劉 輝,王德菊,王德玉

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250014;2.濟(jì)南北城醫(yī)院)

冠心病介入治療在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用日益普遍,心肌血運(yùn)重建指南推薦經(jīng)橈動(dòng)脈入徑介入治療(TRI)為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的首選。TRI因微創(chuàng)、安全性高、提高患者的舒適度、減少住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)在心臟介入領(lǐng)域獲得廣泛認(rèn)可[1]。但TRI術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生率為10.8%～23.1%,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和手術(shù)效果。研究表明,護(hù)士利用循證護(hù)理方法給予患者積極、針對(duì)性的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)措施,可降低介入術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率[2]。護(hù)理專案改善是護(hù)理人員針對(duì)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題,依據(jù)科學(xué)的分析有針對(duì)性地開展干預(yù),改善臨床問(wèn)題[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道,護(hù)理專案應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前管理[4]、食管癌蘇醒期管理[3]及手術(shù)后預(yù)防下肢靜脈血栓形成的術(shù)后管理[5]中,效果顯著。為降低TRI術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率,我院對(duì)TRI手術(shù)患者開展護(hù)理專案改善活動(dòng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2021年4月1日～5月31日85例TRI患者作為對(duì)照組,將2021年7月1日～8月31日85例TRI患者作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲;②經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行介入治療;③意識(shí)清楚,能表達(dá)自身感覺(jué);④臨床資料完整,能配合完成本研究;⑤知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病,如心力衰竭、癌癥等。其中對(duì)照組男53例(62.35%)、女32例(37.65%),年齡(60.46±9.41)歲;受教育程度:小學(xué)及以下35例,初中25例,高中13例,大專及以上12例;職業(yè):務(wù)農(nóng)37例,工人35例,其他13例。干預(yù)組男45例(52.94%)、女35例(41.18%),年齡(59.61±10.80)歲;受教育程度:小學(xué)及以下31例,初中23例,高中17例,大專及以上14例;職業(yè):務(wù)農(nóng)33例,工人34例,其他18例。兩組性別、年齡、受教育程度、職業(yè)等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 ①術(shù)前健康教育:術(shù)前1 d責(zé)任護(hù)士在病室內(nèi)為患者及家屬口頭介紹手術(shù)的方法、意義、必要性及安全性,解除其思想顧慮和緊張情緒,必要時(shí)遵醫(yī)囑在術(shù)前給予口服鎮(zhèn)靜劑,以保證充足睡眠。術(shù)前建立靜脈通路,非術(shù)側(cè)上肢留置外周靜脈留置針。②術(shù)后指導(dǎo):患者術(shù)后返回病房時(shí)妥善安置患者至病床,查看靜脈輸液、末梢循環(huán)狀況等,比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能;查看交接記錄單,了解患者術(shù)中情況。實(shí)施常規(guī)心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征及穿刺部位有無(wú)并發(fā)癥,責(zé)任護(hù)士于病室內(nèi)指導(dǎo)患者術(shù)后活動(dòng)術(shù)肢手部,保持腕部制動(dòng)6 h。術(shù)后2 h開始,醫(yī)生依據(jù)患者穿刺部位及一般生命體征情況松解患者右橈動(dòng)脈穿刺部位壓迫器,每2 h松解1次,10～12 h后,觀察橈動(dòng)脈穿刺部位有無(wú)出血,若無(wú)出血?jiǎng)t完全解壓。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上成立護(hù)理專案改善活動(dòng)小組,開展護(hù)理專案改善活動(dòng)。成立護(hù)理專案改善活動(dòng)小組,具體構(gòu)成見表1。

