黃國強,李雪山,胡孜陽,趙 永

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院,廣東 中山 528400)

慢性心力衰竭是各種心臟病變的終末階段,患者心臟泵功能衰竭,其引起的病死率不低于惡性腫瘤。冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺心病等均可導致慢性心力衰竭［1］。目前西醫(yī)臨床多采用β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑以及血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物治療,可在一定程度上延緩慢性心力衰竭的進展,但不能完全逆轉,長期用藥可引起刺激性干咳、心動過緩、低血壓等不良反應,患者的預后較差［2］。中醫(yī)學認為慢性心力衰竭以氣血陰陽虧虛為本,血瘀、痰飲為標,其病位在心,涉及肝、脾、肺、腎等諸臟。心之陽氣不足,影響氣血條暢,使瘀血、痰飲內(nèi)生。治則以回陽利水、活血養(yǎng)心為法［3］。四逆湯是中醫(yī)回陽救逆之要方,本研究以此為基本方進行化裁得到回陽利水養(yǎng)心湯,觀察回陽利水養(yǎng)心湯加減聯(lián)合培哚普利叔丁胺治療慢性心力衰竭陽氣虧虛血瘀水停證的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 慢性心力衰竭符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》［4］中的標準,美國紐約心臟病學會(NYHA)分級為Ⅱ～Ⅳ級。中醫(yī)辨證分型符合《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》［5］中陽氣虧虛血瘀水停證的標準:主癥為胸悶,心悸,氣短,乏力,面肢浮腫;次癥為畏寒肢冷,咳嗽,咯白痰,尿少,腹脹;舌淡胖或紫暗,苔白或膩,脈沉細或澀、結代。

1.2納入標準 ①符合慢性心力衰竭診斷標準;②中醫(yī)辨證為陽氣虧虛血瘀水停證;③年齡18～75歲;④患者意識清醒,簽署書面同意書。

1.3排除標準 ①精神異?；虿辉负献髡?②存在心包填塞、肺栓塞、心源性休克等可能增加病死率的疾病者;③伴肝、腎等功能異常者;④合并惡性腫瘤者;⑤伴造血、免疫等系統(tǒng)嚴重疾病者;⑥對研究涉及中藥或西藥成分過敏者。

1.4一般資料 選取2021年1月1日—2022年4月30日廣州中醫(yī)院大學附屬中山中醫(yī)院收治的92例慢性心力衰竭陽氣虧虛血瘀水停證患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各46例,2組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組慢性心力衰竭陽氣虧虛血瘀水停證患者一般資料比較

1.5治療方法 所有患者均積極治療心臟病變,盡量避免急性心力衰竭的誘發(fā)因素,給予利尿劑、血管緊張素受體阻斷劑、β受體阻滯劑等藥物治療。在此基礎上對照組采用培哚普利叔丁胺(施維雅天津制藥有限公司,國藥準字H20103382)治療,初始劑量4 mg/次,1次/d,于早飯前服用;4周后可增量至8 mg/次,1次/d。觀察組采用回陽利水養(yǎng)心湯加減聯(lián)合培哚普利叔丁胺(用法用量同對照組)治療。回陽利水養(yǎng)心湯基本方:制附子5 g(先煎)、干姜5 g、紅參10 g、丹參30 g、茯苓15 g、葶藶子10 g、五味子10 g、酸棗仁10 g、柏子仁10 g、炙甘草5 g,陰虛燥熱者減去紅參,加西洋參、玉竹、麥冬;氣虛較甚者加炙黃芪、升麻、柴胡;水腫較甚者加桑白皮、豬苓、澤瀉;痰多喘促者加陳皮、桔梗、款冬花。每日1劑,水煎2次混合煎液共約200 mL,分早晚2次餐后溫服。2組均治療12周。

1.6觀察指標 觀察2組患者治療前及治療12周后以下指標。

1.6.1心臟彩超心功能指標 采用飛利浦EPIQ7心臟彩超機檢測2組左室射血分數(shù)(LVEF)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末徑(LVEDd)。

1.6.2血清學指標 抽取2組患者空腹靜脈血,采用化學發(fā)光免疫分析法檢測可溶性生長刺激表達基因2蛋白(sST2)水平,采用循環(huán)酶法檢測同型半胱氨酸(Hcy)水平,采用化學發(fā)光法檢測腦鈉肽(BNP)水平,試劑盒為上海酶聯(lián)生物科技有限公司產(chǎn)品。

1.6.3中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》［5］制定對胸悶、心悸、氣短或喘、疲倦乏力、面肢浮腫程度按照0,2,4,6分評分,對畏寒肢冷、咳嗽咳痰、尿少、腹脹程度按照0,1,2,3分評分,分值越高對應的癥狀越重。

1.6.4Lee氏心力衰竭積分 涵蓋呼吸困難、肺部啰音、水腫、肝臟腫大、頸靜脈充盈、胸片6個方面,單方面分值0～4分,該量表總分24分,分值與心衰程度成正比［6］。

1.6.5明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)評分 包括22項題目,單項對生活影響程度劃分為6個等級,對應0～5分,代表了心力衰竭對患者生活的影響的輕重［7］。

2 結 果

2.12組超聲心功能指標比較 與治療前比較,2組治療后LVEF、CO、CI明顯升高(P均<0.05),LVEDd明顯降低(P均<0.05);且治療后觀察組LVEF、CO、CI明顯高于對照組(P均<0.05),LVEDd明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組慢性心力衰竭陽氣虧虛血瘀水停證患者超聲心功能指標比較

