張雪梅，付至江

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

隨著社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，生活壓力的不斷增大，對機(jī)體情緒影響極大，以致情志相關(guān)性疾病明顯增加。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志與臟腑息息相關(guān)，情志的異常會影響臟腑生理功能，導(dǎo)致機(jī)體疾病的發(fā)生。骨折病首見于《外臺秘要》，指骨骼的完整性及連續(xù)性中斷。有研究表明抑郁癥與骨折的發(fā)生及預(yù)后具有相關(guān)性，抑郁癥屬于中醫(yī)情志的范疇，亦情志因素作為病因或誘因參與并影響骨折病的發(fā)生發(fā)展及愈后，探討情志因素對骨折病的影響，從中醫(yī)陰陽五行相生相克理論角度指導(dǎo)臨床治療，對于骨折病的防治方面具有重要的理論價值和臨床意義。

1 中醫(yī)情志理論探討

1.1 形神一體觀辨情志與疾病

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀思想，而形神一體觀是其重要組成部分。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，形乃神之載體，神乃形之主宰，中醫(yī)的“形”代表可見可感可觸的結(jié)構(gòu)或物質(zhì)，如人體四肢、五官、九竅、臟腑、氣血津液等?！吧瘛庇袕V義狹義的區(qū)分，廣義上指一切生命活動的外在體現(xiàn)；狹義是指精神、意識等?！额惤?jīng)》中“形者神之體，神者形之用，無神則形不可活，無形則神無以生”就凸顯了形神合一的重要性。《素問·上古天真論》就強(qiáng)調(diào)飲食要有所節(jié)制，作息要有規(guī)律，不能妄事操勞、房勞過度，使形與神俱、協(xié)調(diào)統(tǒng)一，高度概括了生命形體與精神達(dá)到和諧統(tǒng)一的關(guān)系。因此臨床上應(yīng)在形神一體觀理論的指導(dǎo)下，形神兼調(diào)，形神同治，恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡，采用祖國醫(yī)學(xué)之精華，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法，提高臨床治療效果。周苗苗等[1]認(rèn)為基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)整體觀念，抑郁癥屬“形神一體”系統(tǒng)，形神關(guān)系失?？蓪?dǎo)致郁癥的發(fā)生發(fā)展，應(yīng)遵循中醫(yī)形神一體觀思想，分析郁癥病因、診斷、治療及預(yù)后。

1.2 七情學(xué)說及七情致病理論

七情學(xué)說是中醫(yī)學(xué)理論體系和中醫(yī)心理學(xué)的重要內(nèi)容。七情致病理論源遠(yuǎn)流長，“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為情志活動是在五臟功能基礎(chǔ)之上產(chǎn)生，情志活動包含七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）與五神。情志屬于“神”的范圍。五臟之精氣是情志活動產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時情志活動可反映臟腑活動功能?！度驑O一病證方論》說：“七情，人之常性動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體。”說明七情內(nèi)傷影響相應(yīng)的臟腑，使臟腑氣機(jī)失調(diào)，氣血紊亂，反映于外導(dǎo)致機(jī)體疾病的發(fā)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中所云“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”及“百病生于氣也，怒則氣上；喜則氣緩；悲則氣消；恐則氣下；驚則氣亂；思則氣結(jié)”均可說明情志的變化會引起疾病，情志過度引起臟腑功能失調(diào)，損害機(jī)體健康，產(chǎn)生疾病。王儒芳[2]認(rèn)為情緒與全身器官、系統(tǒng)存在著密切的關(guān)系，七情的改變通過情緒為中介作用，引起神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等的變化，影響全身各個器官、系統(tǒng)的生理功能。Ef‐teriou F[3]發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元與骨微環(huán)境細(xì)胞溝通和調(diào)節(jié)骨的機(jī)制有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)對骨發(fā)育、骨量增加、骨重塑和癌癥轉(zhuǎn)移過程具有一定作用。骨骼中不同類型的神經(jīng)與骨細(xì)胞的功能相互作用，影響骨發(fā)育和骨重塑、增加骨質(zhì)量。因此，情志情緒的異常超過一定限度便導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)功能失調(diào)，可影響骨骼的生長發(fā)育微環(huán)境，情志異常會導(dǎo)致骨骼生理、代謝等改變，可考慮情志異常會對骨折發(fā)生發(fā)展及預(yù)后產(chǎn)生影響。

1.3 七情-臟腑-骨折生理病理聯(lián)系

“五臟安定，血脈和利，精神乃居”指出五臟與七情的正常生理關(guān)系，五臟與七情相互聯(lián)系相互影響。七情異常引起五臟生理功能的改變，引起臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)研究可知，抑郁癥會增加骨折的危險，延緩骨折愈合，甚至導(dǎo)致骨不連等。

1.3.1 郁憤傷肝，風(fēng)木失司，肝腎失調(diào)

