王愛花,徐光立,劉春雷*

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000;2.鄭州大學(xué))

輸尿管皮膚造口通過(guò)在皮膚表面造口后外接引流管進(jìn)行尿流改道,該術(shù)式簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)較快,適用于身體狀況較差、預(yù)期生存期較短、存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者[1]。但由于排尿方式改變,尿液經(jīng)腹壁造口排出,可能會(huì)發(fā)生尿流方式不可控、造口周圍皮膚感染、漏尿、身體異味等問(wèn)題,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。伴隨醫(yī)療水平不斷提高,患者及家屬對(duì)輸尿管皮膚造口術(shù)后的康復(fù)及護(hù)理要求也同樣提高。相關(guān)調(diào)查顯示,行輸尿管皮膚造口術(shù)患者生理、心理、社會(huì)關(guān)系等受到?jīng)_擊,社交能力明顯降低,無(wú)法進(jìn)行自我護(hù)理[3]。有研究顯示,膀胱癌輸尿管造口患者術(shù)后自我管理能力與康復(fù)和生活質(zhì)量密切相關(guān)[4]。目前,臨床對(duì)輸尿管皮膚造口患者護(hù)理干預(yù)形式多以口頭健康教育為主,內(nèi)容及形式較為單一,對(duì)患者如何進(jìn)行科學(xué)的自我管理干預(yù)缺乏關(guān)注。輸尿管造口患者出院后由于醫(yī)療成本、時(shí)間花費(fèi)、活動(dòng)不便等多重因素影響會(huì)選擇在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理或自行處理。但傷口造口護(hù)理專業(yè)性較強(qiáng),社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源相對(duì)匱乏、?？萍夹g(shù)水平一般,尚無(wú)法滿足患者的高質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理需求?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的三元聯(lián)動(dòng)模式是依托于互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)信息化管理建立的智慧護(hù)理服務(wù)新模式,突破傳統(tǒng)護(hù)理模式在空間和時(shí)間上的限制,能便捷地監(jiān)測(cè)出院后患者病情并給予及時(shí)的醫(yī)療處置建議,提高了患者的治療依從性和自我管理能力[5]?；诖?本研究探討基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的三元聯(lián)動(dòng)模式對(duì)輸尿管皮膚造口門診患者自我管理能力的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日～2022年6月30日收治的96例行輸尿管皮膚造口術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):患者行根治性全膀胱切除聯(lián)合輸尿管皮膚造口術(shù);年齡18～80歲;患者或家屬對(duì)本研究知曉且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):行回腸膀胱造口或其他尿流改道術(shù)式者;無(wú)法正常溝通交流,不能理解問(wèn)卷配合調(diào)查內(nèi)容者;合并嚴(yán)重臟器功能障礙不能配合研究者;存在精神疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組各48例。對(duì)照組男40例、女8例,年齡(60.5±6.7)歲;受教育程度:初中及以下16例,高中及以上32例;住院時(shí)間:<10 d 31例,≥10 d 17例;Ⅱa期27例,Ⅱb期21例。研究組男36例、女12例,年齡(59.9±7.3)歲;受教育程度:初中及以下14例,高中及以上34例;住院時(shí)間:<10 d 30例,≥10 d 18例;Ⅱa期29例,Ⅱb期19例。兩組性別、年齡、受教育程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。包括健康教育、飲食指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、心理護(hù)理,講解合理用藥及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)。

