林文英,陳曉芬,吳世妹

(汕頭市中心醫(yī)院 廣東汕頭515031)

肺栓塞(PE)主要是由于多種內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺部血管導(dǎo)致,而深靜脈血栓形成(DVT)與PE發(fā)病關(guān)系密切[1]。流行病學(xué)資料顯示,我國(guó)肺癌患病率呈逐年上升趨勢(shì),截止2021年,國(guó)內(nèi)每10萬人中就存在5713例患者,PE是腹部手術(shù)中的一種主要并發(fā)癥,約占2%。婦科惡性腫瘤患者常行開腹手術(shù),由于術(shù)后長(zhǎng)期臥床、使用止血藥物等易造成PE,患者呼吸功能受抑制,肺部循環(huán)障礙,引起全身異常性綜合征,不利于預(yù)后恢復(fù)[2]。為此,選擇適用于處理復(fù)雜性疾病的護(hù)理模式十分重要。集束化護(hù)理是美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)研究院于2001年提出的護(hù)理模式,是以循證為基礎(chǔ)的醫(yī)療和護(hù)理手段,用于護(hù)理某些復(fù)雜病情,最初被引入ICU預(yù)防呼吸相關(guān)性肺炎,其組成的護(hù)理項(xiàng)目是在新的循證證據(jù)與指南下與時(shí)俱進(jìn)[3]。有報(bào)道顯示,實(shí)施集束化護(hù)理可使PE發(fā)病率降低45%[4]。本研究旨在探討集束化護(hù)理干預(yù)在婦科惡性腫瘤患者術(shù)后PE防治中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月1日～2021年12月31日我院收治的150例婦科惡性腫瘤擬行手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡>18歲;③擇期手術(shù),符合腹部腫瘤術(shù)相關(guān)手術(shù)指征;④術(shù)后Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估>3分[6];⑤對(duì)肝素不過敏,且首次參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并感染或免疫性缺陷疾病;②合并肝、腎功能衰竭;③合并凝血功能障礙;④有精神疾病史;⑤既往PE病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各75例。觀察組年齡(35.41±2.45)歲;病程(3.87±0.65)年;腫塊直徑(3.25±0.57)cm;疾病類型:宮頸癌24例(32.00%),卵巢癌25例(33.33%),其他26例(34.67%);基礎(chǔ)疾病:高血壓24例(32.00%),糖尿病14例(18.67%),高血脂12例(16.00%)。對(duì)照組年齡(34.69±2.64)歲;病程(3.69±0.86)年;腫塊直徑(3.14±0.61)cm;疾病類型:宮頸癌21例(28.00%),卵巢癌30例(40.00%),其他24例(32.00%);基礎(chǔ)疾病:高血壓21例(28.00%),糖尿病19例(25.33%),高血脂8例(10.67%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理,為期15 d。①心理護(hù)理:評(píng)估患者的心理狀況,護(hù)士為患者介紹肺動(dòng)脈栓塞的治療,包括病因、癥狀、治療方法、注意事項(xiàng)等,以減輕患者的緊張不安情緒。在此基礎(chǔ)上,加強(qiáng)對(duì)疼痛的管理,以提高治療的順應(yīng)性;若患者有需要,可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。②血栓護(hù)理:術(shù)前,患者必須臥床,護(hù)理人員定期幫助患者做軸線翻身、更換體位、按摩受壓處皮膚。術(shù)中,應(yīng)注意腳后跟懸吊,防止壓迫傷;制動(dòng)時(shí),床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的伸展和旋轉(zhuǎn),以增強(qiáng)小腿腓腸肌的活動(dòng)度,促進(jìn)靜脈回流。為防止術(shù)后的穿刺部位大出血,需常用紗布對(duì)患者的腹股溝穿刺部位進(jìn)行加壓包扎,創(chuàng)面下皮膚易出現(xiàn)拉傷,要定期將手指插入繃帶下進(jìn)行按壓減壓或用毛巾墊上。③飲食護(hù)理:PE患者多合并下肢DVT,建議患者多進(jìn)食高蛋白、高纖維素、易消化的食物,防止大便干燥。大便時(shí)囑患者勿用力過度,以防栓塞脫落引起PE,大便干燥、排便困難的患者可適當(dāng)使用開塞露等。④康復(fù)護(hù)理:在急性期要確?；颊呓^對(duì)臥床,盡量不要挪動(dòng)患者。對(duì)急性PTE患者,若血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),應(yīng)在充分應(yīng)用抗凝劑的情況下盡快下床活動(dòng);對(duì)高危PTE患者,應(yīng)給予足夠的抗凝劑,盡快下床;對(duì)PTE低危患者應(yīng)及早下床活動(dòng);對(duì)伴有下肢靜脈血栓形成的患者,應(yīng)重視肢體護(hù)理,積極、被動(dòng)活動(dòng),以提高患肢功能,促進(jìn)靜脈回流。⑤用藥護(hù)理:在抗凝的過程中,以口服抗凝劑的方式進(jìn)行抗凝,密切關(guān)注藥物的副作用,定期監(jiān)測(cè)患者的凝血功能,并告知其使用抗凝劑的注意事項(xiàng),密切關(guān)注用藥后的不良反應(yīng),做好用藥查對(duì),保證用藥準(zhǔn)確。

