付嘉好,沈素紅,盧承印,趙安琪,許派

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,湖南 長沙 410208;2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽 471002;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,河南 鄭州 450046)

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上較為常見的運動損傷[1-2],常會引起踝關(guān)節(jié)韌帶損傷,其中53.1%的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者還會合并踝關(guān)節(jié)的其他損傷[3]。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷治療不及時,會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)、活動受限等,嚴重者可出現(xiàn)踝骨關(guān)節(jié)炎和足內(nèi)、外翻畸形等[4-6]。因此,早期發(fā)現(xiàn)和準確診斷該損傷,對踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。MRI檢查對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷準確率較高,但易受體位影響且價格昂貴。肌骨超聲技術(shù)是一種應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲檢查方法,可以清晰地顯示踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),追蹤韌帶走行,有效評估韌帶的完整性。近年來,隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展,肌骨超聲檢查越來越多地被應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷中。本文就肌骨超聲檢查在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷中的應(yīng)用進展進行了綜述,以期為踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷提供參考。

1 韌帶損傷的超聲表現(xiàn)及分型

正常韌帶在超聲圖像中呈現(xiàn)為高回聲,分層狀結(jié)構(gòu)。韌帶損傷時可表現(xiàn)為低回聲,因此在檢查疑似韌帶損傷時,應(yīng)盡可能地將探頭垂直所檢查的韌帶,避免各向異性偽像的影響而導(dǎo)致誤診[7-8]。雖然各向異性偽像可能會給診斷帶來困難,但有研究[9]認為,通過各向異性偽像可以增加韌帶與鄰近組織之間的對比度,用來識別所檢查的韌帶。踝關(guān)節(jié)周圍韌帶數(shù)量多而結(jié)構(gòu)復(fù)雜,因此檢查時應(yīng)注意動態(tài)掃查及雙側(cè)對比,這樣有助于提高韌帶的可見度以及診斷的準確性[10-11]。

目前韌帶損傷的肌骨超聲分型多基于韌帶撕裂的程度:Ⅰ型損傷(挫傷),韌帶正?；蛟龊?具備完整結(jié)構(gòu),韌帶回聲降低,具備良好的連續(xù)性;Ⅱ型損傷(部分撕裂),韌帶腫脹,部分纖維連續(xù)性中斷或局部變薄變細,韌帶張力降低,部分關(guān)節(jié)腔可見積液;Ⅲ型損傷(完全撕裂),韌帶的連續(xù)性完全中斷,斷端分離,動態(tài)掃描韌帶張力消失,周圍關(guān)節(jié)腔可見液區(qū)暗性[12]。

2 肌骨超聲檢查在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷中的應(yīng)用

踝關(guān)節(jié)韌帶分為3組:外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament,LCL)、內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament,MCL)和下脛腓聯(lián)合韌帶。LCL包括距腓前韌帶(anterior talofibular ligament,ATFL)、跟腓韌帶(calcaneofibular ligament,CFL)和距腓后韌帶(posterior talofibular ligament,PTFL)。MCL又稱為三角韌帶,淺層包括脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶和脛距淺韌帶表層,深層包括脛距前韌帶和脛距后韌帶。下脛腓聯(lián)合韌帶包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶及下脛腓骨間韌帶。

2.1 肌骨超聲檢查在LCL損傷診斷中的應(yīng)用足部過度內(nèi)翻和跖屈可導(dǎo)致LCL損傷,該損傷占所有踝關(guān)節(jié)扭傷的73.9%[2,13]。ATFL是踝關(guān)節(jié)LCL中最薄弱的部分,其正常厚度為2.0～2.5 mm,此韌帶損傷占踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的90%[14]。張寶玲等[15]研究發(fā)現(xiàn),損傷后ATFL厚度與ATFL損傷分型呈正相關(guān),表明ATFL損傷程度的加重會導(dǎo)致韌帶厚度的增加。當肌骨超聲檢查無法明確ATFL是否損傷時,可試行超聲前抽屜試驗以鑒別損傷的類型[8,16]。Seok等[17]的Meta分析結(jié)果顯示,肌骨超聲檢查對ATFL損傷具有較高的診斷價值,在診斷ATFL部分撕裂及完全撕裂方面具有較高的特異性和敏感性。但Hosseinian等[14]研究認為,肌骨超聲檢查在區(qū)分ATFL部分撕裂及完全撕裂方面的敏感性和特異性較低。我們認為,肌骨超聲檢查在ATFL損傷診斷中的應(yīng)用價值是值得肯定的,但是否可以用于鑒別ATFL損傷的分級有待進一步研究。