1.2.2 研究組 采用基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的三元聯(lián)動(dòng)模式。①組建智慧護(hù)理小組。由門診傷口造口護(hù)理中心的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),創(chuàng)面修復(fù)科、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、心理醫(yī)生和護(hù)士為組員。造口護(hù)理中心主要負(fù)責(zé)接診輸尿管造口患者,并對(duì)患者病情給予評(píng)估,作出專業(yè)的處置及雙向轉(zhuǎn)診;心理咨詢師與患者進(jìn)行溝通,傾聽患者的內(nèi)心,調(diào)查患者抑郁、焦慮現(xiàn)狀,對(duì)患者的感受表示理解,對(duì)配合治療和護(hù)理的患者給予積極鼓勵(lì),加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)心和照護(hù),增強(qiáng)患者與親友之間的溝通交流,降低患者的焦慮水平;創(chuàng)面修復(fù)科主要負(fù)責(zé)患者傷口處理,并予以相關(guān)指導(dǎo);社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)同我院造口護(hù)理中心開展社區(qū)造口門診及義診,并完成相關(guān)崗位人員的定期培訓(xùn)和考核。②建立以組員和患者及家屬為成員的微信群,開發(fā)智能問(wèn)診小程序,構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)。平臺(tái)主要分為專家簡(jiǎn)介、護(hù)理百科和醫(yī)護(hù)在線3個(gè)模塊,專家簡(jiǎn)介主要包括造口專科醫(yī)護(hù)人員的門診時(shí)間、臨床特長(zhǎng)方向,引導(dǎo)患者及家屬加入微信群、熟悉互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)預(yù)約及線上診療功能的使用;護(hù)理百科定期在群聊中推送造口創(chuàng)面護(hù)理知識(shí),形式主要有語(yǔ)音、圖片、小視頻、鏈接等。內(nèi)容包括:a.功能鍛煉。將術(shù)后的功能鍛煉方法拍攝為分解動(dòng)作講解視頻,指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉。b.飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者行低糖、低鹽、低脂飲食,攝入富含蛋白的食物,兩餐補(bǔ)充適量水果。c.用藥指導(dǎo)。為患者介紹用藥方案,并指導(dǎo)其按時(shí)遵醫(yī)囑用藥,提高患者術(shù)后用藥的依從性。醫(yī)護(hù)在線模塊主要涉及線上診療、附近醫(yī)療點(diǎn)顯示,患者根據(jù)自身需求選擇互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診醫(yī)生。③醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)護(hù)協(xié)同工作群。選派臨床工作經(jīng)驗(yàn)5年以上的傷口造口?？谱o(hù)士組成門診造口護(hù)理醫(yī)聯(lián)體隊(duì)伍,到相應(yīng)社區(qū)成立社區(qū)造口護(hù)理門診,并針對(duì)社區(qū)造口護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行造口?？谱o(hù)理、感染監(jiān)測(cè)、患者社區(qū)化管理定期開展專業(yè)培訓(xùn),培養(yǎng)骨干人才,實(shí)現(xiàn)不同傷口造口分級(jí)診療模式,引進(jìn)或租借新型換藥醫(yī)療設(shè)施、新型醫(yī)用抗菌敷料,以互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)制訂電子宣傳教育手冊(cè),完善社區(qū)診療及患者信息錄入、維護(hù)、檔案管理流程,實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)備、信息管理流程同質(zhì)化。④醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)護(hù)協(xié)同工作群。社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)護(hù)人員存在疑問(wèn)可通過(guò)工作群在線咨詢智慧護(hù)理團(tuán)隊(duì)中對(duì)應(yīng)科室的醫(yī)護(hù)人員,對(duì)行動(dòng)不便的患者社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開展遠(yuǎn)程診療,給予專業(yè)指導(dǎo)和建議。⑤居家護(hù)理服務(wù)。下沉到社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員定期與社區(qū)家庭醫(yī)生到患者家庭隨訪,針對(duì)自理能力低下、行動(dòng)不便、家庭情況特殊的患者,提供造口創(chuàng)面換藥、失禁、壓力性損傷等護(hù)理服務(wù),為需要定期上門換藥的患者提供延續(xù)性護(hù)理簽訂居家護(hù)理服務(wù)包,同時(shí)提供診療、康復(fù)指導(dǎo)、造口創(chuàng)面護(hù)理、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務(wù)。維持隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生率:根據(jù)回訪情況和患者的自我監(jiān)控日志,統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間尿路感染、漏尿、造口出血、造口皮炎、吻合口狹窄發(fā)生率。②自我護(hù)理能力:分別于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月時(shí)對(duì)患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)估,采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[6]評(píng)價(jià)患者自我照護(hù)能力,該量表共43個(gè)條目,包含自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平、自我責(zé)任感、自我概念4個(gè)方面,各條目采用5級(jí)評(píng)分法,總分49分,分值越低表示患者自護(hù)能力越高。③生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量核心量表(QOL-30)[7]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,包括身體、心理、認(rèn)知、社會(huì)4個(gè)維度,每個(gè)維度的評(píng)分均為0～100分,分值越高表示患者的生活質(zhì)量越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后QOL-30評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后QOL-30評(píng)分比較(分,

