伍,共奏行氣活血、化瘀止痛之功。本研究結(jié)果表明單獨采用少腹逐瘀湯加減治療有效改善了PCS患者的腰髂、下腹、性交疼痛等癥狀,在一定程度上降低了患者血液黏滯度及盆腔靜脈曲張、淤血程度,對照組臨床總有效率為85.2%,與郭華林［19］報道基本一致。相關(guān)研究也證實少腹逐瘀湯具有顯著抗炎、鎮(zhèn)痛及活血化瘀的作用,在治療盆腔疾病方面療效顯著［20-21］。故少腹逐瘀湯可作為臨床治療PCS的有效方案。

阿是穴在病理上體現(xiàn)人體某處病理狀態(tài),按壓阿是穴患者出現(xiàn)主觀疼痛或緩解［22］。刺絡(luò)拔罐是一種針刺聯(lián)合拔罐治療疾病的方法,具有清熱透邪、活血化瘀、通絡(luò)止痛等作用［23］。本研究中采用的阿是穴刺絡(luò)拔罐,具有針對性強、穴位作用強等特點,通過局部強烈刺激、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑之氣血、溝通內(nèi)外,使邪去正安,機體恢復(fù)陰平陽秘。在術(shù)前宜加強醫(yī)患之間溝通,減輕患者恐懼心理,有助于患者配合;操作過程中取穴宜慎重(若阿是穴不明確者可辨證取之,不可墨守成規(guī)),針刺深度適中、手法輕快,拔罐放血量適中,并密切觀察患者表情變化,防止不良事件發(fā)生;術(shù)后消毒包扎,防止感染。本研究結(jié)果表明,在少腹逐瘀湯加減治療基礎(chǔ)上,采用阿是穴刺絡(luò)拔罐治療的研究組臨床癥狀、血液流變學(xué)、盆腔靜脈曲張及淤血改善程度均優(yōu)于對照組,總有效率高于對照組,并且2組治療過程中均未發(fā)生不良事件,但在隨訪12周中,對照組復(fù)發(fā)率高于研究組。提示阿是穴刺絡(luò)拔罐有助于PCS的治療,安全性高,復(fù)發(fā)率較低。

綜上所述,少腹逐瘀湯加減聯(lián)合阿是穴刺絡(luò)拔罐治療氣滯血瘀型PCS療效確切,能有效改善患者臨床癥狀,降低復(fù)發(fā)率,可能與改善患者血液流變學(xué)及盆腔靜脈血管結(jié)構(gòu)及功能相關(guān)。但是,2組在隨訪12周中,復(fù)發(fā)率均偏高,其原因可能是多方面的,如負重、久站、久坐、便秘或仰臥睡眠等均容易導(dǎo)致盆腔靜脈擴張、淤血,在以后研究中加強設(shè)計,進一步分析。同時,PCS患者病程長,病因復(fù)雜,病機不明,采用中醫(yī)藥治療宜明確辨證,采用合適中醫(yī)綜合治療;服用中藥湯劑可采用顆粒制劑,有助于患者長期服用,提高用藥依從性;阿是穴刺絡(luò)拔罐祛瘀生新作用明顯,操作要注重安全性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。