CFL是LCL中最長的韌帶,在足中立位或背伸位起主要約束作用[7,10]。在踝關(guān)節(jié)扭傷中CFL損傷的發(fā)生率僅次于ATFL損傷[14],且通常為ATFL與CFL的聯(lián)合損傷[18]。單潔玲等[19]的研究結(jié)果顯示,男性慢性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者較女性患者更易出現(xiàn)ATFL與CFL的聯(lián)合損傷。Khor等[3]的研究結(jié)果顯示,在ATFL損傷的患者中有41%的患者會出現(xiàn)ATFL與CFL的聯(lián)合損傷。CFL不會單獨撕裂,通常發(fā)生在ATFL撕裂后[7,11,16]。因此,當采用超聲檢查發(fā)現(xiàn)ATFL 撕裂時,應(yīng)仔細檢查CFL是否撕裂;而當ATFL未發(fā)生撕裂時,則不用擔(dān)心CFL撕裂。當足處于中立位時,正常的CFL由于各向異性偽像呈現(xiàn)低回聲。當足背伸時,CFL會收緊,更加垂直于探頭聲束方向,這樣更有利于診斷;若CFL仍呈松弛狀態(tài)且未見腓骨肌腱遠離跟骨,則表明CFL撕裂[7-8]。Hosseinian等[14]研究認為,肌骨超聲檢查對于正常CFL的診斷有較高的敏感性,但特異性不高,因此在檢查時對于疑似正常的CFL韌帶應(yīng)仔細掃查,謹慎判斷。Cao等[13,17]的Meta分析結(jié)果顯示,肌骨超聲檢查對診斷CFL損傷的敏感性和特異性均較高;認為肌骨超聲檢查是診斷CFL損傷的有效方法。

PTFL在踝關(guān)節(jié)LCL中位置最深[20],在臨床上PTFL損傷十分少見。即使肌骨超聲檢查可以觀察到PTFL的存在,也難以診斷PTFL是否損傷。Hosseinian等[14]對105名腳踝損傷的患者分別進行肌骨超聲和MRI檢查,結(jié)果顯示有93%的患者通過超聲檢查未發(fā)現(xiàn)PTFL損傷,而89%的患者通過MRI檢查未發(fā)現(xiàn)PTFL損傷。因此對于PTFL損傷的診斷,肌骨超聲檢查能否代替MRI檢查尚需進一步的研究。

2.2 肌骨超聲檢查在MCL損傷診斷中的應(yīng)用MCL為結(jié)構(gòu)復(fù)雜的扇形韌帶復(fù)合體,分為深、淺兩層[21]。MCL通常有6條韌帶匯合而成,脛舟韌帶、脛彈簧韌帶和脛距后韌帶恒定存在,而脛跟韌帶、脛距淺韌帶和脛距前韌帶由于個體解剖差異并不恒定存在[22]。MCL損傷的發(fā)生率低于ATFL和CFL[14]。目前的研究發(fā)現(xiàn),超過50%的MCL損傷會合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷[23]。因此當MCL發(fā)生損傷時,應(yīng)注意評估下脛腓聯(lián)合韌帶是否損傷。肌骨超聲檢查還可以識別MCL深層的損傷。Omodani等[24]的研究結(jié)果顯示,在13例MCL損傷患者中有3例患者MCL淺層正常而深層損傷。因此在對MCL進行肌骨超聲檢查時,即使淺層韌帶未發(fā)現(xiàn)損傷也應(yīng)仔細檢查深層韌帶。De Krom等[25]的Meta分析結(jié)果顯示,大部分學(xué)者并不推薦應(yīng)用MRI檢查診斷MCL損傷。而目前的研究顯示,肌骨超聲檢查是準確診斷MCL損傷的有效方法[22]。