表1 護(hù)理專案改善活動(dòng)小組人員構(gòu)成

1.2.2.1 開展護(hù)理專案改善活動(dòng) 結(jié)合科室現(xiàn)狀,運(yùn)用標(biāo)桿學(xué)習(xí)法設(shè)立本次專案改善目標(biāo):至2021年8月TRI術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率≤10%。護(hù)理專案改善活動(dòng)小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴法從人員、管理等方面進(jìn)行分析,總結(jié)原因主要有以下幾點(diǎn):a.科室無(wú)統(tǒng)一松解壓迫器操作規(guī)范;b.科室護(hù)理相關(guān)知識(shí)、技能培訓(xùn)無(wú)效果反饋記錄;c.術(shù)后健康教育方式單一,患者依從性差;d.護(hù)士?jī)H觀察穿刺部位的情況,未參與松解橈動(dòng)脈穿刺部位壓迫器,術(shù)后醫(yī)生松解壓迫器不及時(shí)。護(hù)理專案改善活動(dòng)小組成員認(rèn)真分析原因,在查閱文獻(xiàn)資料、臨床現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和多次分析討論的基礎(chǔ)上,制訂了本次專案改善措施。①術(shù)前健康教育:a.制作《介入治療術(shù)健康教育手冊(cè)》,內(nèi)容包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后注意事項(xiàng),在術(shù)前分發(fā)給每位患者,責(zé)任護(hù)士依據(jù)該手冊(cè)對(duì)患者及家屬進(jìn)行口頭健康教育;制作介入手術(shù)健康教育動(dòng)畫視頻,圍術(shù)期患者及家屬均可觀看,以加深印象。b.術(shù)前,責(zé)任護(hù)士在病室內(nèi)為患者及家屬統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)改良手指操,歸納為“伸、按、數(shù)、觸”4步。第1步,伸指,術(shù)側(cè)手握拳后用力伸開五指,反復(fù)10次;第2步,按摩,用健側(cè)拇指、食指和中指逐一揉捏術(shù)側(cè)肢體的手指,從指尖到指根,再?gòu)闹父街讣?進(jìn)行10次;第3步,數(shù)指,術(shù)側(cè)手握拳,從大拇指依次伸開,直至五指完全伸直,再?gòu)拇竽粗搁_始依次彎曲,反復(fù)10次;第4步,觸指,術(shù)側(cè)手五指伸開,用大拇指依次觸碰食指、中指、無(wú)名指及小指,反復(fù)10次。制作手指操視頻,責(zé)任護(hù)士術(shù)前指導(dǎo)患者及家屬觀看。②專案改善小組成員查閱文獻(xiàn)并與介入醫(yī)生討論,制作科室簡(jiǎn)易版TRI術(shù)后松解壓迫器操作規(guī)范。具體如下:術(shù)后使用螺旋式橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血,術(shù)后2 h將螺旋手柄逆向旋轉(zhuǎn)1圈松解壓力,后每2 h松解1次,4～6 h后,觀察橈動(dòng)脈穿刺部位無(wú)滲血1 min,若無(wú)出血完全解壓;術(shù)后使用TR Band止血器壓迫止血,術(shù)后2 h首次減壓,使用專用注射器抽氣2 ml,以后每小時(shí)抽氣2 ml,共4～6次,10 h后觀察橈動(dòng)脈穿刺部位無(wú)滲血1 min,若無(wú)出血解除壓迫器。③術(shù)后指導(dǎo):a.患者返回病房后在常規(guī)術(shù)后護(hù)理的基礎(chǔ)上,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者使用手墊,抬高術(shù)肢并指導(dǎo)患者術(shù)后即刻進(jìn)行手指操鍛煉,每個(gè)手指動(dòng)作反復(fù)10次,每組動(dòng)作反復(fù)3～5次。b.患者術(shù)后返回病房后,醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格依據(jù)科室TRI術(shù)后松解壓迫器操作規(guī)范進(jìn)行松解穿刺部位橈動(dòng)脈壓迫器。鼓勵(lì)患者及家屬共同參與患者安全管理,告知患者及家屬在穿刺部位出現(xiàn)滲血、血腫、劇烈疼痛和返回病房2 h后提醒醫(yī)護(hù)人員松解橈動(dòng)脈穿刺部位壓迫器。

1.2.2.2 建立病區(qū)培訓(xùn)效果反饋機(jī)制 理論培訓(xùn)方面,由護(hù)士長(zhǎng)完善教案,對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行全員培訓(xùn)、考核,實(shí)現(xiàn)考核全優(yōu)率,未達(dá)標(biāo)者持續(xù)追蹤考核。技能培訓(xùn)方面,護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)改良手指操視頻規(guī)范培訓(xùn)科室護(hù)理骨干,由護(hù)理骨干指導(dǎo)考核全體護(hù)理人員。