1.3.1.1 肝木不暢，子病及母，腎主骨失職

抑郁癥屬于中醫(yī)的“郁證”范疇，肝失調(diào)達(dá)是其主要病機(jī)，肝為風(fēng)木，喜舒展而惡抑郁，若肝氣郁結(jié)，情志不遂，悒悒不樂，而成郁證，從而導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生?！夺t(yī)碥》云：“百病皆生于郁，郁而不舒則皆肝木之病矣。”肝主疏泄，主升主動，調(diào)暢情志，氣機(jī)調(diào)達(dá)，則氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑功能正常；反之情志異常會影響肝的生理功能，“怒則傷肝”，情志因素的異常，使風(fēng)木郁結(jié)，肝氣不暢，失于調(diào)達(dá)。中醫(yī)“腎主骨”理論最早見于《內(nèi)經(jīng)》“腎生骨髓，在體為骨”。腎主封藏，主五臟之精，骨為藏髓之器，髓充其內(nèi)，骨的生長發(fā)育依賴于腎精的濡養(yǎng)?！夺t(yī)法心傳》講“在骨內(nèi)髓足則骨強(qiáng)……否則腎衰則形體疲極也”，腎精充足則骨骼強(qiáng)健，腎精虧虛則其髓不充，骨失所養(yǎng)，而致骨枯。明代醫(yī)家張介賓有“因郁致病”之說，所謂“因郁致病”中的郁，就是情志異常所導(dǎo)致的郁證。腎屬水，肝屬木，存在著相生關(guān)系，故而有子病犯母、母病及子的病理癥狀表現(xiàn)，肝木太過，子病及母，反制于腎，腎主骨失所職，影響骨折病的發(fā)生及預(yù)后。

1.3.1.2 肝腎同源，精血失用，筋骨失養(yǎng)

《質(zhì)疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也?！睆堣凑J(rèn)為“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為血”。腎中之精歸于肝能而化血，肝所藏之血亦可濡養(yǎng)、化生腎精。肝腎精血同源，相生相化，肝藏血，在體合筋，筋主束骨。肝所藏之血，濡養(yǎng)人體筋骨，使之強(qiáng)健，受肝血濡養(yǎng)的筋膜、肌腱、韌帶包繞骨骼、關(guān)節(jié)，使機(jī)體完成各種生理活動。肝腎精血充足，則骨骼健壯，筋膜、肌腱及韌帶正常，機(jī)體活動強(qiáng)健有力[4]。若因情志所傷，郁憤傷肝，驚恐傷腎，腎精肝血虧虛，精血無源則筋失濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動不便，骨骼生長發(fā)育受損。

1.3.2 憂思傷脾，脾腎陽氣失調(diào)，骨肉同病

《素問·五臟生成論》曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！蹦I為先天之本，主藏，蘊(yùn)機(jī)體先天之精氣；脾為后天之本，主運(yùn)化功能，化生水谷精微。脾腎之氣相資互助，人體精氣充足，則能充養(yǎng)骨髓，故而骨骼強(qiáng)健。脾腎兩臟其一受損，則骨髓不得充養(yǎng)，骨失所養(yǎng)，則骨骼脆弱易受傷害。內(nèi)經(jīng)有“憂思傷脾”一說，張介賓也云“脾胃之傷于情志者，較之飲食寒暑為更多也”，脾藏意，在志為思，與情志相關(guān)，脾胃居中焦，為氣血生化之源，脾陽充沛，機(jī)體化生有源，脾胃升降；反之情志不調(diào)而傷脾，脾胃功能失常，脾土運(yùn)化失司，脾陽虧虛，導(dǎo)致水谷精微不能運(yùn)化，土不制水，可引起腎精封藏失司，精少髓減，骨骼失于充養(yǎng)?！端貑枴吩唬骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?。四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！标U述了脾腎骨肉相連同病的病理表現(xiàn)及機(jī)制。同時脾主運(yùn)化水濕，腎者主水，脾腎主機(jī)體津液輸布及代謝。腎陽虛，不能溫健脾陽，脾陽虛弱，運(yùn)化水濕障礙，導(dǎo)致寒水痰濕內(nèi)生，瘀滯阻遏于肌肉及骨髓，氣血津液對肌肉、骨髓、骨膜、骨關(guān)節(jié)的濡養(yǎng)失司，骨骼失養(yǎng)而不用，可增加骨折發(fā)生的可能性，影響其預(yù)后，致久而不愈。

1.3.3 過恐傷腎，腎精虧虛，骨空髓減，骨失所養(yǎng)