2.3 肌骨超聲檢查在下脛腓聯(lián)合韌帶損傷診斷中的應(yīng)用下脛腓聯(lián)合韌帶對于維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定至關(guān)重要,相比于踝關(guān)節(jié)其他韌帶,該韌帶通常不易發(fā)生損傷,其損傷的發(fā)生率為23%[14],并且在18～34歲人群中的發(fā)生率最高[26]。下脛腓聯(lián)合韌帶損傷又被稱為高位踝關(guān)節(jié)扭傷,通常首先累及下脛腓前韌帶,其次是骨間膜,而下脛腓后韌帶很少受損[27]。下脛腓聯(lián)合韌帶損傷時,外力會向上傳導(dǎo),因此在進行肌骨超聲檢查時應(yīng)注意檢查是否合并下脛腓骨間韌帶損傷以及腓骨高位骨折(如Maisonneuve骨折)[8,16]。下脛腓聯(lián)合韌帶損傷會導(dǎo)致下脛腓骨聯(lián)合間隙增大,從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。肌骨超聲檢查可以準確評估下脛腓聯(lián)合韌帶的完整性[28],并且可以通過測量脛骨和腓骨之間的距離來評估踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[29]。Fisher等[30]研究認為,當下脛腓聯(lián)合間隙>6 mm時,即可診斷為下脛腓聯(lián)合韌帶損傷。黃金亮等[31]對58例疑似下脛腓聯(lián)合韌帶的患者進行彩色多普勒超聲檢查評估,結(jié)果顯示彩色多普勒超聲檢查在診斷下脛腓聯(lián)合韌帶損傷時具有較高的準確性和可靠性。目前MRI檢查對診斷下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶撕裂有高度的敏感性和特異性[32]。但肌骨超聲檢查對下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診斷價值有待進一步研究確定。

3 超聲彈性成像技術(shù)在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷中的應(yīng)用

超聲彈性成像技術(shù)是一種新型的超聲診斷技術(shù),彌補了常規(guī)超聲無法量化檢查組織質(zhì)地的空白,目前多應(yīng)用于乳腺、甲狀腺等方面。近年來,彈性成像技術(shù)越來越多地被用于韌帶損傷的診斷中。韌帶的撕裂程度會導(dǎo)致其硬度的相對降低[33]。Gimber等[34]的研究證明,踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的剪切波速度(shear wave velocities,SWV)可重復(fù)測量,并測量出了正常ATFL和CFL的SWV值;認為剪切波彈性成像技術(shù)(shear wave elastography,SWE)可作為量化踝關(guān)節(jié)韌帶硬度的可重復(fù)性方法。焦玉婷等[35]也認為,SWE可以提供ATFL損傷和恢復(fù)過程中的量化力學(xué)信息。同時,聲波輻射脈沖成像技術(shù)也是評估ATFL損傷和恢復(fù)的有效方法[36]。在進行肌骨超聲檢查時輔以超聲彈性成像技術(shù),有助于提高診斷的準確率。

4 小 結(jié)

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷在臨床上較為常見,治療不及時可造成踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定,嚴重影響患者正常生活。因此,盡早明確診治對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者尤為重要。MRI檢查是目前臨床上診斷踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的主要手段,但易受體位影響且價格昂貴。近年來隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展,肌骨超聲檢查也能清晰地顯示踝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)及病變損傷范圍,有效評估肌腱和韌帶的完整性,對于踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷效能有了進一步的提高,臨床上越來越多地被應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷。此外,超聲彈性成像技術(shù)也有助于提高肌骨超聲檢查對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷的準確率。相信隨著超聲技術(shù)的進一步發(fā)展及超聲儀器的更新,肌骨超聲檢查在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷方面將會表現(xiàn)出巨大的潛力,成為踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的重要診斷方法。