1.2.2 觀察組 給予集束化護(hù)理,為期15 d。①心理護(hù)理:a.對(duì)PE發(fā)病的病因及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,結(jié)合相關(guān)圖片、病例,讓患者理解PE的嚴(yán)重程度;b.對(duì)患者進(jìn)行PE防治,包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、早期活動(dòng)、使用間歇充氣肢體氣壓治療等;c.對(duì)患者的生理、行為特征進(jìn)行評(píng)價(jià),并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo),讓患者意識(shí)到可通過自身行為變化防止PE;d.采用宣傳冊(cè)、微信推送、講座等方式,提高患者對(duì)腹腔鏡術(shù)后PE的認(rèn)知,增加預(yù)防意識(shí)。②血栓護(hù)理:患者在術(shù)后首先進(jìn)行檢查,若沒有發(fā)生DVT,則使用機(jī)械物理性預(yù)防。a.氣壓治療。手術(shù)當(dāng)天行雙下肢氣壓治療2次/d,以促進(jìn)下肢靜脈回流,減少靜脈血液淤滯。b.醫(yī)用彈力襪。協(xié)助患者穿好彈力襪,并保證彈力襪平整無皺褶;對(duì)已起床者先臥床抬高雙下肢10 min后再穿(使用彈力襪時(shí)應(yīng)注意根據(jù)患者的年齡、手術(shù)時(shí)間選擇彈力襪,彈力襪的大小須合乎個(gè)人腿部周徑,選擇時(shí)要準(zhǔn)確測(cè)量)。③飲食護(hù)理:術(shù)后要采取低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食,以防止大便干燥;對(duì)心臟功能不全的患者,進(jìn)低鹽飲食;多飲水,以降低血液黏稠度,促進(jìn)對(duì)比劑的排出;若有便秘,可遵醫(yī)囑口服潤(rùn)腸通便等藥物。④康復(fù)護(hù)理:a.手術(shù)早期。患者從麻醉中醒來,即進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)等活動(dòng),對(duì)膝蓋和腳踝部位進(jìn)行推拿,每次15～20 min;b.術(shù)后24～48 h。建議患者盡早由家人陪同下床活動(dòng),可以在床上靜坐5～10 h,再緩慢活動(dòng)下肢。c.定期進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié),要注意詢問患者是否有肢體腫脹、胸悶、胸痛等癥狀。⑤用藥護(hù)理:術(shù)后12～24 h內(nèi),遵醫(yī)囑靜脈注射速碧林1次,每次0.4～0.6 ml,持續(xù)5 d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能:于入院次日、住院15 d后,采集患者清晨空腹靜脈血4 ml,送檢驗(yàn)科檢查患者凝血功能,記錄凝血活酶時(shí)間(APTT,正常值:13～16 s)、纖維蛋白原(FIB,正常值2～4 g /L),②PE發(fā)生情況。③PE基礎(chǔ)知識(shí)及自我效能:于入院次日、住院15 d后使用自制的PE基礎(chǔ)知識(shí)調(diào)查表,內(nèi)容包括PE的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、危害等其他10個(gè)基本問題,采用Likert 5級(jí)評(píng)分,總分10～50分,分?jǐn)?shù)越高表明患者對(duì)PE的理解越好,Cronbach′s α為0.789。于入院次日、住院15 d后,使用一般自我效能感量表(GSES)對(duì)患者的自我效能進(jìn)行評(píng)估,共10個(gè)項(xiàng)目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分,將所有的分?jǐn)?shù)之和除以10,即為GSES的最終得分,得分越高說明患者自我效能感越好。Cronbach′s α為0.814[7]。④生活質(zhì)量:于入院次日、住院15 d后,使用生活質(zhì)量指數(shù)(QL-Index)量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,包括日常活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)能力、健康意識(shí)、外界支持、生命觀等5個(gè)項(xiàng)目,以0～2分3級(jí)評(píng)分法,分值為0～10分,分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好,該量表Cronbach′s α為0.904[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間凝血功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間凝血功能指標(biāo)比較

2.2 兩組PE發(fā)生情況比較 觀察組共發(fā)生1例(1.33%)PE,對(duì)照組共發(fā)生8例(10.67%)PE,兩組患者的PE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.792,P=0.016)。

