鐘遠鳴，葉偉權，邱 偉，趙慶瑞，黃 勇，付小鵬，萬 通，何炳坤

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣 西 南寧 530001）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于多種原因引起脊髓結構和功能損傷，導致?lián)p傷水平以下感覺、運動和自主神經(jīng)功能障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多見于交通事故、運動創(chuàng)傷、脊髓炎、脊髓腫瘤等［1-3］，此病發(fā)病率為236～1 009/百萬人［4］，致殘率高達70%［5］，不僅會產(chǎn)生巨額醫(yī)療費用，加重患者經(jīng)濟負擔，而且會給患者帶來生理和精神上的痛苦。在脊髓損傷患者的急性期，除了盡可能減少脊髓的繼發(fā)性損傷，進行必要的手術治療，還要根據(jù)患者實際情況采取糾正電解質紊亂、補充熱量、營養(yǎng)支持等治療。與此同時，脊髓損傷的患者容易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者機體康復，甚至危機患者生命，如神經(jīng)源性膀胱、壓瘡、痙攣、神經(jīng)性疼痛、骨質疏松、深靜脈血栓、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等［6］。因此，如何減少及處理脊髓損傷患者的并發(fā)癥是臨床醫(yī)師需要重點關注的問題，這不僅會影響脊髓損傷患者的整體治療計劃，還會影響患者的功能康復及預后。近年來，中醫(yī)藥在臨床上被廣泛應用，中醫(yī)藥在治療脊髓損傷相關并發(fā)癥的作用日益突出，本文通過對脊髓損傷相關并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療方法進行綜述，以期為臨床上脊髓損傷患者的治療提供借鑒和參考。

1 神經(jīng)源性膀胱

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率超過60%［7］，多見于圓錐損傷或馬尾神經(jīng)損傷，此類患者由于逼尿肌、尿道括約肌功能障礙，多出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、尿路感染等情況，嚴重者會導致腎功能衰竭甚至死亡［8，9］。對于脊髓損傷出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱的患者，臨床上除了留置尿管、神經(jīng)電刺激外，也可以通過中醫(yī)藥治療方法改善患者膀胱功能，提高患者質量。周霞等［10］將60 例完全性脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱患者分為對照組和治療組，相對于對照組采用常規(guī)治療及護理，在對照組基礎上加用＂川字灸法＂配合涂擦溫陽利水搽劑的治療組的泌尿系感染率明顯低于對照組（P＜0.05）；且治療組排尿功能等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。證明“川字灸法”可明顯改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能，降低殘余尿量，增加自主排尿量，且能夠明顯減少泌尿系感染率。何芬等［11］將常規(guī)康復治療（對照組）和常規(guī)康復治療基礎上采用針灸聯(lián)合補陽還五湯（研究組）治療神經(jīng)源性膀胱進行療效對比，結果發(fā)現(xiàn)研究組在總有效率、膀胱功能等方面均高于對照組（P＜0.05）。證明針灸聯(lián)合補陽還五湯可明顯改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿情況、尿流動力學指標及提高患者生活質量。沈英飛等［12］將60 例不完全脊髓損傷伴尿潴留的患者分為兩組，結果發(fā)現(xiàn)：采用基礎治療和膀胱功能訓練的對照組的總有效率（73.33%）明顯低于在對照組的基礎上聯(lián)合隔附子餅灸治療的治療組（86.67%），且其尿路感染改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。證明隔附子餅灸聯(lián)合膀胱功能訓練能增強膀胱控尿能力，維護膀胱順應性，促進恢復膀胱自主排尿功能，療效顯著。

2 靜脈栓塞

脊髓損傷患者活動受限，需長期臥床治療，因血液高凝、淤滯和內膜損傷而導致靜脈血栓栓塞事件的風險增加［13］。主要原因包括兩個方面：一是神經(jīng)沖動的中斷和癱瘓會導致血管的代謝變化和靜脈功能的改變，如擴張性降低和流動阻力增加。二是長期臥床制動會導致血流緩慢，容易形成靜脈血栓。深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率分別3.8%和38.9%［14］，嚴重危及患者生命，是廣大臨床工作者需要重點關注的問題。臨床上，除了采用抗凝、抗血小板、運用彈力襪或下肢氣壓進行早期預防外，中醫(yī)藥治療在改善凝血狀態(tài)及血流速度，降低深靜脈血栓的發(fā)生率等方面效果顯著。有研究［15］證明中藥足浴聯(lián)合穴位按摩可有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。葛小剛等［16］證明溫針灸配合低分子肝素加利伐沙班可以明顯改善脊髓損傷患者的下肢靜脈血流速度、細胞因子水平等臨床指標，療效可靠。胡彩虹等［17］證明溫針配合藥物可以改善凝血相關指標及血流速度，降低靜脈血栓發(fā)生率。