1.2.2.3 專案改善活動(dòng)小組查閱文獻(xiàn)共同商討,規(guī)范醫(yī)生護(hù)士共同參與觀察與松解患者橈動(dòng)脈穿刺部位壓迫器。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 查閱相關(guān)文獻(xiàn),制訂本次專案活動(dòng)收集資料的評(píng)價(jià)指標(biāo)。①術(shù)側(cè)肢體疼痛情況:根據(jù)患者主訴疼痛的程度,采用數(shù)字評(píng)定量表(NRS)判斷,0分為無(wú)痛,1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠),4～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10分為劇痛。疼痛評(píng)分>3分者納入并發(fā)癥。②術(shù)側(cè)肢體腫脹情況:以術(shù)前為基準(zhǔn),測(cè)量食指關(guān)節(jié)最高點(diǎn)與小指關(guān)節(jié)最高點(diǎn)并做好標(biāo)記,最高點(diǎn)連線周徑為掌圍標(biāo)準(zhǔn)[6]。用術(shù)后掌圍-術(shù)前掌圍=腫脹判斷結(jié)果。測(cè)量差值<0.5 cm為無(wú)腫脹,測(cè)量差值0.5～1.5 cm為輕度腫脹,測(cè)量差值1.6～2.4 cm為中度腫脹,測(cè)量差值>2.5 cm或手掌出現(xiàn)明顯瘀血為重度腫脹,如測(cè)量差值<2.5 cm但手掌出現(xiàn)明顯瘀血亦為重度腫脹。③穿刺部位水泡:穿刺部位周圍出現(xiàn)透明水皰。④穿刺部位皮下血腫:根據(jù)穿刺局部有直徑≥2 cm×2 cm皮下出血性硬塊。⑤穿刺部位瘀斑:穿刺部位皮膚青紫,直徑≥2 cm×2 cm。⑥穿刺部位出血:血液從穿刺部位溢出。⑦術(shù)側(cè)肢體麻木情況:手指末端到前臂麻木,伴有針刺、癢感、無(wú)力感[7]。橈動(dòng)脈其他相關(guān)并發(fā)癥,如橈動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、筋膜室綜合征等在本次調(diào)查及干預(yù)過(guò)程中未出現(xiàn),故未納入評(píng)價(jià)指標(biāo)。責(zé)任護(hù)士于術(shù)后6 h進(jìn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

兩組穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。

表2 兩組穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

冠狀動(dòng)脈介入治療是目前重建冠心病血運(yùn)的重要手段,介入術(shù)后易發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥,不僅影響患者的生活質(zhì)量,還延長(zhǎng)了住院時(shí)間[1]。本研究將護(hù)理專案應(yīng)用于患者TRI術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥的護(hù)理,結(jié)果表明,實(shí)施護(hù)理專案改善活動(dòng)后,患者TRI術(shù)后穿刺部位疼痛和肢體腫脹發(fā)生率有明顯下降(P<0.01)。干預(yù)組穿刺部位水泡和其他并發(fā)癥(淤血、瘀斑、出血)的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因可能為,穿刺部位水泡及淤血、瘀斑等并發(fā)癥的發(fā)生可能與手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、操作熟練度相關(guān),因此改善前后的兩組差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)施護(hù)理專案后,TRI術(shù)后患者穿刺部位的并發(fā)癥發(fā)生率由改善前的28.7%降至改善后的9.2%,符合設(shè)定的改善目標(biāo)(10%以下)。實(shí)施護(hù)理專案改善活動(dòng)后,護(hù)理人員能依據(jù)制訂的操作規(guī)范,及時(shí)準(zhǔn)確實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施,有效地預(yù)防TRI術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥,保證了護(hù)理質(zhì)量。此外,對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育時(shí),除傳統(tǒng)口頭健康教育,新增健康手冊(cè)、視頻和術(shù)前介入手術(shù)操培訓(xùn),使健康教育更加生動(dòng),利于患者接受,有助于指導(dǎo)患者術(shù)后有效活動(dòng)術(shù)肢,提高患者依從性,減少因自主活動(dòng)不到位引起的穿刺部位并發(fā)癥。

綜上所述,實(shí)施護(hù)理專案能夠降低TRI術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究的樣本來(lái)自同一家醫(yī)院,樣本量較少,研究周期短,僅對(duì)護(hù)理專案改善進(jìn)行了短期研究,存在局限性和非隨機(jī)性,未來(lái)應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心的研究,并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以進(jìn)一步探究護(hù)理專案對(duì)TRI術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生的影響。