2.3 兩組不同時(shí)間PE基礎(chǔ)知識(shí)及GSES評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間PE基礎(chǔ)知識(shí)及GSES評(píng)分比較(分,

2.4 兩組不同時(shí)間QL-Index評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間QL-Index評(píng)分比較(分,

3 討論

PE是腹部手術(shù)常見并發(fā)癥,表現(xiàn)為凝血功能障礙,淤積在肺動(dòng)脈形成血栓而影響患者健康,常見于婦科惡性腫瘤開腹手術(shù),其致殘率和致死率高。國(guó)外報(bào)道顯示,肺栓塞90 d時(shí)病死率高達(dá)30%～50%[9];國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示,婦科腫瘤患者發(fā)生肺栓塞的概率為4%～20%。因此患者需接受個(gè)性化治療,嚴(yán)重者可適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物、制動(dòng)[10]。傳統(tǒng)護(hù)理模式對(duì)PE患者抗凝效果差,護(hù)理效果不足。集束化護(hù)理可使護(hù)理資源得到最優(yōu)化和整合[11]。

開腹手術(shù)患者在手術(shù)時(shí),會(huì)對(duì)肺動(dòng)脈產(chǎn)生一定影響,而患者在術(shù)后臥床過程中,血液流動(dòng)速度變慢,更易導(dǎo)致DVT,引起PE。本研究結(jié)果顯示,住院15 d后,兩組APTT、FIB水平均優(yōu)于入院次日(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),可見集束化護(hù)理干預(yù)能有效改善血流循環(huán),降低PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與崔英等[12]通過抗凝護(hù)理預(yù)防PE發(fā)生具有一致性。分析原因,集束化護(hù)理干預(yù)改進(jìn)了傳統(tǒng)護(hù)理下床時(shí)間晚、運(yùn)動(dòng)方式單一的問題,通過早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)、間歇式充氣增壓設(shè)備等對(duì)早期患者進(jìn)行PE預(yù)防,經(jīng)臨床觀察,采用間斷充氣增壓設(shè)備進(jìn)行宮頸癌手術(shù)治療,能改善患者的凝血功能,減少DVT。同時(shí)輔助早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)能提高患者身體素質(zhì),促進(jìn)局部患處血液流通,降低血栓凝結(jié)率,進(jìn)而防止發(fā)生PE發(fā)生。

PE的隱蔽性使其難以確診和治療,同時(shí)患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知,在護(hù)理配合性上效果較差,為此,應(yīng)提高患者對(duì)護(hù)理水平的認(rèn)知。觀察組PE基本知識(shí)及自我效能感均高于對(duì)照組(P<0.05),可見集束化護(hù)理模式能夠提高對(duì)患者的認(rèn)知程度。與孫海紅等[13]通過集束化干預(yù)措施在腹部腫瘤術(shù)后PE的結(jié)果具有一致性。分析可知,集束化護(hù)理干預(yù)采用健康信念模型進(jìn)行健康教育,能使患者認(rèn)識(shí)到PE的危害,主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員開展相應(yīng)防治工作。傳統(tǒng)心理護(hù)理階段,健康教育方式相對(duì)單一,患者難以充分認(rèn)知到疾病的發(fā)生、發(fā)展,無法對(duì)護(hù)士后續(xù)護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行有效配合,自我管理能力差。健康信念模型健康教育能提高患者的認(rèn)知水平,鼓勵(lì)患者之間交流,進(jìn)一步增強(qiáng)患者認(rèn)知、社會(huì)支持及行為改變等,緩解不良情緒。

PE主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛等,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)休克和心搏驟停,對(duì)患者身心健康影響極大,常表現(xiàn)出不同程度的恐懼、擔(dān)憂,甚至身體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),影響恢復(fù)。本研究結(jié)果可知,觀察組QL-Index評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),表明集束化護(hù)理可提高婦科惡性腫瘤術(shù)后PE患者生活質(zhì)量。與藍(lán)冰仁等[14]通過綜合護(hù)理對(duì)PE患者的改善作用效果一致。分析原因:集束化護(hù)理干預(yù)改進(jìn)傳統(tǒng)護(hù)理抗凝效果差、心理干預(yù)差等問題,通過速碧林代替口服抗凝劑提高血液抗凝效果,同時(shí)提倡術(shù)后運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)等促進(jìn)血液循環(huán),改善了患者日常活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)能力、健康意識(shí)、外界支持、生命觀等,保障身心健康的同時(shí)降低PE風(fēng)險(xiǎn),患者能有效提升生活質(zhì)量。

綜上所述,開展集束化護(hù)理可有效減少婦科惡性腫瘤患者PE的發(fā)生率,改善惡性腫瘤患者抗凝效果,減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量。但目前集束化護(hù)理仍需指南與循證依據(jù),期望在未來的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步改進(jìn)。