3 討論

臨床研究顯示,輸尿管造口患者尿流改道后易并發(fā)周圍皮膚損傷等問(wèn)題,加之造口患者較為特殊,多數(shù)患者因自身疾病及造口后形象變化,易產(chǎn)生病恥感、抑郁和焦慮等不良情緒,嚴(yán)重影響預(yù)后康復(fù)和身心健康[8-9]。近年來(lái),患者的主觀能動(dòng)性、自我評(píng)價(jià)、自我概念等自我管理能力與預(yù)后恢復(fù)的關(guān)系越來(lái)越受臨床關(guān)注,患者自我管理能力提高,主觀能動(dòng)性加強(qiáng)對(duì)疾病恢復(fù)有積極促進(jìn)作用[10]。有研究報(bào)道指出,輸尿管皮膚造口患者造口后存在一系列生理、心理、社會(huì)功能適應(yīng)問(wèn)題,患者自我認(rèn)知評(píng)價(jià)低,主觀能動(dòng)性差,無(wú)法積極配合治療,會(huì)對(duì)生活質(zhì)量造成不良影響[1]。此外,目前我國(guó)醫(yī)療資源仍存在分布不均的現(xiàn)狀,基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體制仍不健全,造口患者離院后缺乏?？谱o(hù)理人才延續(xù)關(guān)注和護(hù)理。本研究旨在探討基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的三元聯(lián)動(dòng)模式的應(yīng)用效果,以期改善輸尿管造口患者生活質(zhì)量,提高自我管理能力。

本研究?jī)山M分別給予基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的三元聯(lián)動(dòng)模式干預(yù)和常規(guī)護(hù)理,研究組術(shù)后造口皮炎發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),而尿路感染、漏尿、造口出血、吻合口狹窄等發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平、自我責(zé)任感、自我概念維度評(píng)分較干預(yù)前均升高(P<0.05),且研究組均高于對(duì)照組(P<0.01)。提示基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的三元聯(lián)動(dòng)模式干預(yù)能夠有效降低患者造口后延續(xù)護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者自我照護(hù)能力。基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的三元聯(lián)動(dòng)模式,以互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為依托構(gòu)建智慧云創(chuàng)新城市醫(yī)聯(lián)體,通過(guò)將?？迫瞬畔鲁恋缴鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu),構(gòu)建信息化、網(wǎng)格化的延伸護(hù)理服務(wù),不同性質(zhì)造口急慢分治、上下分流,借助社區(qū)現(xiàn)有資源結(jié)合上級(jí)醫(yī)院的設(shè)備資源及信息化管理流程,通過(guò)微信群對(duì)患者及家屬進(jìn)行線上健康教育,通過(guò)?？凭€上診療、電話隨訪、微信視頻教學(xué)等多元化形式向患者接受造口專業(yè)護(hù)理技能。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情變化情況,依據(jù)患者的性格、家庭、受教育程度、經(jīng)濟(jì)能力等個(gè)案情況提供針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)包,提供并發(fā)癥防治、合理用藥、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、功能訓(xùn)練等服務(wù),打通老百姓看病就醫(yī)的“最后一公里”,提高患者自我管理能力。此外還可以對(duì)社區(qū)醫(yī)院的專業(yè)人才進(jìn)行帶教培養(yǎng),提供專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)[11]。同時(shí)這種模式不僅關(guān)注患者個(gè)人,還注重患者家庭及社會(huì)對(duì)患者的影響,使患者與家庭、社會(huì)形成互動(dòng),不斷適應(yīng)內(nèi)部及外部環(huán)境的變化[12]?；颊叻e極主動(dòng)配合參與治療、術(shù)后康復(fù)鍛煉,有利于減少發(fā)癥的發(fā)生。

而基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的三元聯(lián)動(dòng)模式的推廣實(shí)施,使患者及家屬就醫(yī)問(wèn)診更加便捷,節(jié)省了往返奔波、掛號(hào)排隊(duì)的時(shí)間。同時(shí)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的花費(fèi)較上級(jí)醫(yī)院明顯減少,降低了患者家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),患者接受程度提高。干預(yù)后,兩組身體、心理、認(rèn)知、社會(huì)功能評(píng)分均較干預(yù)前升高(P<0.05),且研究組均高于對(duì)照組(P<0.01)。患者自我管理能力的提升,有利于改善生活質(zhì)量,加強(qiáng)患者治療信心。

綜上所述,對(duì)輸尿管皮膚造口患者實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的三元聯(lián)動(dòng)模式能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量。