3 痙攣

超過70%的脊髓損傷患者會發(fā)生痙攣狀態(tài)，主要表現(xiàn)為肌力下降、活動受限，甚至發(fā)展為關節(jié)攣縮。目前研究表明，痙攣的發(fā)生與脊髓上抑制神經(jīng)通路和運動神經(jīng)元的興奮有關，它常導致異常姿勢和疼痛的產(chǎn)生［18，19］。此病屬于中醫(yī)學“痿病”范圍，中醫(yī)藥治療可以降低脊髓受損患者的肌張力，改善攣縮關節(jié)的活動度，提高患者日常生活活動能力。伍明等［20］探討旋轉訓練對脊髓損傷患者痙攣的療效，將采用常規(guī)肢體康復訓練的對照組和肢體康復訓練聯(lián)合旋轉訓練的治療組做對比，結果發(fā)現(xiàn)旋轉訓練配合康復訓練能緩解患者的痙攣狀態(tài)，改善患者關節(jié)活動度。陳曉楓等［21］證明加味桃紅四物湯配合綜合康復能有效的改善創(chuàng)傷性脊髓損傷后的肌痙攣，促進脊髓損傷患者的功能康復。黃勇等［22］研究證明芍藥甘草湯可能通過提高痙攣性癱瘓大鼠脊髓內GABA、Gly 與5-HT 的含量，降低SCI 后痙攣性癱瘓大鼠患肢肌張力，而達到緩解痙攣的作用。

4 神經(jīng)源性腸道功能障礙

神經(jīng)源性腸道功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）是指脊髓損傷后由于腸道失去中樞神經(jīng)支配而造成腸道、肛門括約肌功能下降，進而出現(xiàn)腹脹、頑固性便秘、大便失禁等一系列腸道問題［23］，約80%的脊髓損傷患者伴有NBD。中醫(yī)藥在治療NBD 方面積累了豐富臨床經(jīng)驗，它從多機制、多環(huán)節(jié)及多靶點發(fā)揮治療作用，可以明顯改善患者腸道功能，提高患者的生存質量。劉靜莉等［24］將60 例胸腰段脊髓損傷的截癱患者分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），相對于對照組采用基礎治療，在對照組基礎上加用吳茱萸穴位貼敷治療的觀察組在總有效率、首次排氣時間、腹脹評分等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。證明吳茱萸穴位貼敷治療能有效改善胸腰段脊髓損傷截癱患者的腹脹癥狀，提高患者生活質量。有學者［25］證明“通督調神”灸法聯(lián)合康復訓練可以促進SCI 患者腸道功能恢復，其療效明顯優(yōu)于單純康復訓練。池響峰等［26］證實竹圈生大黃灸能明顯改善實熱型脊髓損傷后的腸道功能障礙，且療效顯著。

5 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

頸髓損傷會導致肋間神經(jīng)支配肋間肌麻痹，造成患者呼吸障礙、肌肉痙攣、肌力下降。多項研究表示，損傷平面在T12 節(jié)段以上的脊髓損傷患者通常會導致呼吸肌部分功能喪失，損傷平面越高越可造成患者肋間肌無力、肺功能受損，導致咳嗽無力、痰液潴留等問題，進一步加重患者呼吸功能［27，28］，使脊髓損傷患者的肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高［29，30］。雖然目前主要采取吸痰、機械輔助通氣等方法，但是中醫(yī)藥治療可以明顯改善患者肺功能，提高患者生存質量，大大降低肺部感染率。廖飛瑋等［31］探討活血通督湯聯(lián)合呼吸訓練對頸脊髓損傷患者肺功能及生存質量的影響，相對于采用呼吸訓練法的對照組，在呼吸訓練基礎上服用活血督脈湯的觀察組在降低肺部感染率、呼吸肌肌力、WHOQOL-BREF 評分等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。證明活血通督湯聯(lián)合呼吸訓練可改善頸脊髓損傷患者肺功能、吸氣肌肌力和生存質量，且可降低肺部感染發(fā)生。王啟等［32］探討姜黃素對大鼠脊髓損傷后心、肺功能改變作用及其分子機制，證明姜黃素能夠促進脊髓損傷大鼠后肢運動功能的康復，可能與其抑制脊髓損傷大鼠體內炎性因子和sST2/IL33 炎性信號分子有關。有學者［33］證明益氣健脾化痰中藥可以明顯改善頸脊髓損傷肺脾氣虛患者的咳嗽、咳痰等癥狀，改善患者肺功能，提高患者康復療效，具有標本兼治的作用。

6 神經(jīng)病理性疼痛

神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain，NP）是脊髓受損后出現(xiàn)的自發(fā)性疼痛，主要表現(xiàn)為麻痛、刺痛、電灼樣疼痛等異常性疼痛和痛覺過敏［34］，其癥狀重，持續(xù)時間長，嚴重影響患者生活質量。研究表明，50%～60%的SCI 患者會產(chǎn)生NP［35］，NP 的生物學基礎是脊髓損傷引起的神經(jīng)膠質細胞活化及神經(jīng)元過度活躍［36］。此病屬于中醫(yī)“痹病”范疇，通過辯證論治，運用中醫(yī)藥治療可以起到舒筋通絡，活血化瘀止痛的作用。鄭清華等［37］證明頭針結合夾脊電針可以明顯改善脊髓損傷患者的NP，促進神經(jīng)功能恢復。趙嫦瑩等［38］將80 例脊髓損傷后神經(jīng)痛的患者分為觀察組和對照組，對照組采用西藥治療，觀察組在對照組基礎上加用針刺內關穴聯(lián)合刺絡拔罐治療。結果發(fā)現(xiàn)觀察組在緩解疼痛方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。證明針刺內關穴配合刺絡拔罐可以明顯緩解脊髓損傷所導致的NP。朱瑞婷等［39］發(fā)現(xiàn)電針可改善脊髓損傷大鼠的NP，其機制可能與血清IL-1、IL-6 及TNF-α 水平降低有關。

