賈 慧,張 潔,劉 秀

(蘇北人民醫(yī)院 江蘇揚州225000)

主動脈夾層是心血管外科急癥,具有進展快、病死率高等特點。Stanford 分類法將主動脈夾層分為A型和B型,夾層累及升主動脈即為A型,升主動脈為主動脈的起始,相較于主動脈其他部位,其承受血流沖擊力大,血流速度可達到1.0～1.7 m/s,一旦發(fā)生夾層,極易導(dǎo)致患者猝死[1-2]。多數(shù)Stanford A型主動脈夾層患者需要進行外科手術(shù)治療,但該手術(shù)技術(shù)難度大,涉及重要臟器多,術(shù)后低氧血癥發(fā)生率、病死率均相對較高。有研究報道,低氧血癥在Stanford A型夾層動脈瘤術(shù)后發(fā)生率超過51%,Stanford A 型夾層動脈瘤術(shù)后患者機械通氣可引起膈肌纖維結(jié)構(gòu)改變和收縮力降低[3-4]。體外膈肌起搏是臨床上對慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性呼吸衰竭、腦卒中患者的有效治療手段,但在臨床中關(guān)于體外膈肌起搏在Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后早期拔管中的研究較少[5-6]。鑒于此,本研究探討了體外膈肌起搏對Stanford A型主動脈夾層手術(shù)氣管插管患者早期拔管的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年5月31日于江蘇省蘇北人民醫(yī)院大血管中心住院的Stanford A型主動脈夾層術(shù)后氣管插管轉(zhuǎn)入心臟外科重癥監(jiān)護室(CICU)患者為研究對象。納入標準:①患者符合主動脈夾層診斷和治療指南[7]中對Stanford A型主動脈夾層術(shù)后氣管插管轉(zhuǎn)入CICU的診斷標準;②患者符合Stanford A型主動脈夾層手術(shù)指征;③患者及家屬對本次研究全部內(nèi)容知情并簽署配合同意書;④患者生存期預(yù)計≥3個月;⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可,同意本次研究。排除標準:①患者合并身體各項器官衰竭;②患者合并傳染性疾病,包括肺結(jié)核;③患者不愿配合或中途退出及死亡;④患者合并語言、意識、聽力障礙;⑤患者合并其他嚴重器質(zhì)性疾病。將納入研究的100例患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組男22例、女28例,年齡19～70(44.69±16.48)歲;對照組男22例、女28例,年齡19～70(44.69±16.48)歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理。①心理護理:護士應(yīng)與患者主動溝通,引導(dǎo)患者闡述內(nèi)心疑惑,并通過健康手冊向患者講解關(guān)于主動脈夾層、手術(shù)治療、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等相關(guān)疾病知識。除此之外,還可以通過案例介紹方式,告知患者既往臨床治療成功案例,緩解患者恐懼和焦慮。②凝血情況觀察:定期對患者進行實驗室檢查,發(fā)現(xiàn)患者血液指標異常應(yīng)及時告知主治醫(yī)師。術(shù)中加強補充凝血因子,改善止血效果,盡量對狀況良好的患者進行自體輸血,并控制輸血量。③呼吸道維護:護理人員通過檢測患者呼吸機參數(shù)評價肺功能狀態(tài),并通過吸痰測評患者痰量、顏色、性狀等,應(yīng)遵循無菌操作技術(shù),避免醫(yī)源性感染。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上開展集束化護理。①神經(jīng)功能損傷:主動脈夾層患者需深低溫體外循環(huán)加低流量單側(cè)腦灌注,部分患者可出現(xiàn)一過性譫妄和煩躁,護理人員可酌情給予相應(yīng)鎮(zhèn)靜劑或約束護理,避免由于神經(jīng)功能損傷造成二次損傷。②濕化氣道:為避免氣管切開后上呼吸道喪失對氣體加溫、濕化、過濾的作用,同時避免痰液在上呼吸道或人工氣道結(jié)痂增加氣道阻力,可在呼吸機進氣處連接濕化瓶,濕化瓶內(nèi)加入蒸餾水和0.45%氯化鈉溶液。③體外膈肌起搏器:應(yīng)用體外膈肌起搏器對患者進行膈肌被動訓(xùn)練。將電極連接至體外膈肌起搏器輸出端,并將小電極置于患者胸部兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣處,大電極置于患者鎖骨兩側(cè)第二肋間處。設(shè)置時間為20 min,9次/min,并將頻率設(shè)置為40 Hz,刺激強度保持在10個單位,訓(xùn)練2次/d,持續(xù)1個月。

1.3 觀察指標 ①比較膈肌移動度、膈肌厚度、潮氣量:應(yīng)用床旁B超機測評患者膈肌移動度及膈肌厚度,采用呼吸機測試儀測評患者潮氣量。②比較格拉斯哥昏迷評分法(GCS)[8]評分:包括睜眼反應(yīng)(1～4分)、言語反應(yīng)(1～5分)、運動反應(yīng)(1～6分)3個維度,總分15分,分數(shù)越高說明昏迷程度越低。③比較機械通氣時長、低氧血癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組膈肌移動度、膈肌厚度、潮氣量比較 見表1。