《陰陽應(yīng)象大論》有腎“在志為恐”之說，恐為腎志，過恐則傷腎。恐傷腎主要體現(xiàn)在對腎精的損傷，《靈樞·本神》言“恐懼而不解則傷精”，《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》中也云：“恐懼傷腎則傷精，故致精卻?！蹦I中精氣充足，骨髓得養(yǎng)，則骨骼生長活躍，發(fā)育正常有序?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分兴裕骸罢煞虬藲q，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更……三八腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極?！比艨謧I導(dǎo)致腎中精氣受損，影響到機(jī)體骨生長發(fā)育，增加骨折發(fā)生的風(fēng)險及延緩愈合。

2 情志與臟腑辨證論治

2.1 肝氣郁滯證，予以疏肝解郁法

情志不遂，郁憤傷肝，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，而致臟腑功能失調(diào)者，用以疏肝解郁之法，調(diào)達(dá)肝木，使其升發(fā)。曹銳等[5]認(rèn)為由于骨折外傷，情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯是主要病因病機(jī)，應(yīng)用逍遙散加味中醫(yī)治療骨折后抑郁癥患者，以疏肝解郁、調(diào)和氣血為治療原則，取得了理想的療效。張林軍等[6]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)骨折后抑郁癥發(fā)生率增加，其影響骨折愈合，降低生活質(zhì)量，予以越鞠升降湯治療，能改善老年骨折后抑郁癥癥狀，調(diào)暢氣機(jī)，使肝郁得解，血瘀得化，升散火熱，疏通氣血。

2.2 肝腎不足證，予以補(bǔ)益肝腎法

情志異常影響肝腎兩臟生理功能，表現(xiàn)為肝腎不足，用以補(bǔ)益肝腎法，使肝腎精血充足，筋骨得養(yǎng)，機(jī)體活動功能正常。黃國彪、張志峰等[7-8]運(yùn)用壯骨強(qiáng)筋片治療肝腎虧虛型骨質(zhì)疏松患者，能夠減少骨量丟失，緩解疼痛、改善生存質(zhì)量等，臨床取得較好療效。

2.3 脾腎陽虛證，予以補(bǔ)腎健脾法

根據(jù)病情辨證論治，對于情志損及脾腎者，應(yīng)予以補(bǔ)腎健脾之法，補(bǔ)脾以益氣血生化，溫補(bǔ)腎陽以健脾陽，以消寒水痰濕，恢復(fù)脾腎濡養(yǎng)筋骨肌肉之職。鞠大宏等[9]運(yùn)用補(bǔ)腎健脾方治療脾腎兩虛型大鼠骨質(zhì)疏松癥，骨小梁體積百分比（TBV%）明顯升高，骨小梁吸收表面百分比、骨小梁形成表面百分比、類骨質(zhì)平均寬度、骨小梁礦化率和骨皮質(zhì)礦化率顯著降低。

2.4 腎虛證（腎陰虛、腎陽虛），予以補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎陽之法

對于情志異常聯(lián)及腎臟，耗傷腎陰腎陽者，應(yīng)予以補(bǔ)腎治之法，分清陰陽，分而治之，以補(bǔ)益腎精，溫補(bǔ)腎陽，恢復(fù)腎陰腎陽、水火平衡，使腎中精氣充足，骨髓得養(yǎng)。劉嬌萍等[10]探討腎陰虛證、腎陽虛證患者與骨密度及骨代謝的關(guān)系，通過觀察骨堿性磷酸酶（BAP）、血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PINP）、I型膠原交聯(lián)羧基末端肽（ICTP）等骨代謝指標(biāo)，得出腎陰虛、腎陽虛會影響骨代謝和骨密度，而骨代謝又與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，從骨質(zhì)疏松程度可預(yù)測骨折的危險程度。使用補(bǔ)腎陰藥物養(yǎng)陰密骨片和補(bǔ)腎陽藥物溫陽密骨片，使骨形成加快，延緩骨質(zhì)疏松，可減少骨折發(fā)生的危險。

3 現(xiàn)代研究

3.1 情志-抑郁癥-骨折的機(jī)制研究

情志是人接觸和認(rèn)識客觀事物時的綜合心理活動。Prakash RS 等[11]研究情緒失調(diào)在抑郁和焦慮癥狀中的作用中，認(rèn)為情緒失調(diào)與抑郁和焦慮癥狀有關(guān)，情緒障礙將降低患者生活質(zhì)量。Arslanoglou E等[12]對老年抑郁癥和自殺意念患者進(jìn)行心理治療，通過消除消極情緒，可以幫助降低老年自殺性抑郁和認(rèn)知障礙患者的抑郁癥和自殺的風(fēng)險。Chojnacka-Szaw?owska G 等[13]也發(fā)現(xiàn)由于慢性背痛患者對疾病認(rèn)知和情緒的不同，對手術(shù)會產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁。大量研究均可說明情志異常與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)。