7 骨質疏松

骨質疏松也是脊髓損傷后的常見并發(fā)癥之一，雖然其病理基礎目前尚不明確，但是有學者認為與力學因素、營養(yǎng)因素、激素調節(jié)、神經(jīng)免疫調節(jié)等多種因素相關。脊髓損傷的患者容易出現(xiàn)廢用性骨質疏松，低能量骨折風險大大升提高［40，41］，8.7%～50%的脊髓損傷患者會發(fā)生骨折［42-44］，且骨折風險隨損傷時間延長而逐漸增加［45，46］。因此對于脊髓損傷的患者，防治骨質疏松，降低骨折發(fā)生率顯得尤為重要。吳俊哲等［47］認為，運用中醫(yī)藥治療脊髓損傷后骨質疏松的患者，活血化瘀是基礎，補腎填精是關鍵，腎主骨生髓，補腎則髓源足，精髓足則骨壯。周興茂等［48］證明二仙湯能夠改善SCI 大鼠的后肢運動功能，且對脊髓損傷后骨質疏松有一定的治療作用。孟慶溪等［49］觀察山茱萸的提取物對脊髓損傷大鼠的骨質疏松的治療作用，證明山茱萸提取物治療可能通過刺激成骨細胞引骨組織反應，從而起到抗骨質疏松的作用。徐貞杰等［50］研究電針聯(lián)合低頻脈沖電磁場對脊髓損傷患者骨代謝的影響，將采用骨質疏松治療儀治（對照組）和采用骨質疏松治療儀配合足部少陽穴電針（觀察組）治療脊髓損傷患者并做對比，結果發(fā)現(xiàn)骨質疏松治療儀配合電針足少陽穴能明顯提高脊髓損傷患者的骨代謝，降低骨質疏松發(fā)生率。

8 壓瘡

壓瘡是指皮膚或皮下組織在壓力或摩擦力的作用下造成的局限性損傷［51］，也稱壓力性潰瘍。脊髓損傷的患者因運動功能受損，長期臥床，活動受限，未能及時翻身，在骨隆突處容易形成壓瘡。研究表明，壓瘡的形成與局部組織缺血、微循環(huán)障礙及再灌注損傷等相關［52］。臨床上根據(jù)壓瘡的表現(xiàn)可分為6 期［53］，而1 期壓瘡最為常見［54］，它的發(fā)生嚴重妨礙了患者的康復，延長了患者的住院時間，增加患者和社會的經(jīng)濟負擔。因此，除了勤翻身、積極消除誘發(fā)壓瘡的因素外，對于已經(jīng)發(fā)生了壓瘡的患者，可以通過中醫(yī)藥治療促進瘡口愈合。王月等［55］采用常規(guī)護理（對照組）和常規(guī)護理的基礎上給予中藥紅花（治療組）治療脊髓損傷后壓瘡的患者并做對比，結果發(fā)現(xiàn)常規(guī)護理聯(lián)合中藥紅花外用治療I 期壓瘡的療效優(yōu)于單純常規(guī)護理。付紅英等［56］證明消毒滑石粉治療褥瘡效果優(yōu)于傳統(tǒng)換藥方法，其治愈率高，病程短?？盗肩龋?7］將90 例Ⅰ期壓力性損傷患者，根據(jù)損傷部位將患者分為足部組、骶尾組、髖部組和其他組4 組，結果發(fā)現(xiàn)中藥樂膚佳涂擦對足部和其他四肢部位的Ⅰ期壓力性損傷具有良好療效，其治愈時間更短、療效更明顯。

9 結語

脊髓損傷并發(fā)癥多，危害大，不僅會延長患者住院時間，加重患者經(jīng)濟負擔，還會給患者造成身體和心理的傷害，甚至威脅患者的生命。長期以來，國內外學者對脊髓損傷進行了大量的臨床試驗及基礎研究，雖然越來越多的證據(jù)表明中醫(yī)藥治療可以促進脊髓損傷患者的功能康復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但是臨床上尚未形成統(tǒng)一的標準，導致運用中醫(yī)藥療法尚不普遍。今后應不斷探索中醫(yī)藥治療脊髓損傷的治療思路、評價體系，要把研究的廣度和深度做為著力點，進行多中心、大樣本的研究，全面深入探討其作用機理，使其在臨床上更好得推廣運用。