表1 兩組膈肌移動度、膈肌厚度、潮氣量比較

2.2 兩組干預(yù)前后GCS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后GCS評分比較(分,

2.3 兩組低氧血癥發(fā)生率、機械通氣時長比較 觀察組低氧血癥發(fā)生率為4.00%(2/50),對照組為18.00%(9/50),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.005,P<0.05)。觀察組機械通氣時長為(130.87±21.45)h,對照組為(156.51±24.08)h,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.622,P<0.05)。

3 討論

主動脈夾層屬于大血管疾病,其致病因素復(fù)雜,病情極為嚴重,危及患者生命安全[9]。主動脈內(nèi)層出現(xiàn)破損后,血液會從破損處流入主動脈壁,并通過血壓進行擴張,導(dǎo)致主動脈夾層出現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為突發(fā)性前胸、背部疼痛,脈率加快,血壓升高等,具有較高誤診率及漏診率。手術(shù)治療是當前對Stanford A型主動脈夾層患者的主要治療方式,但是患者術(shù)后并發(fā)癥較多,低氧血癥是其中多發(fā)的并發(fā)癥,對患者生命安全造成嚴重威脅。有研究顯示,急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)低氧血癥的發(fā)生率超過50%[10]。低氧血癥的主要致病因素為氣道阻塞及肺組織病變等,而膈肌作為機體最重要的呼吸組織,其組織功能與低氧血癥的發(fā)生率具有重要關(guān)系。體外膈肌起搏是當前臨床被動訓(xùn)練患者膈肌功能的重要手段,通過體外膈肌起搏器使機體膈肌功能改善[11]。

3.1 對膈肌移動度、膈肌厚度、潮氣量的影響 本次研究數(shù)據(jù)顯示,觀察組膈肌移動度、膈肌厚度及潮氣量均高于對照組(P<0.05)。提示對Stanford A型主動脈夾層手術(shù)患者采取集束化護理,其膈肌移動度、膈肌厚度及潮氣量均改善。機械通氣可以有效挽救患者生命,但是長時間使用機械通氣易造成多種并發(fā)癥,并且降低膈肌功能,使患者呼吸功能減弱。集束化護理采用氣道濕化、神經(jīng)功能預(yù)防及體外膈肌起搏器,可以通過體表低頻脈沖刺激神經(jīng),從而引起膈肌規(guī)律收縮,達到改善膈肌功能的效果[12]。

3.2 對GCS評分及機械通氣時長的影響 本次研究數(shù)據(jù)顯示,干預(yù)后,兩組GCS評分均高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05);觀察組機械通氣時長短于對照組(P<0.05)。GCS評分是針對患者昏迷程度的測評工具。本次研究結(jié)果提示,患者昏迷程度減輕,機械通氣時長縮短,患者膈肌功能恢復(fù),對改善患者的血氧等機體指標具有重要作用,而呼吸功能與患者昏迷程度存在重要關(guān)聯(lián)。集束化護理的氣道濕化、神經(jīng)功能預(yù)防及體外膈肌起搏器可以有效刺激膈肌被動運動,改善呼吸功能,促進患者恢復(fù)正常的呼吸節(jié)律,提高機體的供氧量,使患者昏迷情況改善;氣道濕化可避免患者呼吸道功能喪失,影響肺部功能;神經(jīng)功能預(yù)防可避免由于躁動影響撤機時間,能促進呼吸功能改善,提高自主呼吸能力,對機械通氣依賴性降低,撤機成功率提高,機械通氣時長自然縮短[13]。

3.3 對低氧血癥發(fā)生率的影響 本次研究數(shù)據(jù)還顯示,觀察組低氧血癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明集束化護理對降低Stanford A型主動脈夾層手術(shù)患者低氧血癥發(fā)生率具有積極作用。Stanford A型主動脈夾層手術(shù)患者低氧血癥發(fā)生因素主要為膈肌受損后移動性較差,通氣量不足導(dǎo)致機體缺氧。而長期缺氧使膈肌萎縮及耐力降低,進一步導(dǎo)致患者動脈血氧分壓及血壓飽和度降低。集束化護理加強患者機體供氧量,改善患者昏迷情況,進一步規(guī)避了低氧血癥的誘因,對預(yù)防低氧血癥發(fā)生具有重要作用。膈肌是機體主要呼吸結(jié)構(gòu),膈肌收縮功能對機械通氣患者脫機拔管至關(guān)重要,膈肌起搏是一種被動式呼吸肌鍛煉方法,通過低頻電脈沖刺激膈神經(jīng)引起膈肌持續(xù)而有節(jié)律地收縮,構(gòu)成近似生理模式的呼吸運動。

綜上所述,集束化護理可有效改善Stanford A型主動脈夾層手術(shù)氣管插管患者膈肌功能及昏迷情況,縮短患者機械通氣時長,降低低氧血癥發(fā)生率。