2.22組血清sST2、BNP、Hcy水平比較 2組治療后血清sST2、BNP、Hcy水平均明顯低于治療前(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組慢性心力衰竭陽氣虧虛血瘀水停證患者血清sST2、BNP、Hcy水平比較

2.32組中醫(yī)證候積分比較 2組治療后5項主癥和4項次癥積分均明顯低于治療前(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組慢性心力衰竭陽氣虧虛血瘀水停證患者中醫(yī)證候積分比較分)

2.42組Lee氏心力衰竭積分、MLHFQ評分比較2組治療后Lee氏心力衰竭積分、MLHFQ評分均明顯低于治療前(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組慢性心力衰竭陽氣虧虛血瘀水停證患者Lee氏心力衰竭積分、MLHFQ評分比較分)

2.52組安全性比較 治療期間,2組均未見嚴重不良反應。

3 討 論

心肌重構是慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要機制,交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)異常興奮在其病程進展中發(fā)揮促進作用。慢性心力衰竭患者心室出現(xiàn)進行性擴張,心肌細胞發(fā)生代償性肥大,心肌間質(zhì)成纖維細胞增生、纖維化而導致心室重構。慢性心力衰竭患者心肌長期處于缺血缺氧環(huán)境,導致心臟排血量下降,交感神經(jīng)異常興奮,腎臟血管收縮,腎灌注量下降,腎小球旁器細胞分泌大量的腎素而引起RAAS的激活,在心室重構過程中起到了重要的作用［8-9］。培哚普利叔丁胺是一種長效血管緊張素轉換酶抑制劑,可降低周圍血管阻力,降低前后負荷而減少心臟做功,是目前臨床治療慢性心力衰竭的常用方法,但其整體療效并不十分理想［10］。

中醫(yī)古籍中關于慢性心力衰竭的相關描述較多,《素問·痹論篇》記載:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》云:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫?！毙臍獠蛔?心陰虧損,使臟腑失去滋養(yǎng),導致心悸氣短,胸悶乏力,活動后加重。現(xiàn)代中醫(yī)認為,外邪內(nèi)侵、飲食不節(jié),情志過極、勞逸失度均可導致心氣不足,心氣虛可導致血瘀水停,而血瘀水停又可加重心氣虛,如此形成一個惡性循環(huán)［11-13］。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),慢性心力衰竭患者多為陽氣虧虛血瘀水停證,這是由于來院就診的慢性心力衰竭患者多為中晚期,辨證以虛證為主。本研究針對該病的主要病機,采用回陽利水養(yǎng)心湯治療,方中制附子大辛大熱,善峻補元陽、回陽通脈,為君。干姜溫陽守中、回陽通脈,紅參益氣攝血、復脈固脫,二藥共為臣藥,共助君藥回陽通脈。佐以丹參活血祛瘀、清心除煩;茯苓健脾滲濕、安神寧心;葶藶子宣肺平喘、行水消腫;五味子益氣生津、補腎寧心;酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血補肝、寧心安神。炙甘草調(diào)和藥性,為使藥。陰虛燥熱者減去紅參,加西洋參、玉竹、麥冬以養(yǎng)陰清熱;氣虛較甚者加炙黃芪、升麻、柴胡以益氣升陽;水腫較甚者加桑白皮、豬苓、澤瀉以利水消腫;痰多喘促者加陳皮、桔梗、款冬花以化痰止咳。諸藥共奏回陽利水、活血養(yǎng)心之功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),附子所含的去甲烏頭堿具有強大的強心作用,可部分激動β受體,產(chǎn)生正性肌力作用,并能增強心肌收縮力,增加心排血量［14］。紅參所含的人參皂苷可增強心肌收縮力和冠脈血流量,降低心肌耗氧量,抑制心律失常和心室重構［15］。丹參所含的丹參酮ⅡA可擴張冠狀動脈,改善缺血區(qū)域心肌細胞血供,同時可降低血黏度,清除氧自由基,保護內(nèi)皮功能,延緩心室重構［16］。茯苓所含的茯苓素可通過拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的興奮性而起到抗心力衰竭作用［17］。五味子所含的木脂素、多糖類物質(zhì)可減少氧自由基生成,抗脂質(zhì)過氧化損傷,保護心肌線粒體［18］。

通過實驗室的心衰指標檢測來評估病情和療效是目前臨床研究的熱點。sST2是白細胞介素-1受體家族成員,可反映心肌細胞受到機械刺激后的損傷程度,是心力衰竭患者發(fā)生不良事件的獨立危險因素之一,其水平越高預后越差［19］。BNP是由損傷的心室肌細胞分泌的激素,其血清水平升高時提示心肌損傷,可預測患者死亡、再次返院情況及急性心血管事件發(fā)生情況［20］。Hcy是含硫氨基酸的中間代謝產(chǎn)物,其水平與心功能分級及預后相關,預后不良者Hcy水平高于預后良好者,可用于評估心力衰竭患者病情［21］。因此通過檢測上述實驗室指標有助于評估慢性心力衰竭患者的病情嚴重程度。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組LVEDd及血清sST2、BNP、Hcy水平和Lee氏心力衰竭積分、中醫(yī)證候積分、MLHFQ評分低于對照組,LVEF、CO、CI高于對照組。提示回陽利水養(yǎng)心湯加減聯(lián)合培哚普利叔丁胺治療慢性心力衰竭陽氣虧虛血瘀水停證可有效減輕癥狀,改善心功能和生活質(zhì)量,分析與降低sST2、BNP、Hcy水平,減輕心肌損傷有關。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。