現(xiàn)代大量研究也證明抑郁癥與骨折之間存在聯(lián)系密切。Rosenblat JD 等[14]探討抑郁與骨代謝紊亂的關(guān)系，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和假設(shè)機(jī)制的回顧研究，認(rèn)為抑郁癥可通過生物學(xué)、行為學(xué)、醫(yī)源性和共病相關(guān)因素影響骨代謝。炎癥情緒通路、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）軸失調(diào)、代謝紊亂和血清素等生物因素會直接和間接影響骨細(xì)胞。抑郁癥患者生活方式選擇等行為因素，如增加吸煙或限制運(yùn)動及醫(yī)源性因素如抗抑郁藥對骨代謝的作用，均會影響骨質(zhì)代謝，降低骨密度，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生及加重，增加抑郁癥患者骨折的患病率，加大骨折發(fā)生的風(fēng)險。有研究也發(fā)現(xiàn)隨著抑郁癥患者抑郁程度的增加，其骨質(zhì)密度出現(xiàn)降低趨勢[15]。付至江等[16]進(jìn)行大鼠實(shí)驗(yàn)，研究抑郁癥與大鼠骨折愈合的關(guān)系及探討其相關(guān)機(jī)制，抑郁癥會通過其中樞和外周生理和生化環(huán)境的改變而引起全身實(shí)質(zhì)器官的功能代謝障礙，實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為抑郁癥可通過改變大鼠血清堿性磷酸酶、磷離子濃度，進(jìn)而減慢大鼠初始骨痂生成，影響大鼠脛骨骨折的愈合。劉勇等[17]研究表明，創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛等因素影響易致患者產(chǎn)生抑郁心理，從而影響患者的術(shù)后愈合質(zhì)量，故應(yīng)在臨床干預(yù)中加強(qiáng)心理干預(yù)，以助于緩解患者不良心理狀態(tài)，提高骨折術(shù)后愈合質(zhì)量。越來越多的文獻(xiàn)研究證實(shí)抑郁癥與骨折的相關(guān)性[18-19]。Nie C 等[20]研究抑郁癥對骨折愈合的潛在機(jī)制，比較抑郁大鼠和正常大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨分化和自噬水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨潛能和自噬水平顯著降低。Cheng BH等[21]探討抑郁癥和抗抑郁藥物對髖部骨折的影響，搜集1998 年至2009 年間，超過100萬人的病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示重度抑郁癥患者髖部骨折的發(fā)生率比非抑郁癥患者高61%。

情志的異常導(dǎo)致抑郁、焦慮等情感障礙性疾病的發(fā)生，而抑郁癥通過一系列機(jī)制又導(dǎo)致骨折的發(fā)生，延緩骨折愈合。因此，情志與骨折的愈合具有一定的內(nèi)在聯(lián)系。

3.2 情志療法臨床研究

情志療法是運(yùn)用情志相勝理論治療情志病證或軀體病證的療法[22]?，F(xiàn)代大量臨床試驗(yàn)證明，通過中醫(yī)情志治療能恢復(fù)臟腑氣血功能平衡，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改變原有思維習(xí)慣和模式，調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，改善抑郁癥患者病情，對患者抑郁癥狀的改善有一定效果。林雁芬[23]認(rèn)為實(shí)施中醫(yī)情志護(hù)理可以加快抑郁癥患者痊愈，有助于提高患者的生活質(zhì)量與水平。

我們應(yīng)繼續(xù)繼承祖國醫(yī)學(xué)之精華，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥優(yōu)勢，在整體觀念的指導(dǎo)下，運(yùn)用“形神一體”“陰陽學(xué)說”“五行生克”等基本理論，更清楚認(rèn)識情志致病的機(jī)理，多因素分析疾病發(fā)生發(fā)展，在疾病診斷、治療、預(yù)防等方面采取更加完整、有效的措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障人們的身心健康，作為今后努力的一個方向。

4 小結(jié)

情志相關(guān)性疾病已成為臨床常見病，情志因素可作為病因或誘因參與并影響骨折病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后，現(xiàn)代大量臨床實(shí)驗(yàn)研究及現(xiàn)代心理學(xué)研究也不斷驗(yàn)證其相關(guān)性。本文從中醫(yī)情志角度出發(fā)，在形神一體觀下，與臟腑辨證相結(jié)合，從肝、脾、腎等臟腑角度出發(fā)，對情志與骨折病的相關(guān)性進(jìn)行探討，解釋情志與骨折發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的相關(guān)性。在現(xiàn)代“生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式”下，必須高度重視情志因素在疾病發(fā)生發(fā)展過程中所引起的巨大作用，充分研究中醫(yī)情志學(xué)說及陰陽五行學(xué)說，依托現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)的內(nèi)容及研究方法，進(jìn)一步探索中醫(yī)情志與骨折病的發(fā)生發(fā)展及愈后之間的相關(guān)性，探明及機(jī)制，以指導(dǎo)臨床。