陳智鵬，周富強，游元鴻

（昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

腸梗阻為臨床常見的外科急腹癥，是指腸內(nèi)容物受阻導(dǎo)致梗阻腸段發(fā)生解剖學(xué)及功能性變化，誘導(dǎo)機體發(fā)生電解質(zhì)紊亂、腸壁循環(huán)障礙及繼發(fā)感染等，病因為腸正常部位發(fā)生不可逆改變、腸腔機械性阻塞等[1]。按梗阻程度可分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻，其中不完全性腸梗阻未達到手術(shù)指征，一般采取內(nèi)科保守治療的方法；而完全性腸梗阻病勢急迫，需采用外科手術(shù)及時改善梗阻狀態(tài)[2]。中醫(yī)治療不完全性腸梗阻療效顯著，但在完全性腸梗阻治療中鮮有介入和發(fā)揮，我們運用中醫(yī)為主的治療，成功搶救了1例老年完全性梗阻患者，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

劉某，女，91 歲，主因“腹痛腹脹停止排便2 天”，于2021 年10 月13 日擬診“腸梗阻”急診收入院?；颊咴V于2 天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹，腹部疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐四次，為綠色胃內(nèi)容物，大便難解，未排氣，2021 年10 月12 日于當?shù)蒯悦骺h中醫(yī)院行X片，示腹部多個液氣平，考慮腸梗阻，予乳果糖、開塞露、留置胃管、灌腸治療后患者無嘔吐，但感惡心，無發(fā)熱，仍有腹脹，腹痛，大便未解，無發(fā)熱，無尿頻尿急尿痛，無黃疸，無頭昏。

遂于2021 年10 月13 日轉(zhuǎn)來我院，經(jīng)病史采集，患者既往20+年前摔傷腰部，具體不詳；患高血壓6年，平時口服“苯磺酸氨氯地平5mg/日”降壓治療；5年前因閉孔疝致腸梗阻于甘美醫(yī)院手術(shù)治療；1 月前于昆明市延安醫(yī)院行左眼白內(nèi)障手術(shù)治療；8 天前摔傷致右骨骨折轉(zhuǎn)子間骨折于嵩明縣中醫(yī)院行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。入院查體，一般情況可，T：37.5℃、P：90次/分、R：30 次/分、BP：145/72mmHg；神清，精神尚可，急性痛苦病容，查體合作；皮膚、鞏膜無黃染，口唇無紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心臟聽診未聞及雜音；腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，下腹部見陳舊手術(shù)疤痕，愈合良好，腹壁靜脈無曲張，全腹散在壓痛，無反跳痛，Mourphy 陰性，肝脾腎未及，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音弱，未聞及氣過水聲及金屬音；右髖部傷口敷料清潔、干燥，右足輕度水腫，足背動脈搏動良好。西醫(yī)診斷：①完全性腸梗阻；②高血壓；③右骨骨折轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后。予一級護理、禁食、“頭孢他定”抗炎、持續(xù)補液（鉀）、解痙、留置胃腸減壓、導(dǎo)尿等對癥治療；請昆明市第一人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師會診，建議：①目前無腸絞窄現(xiàn)象，暫無剖腹探查指征；②查CEA、AFP等腫瘤標志物，除外腫瘤所致；③復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、動態(tài)觀察腹部情況，嚴防腸壞死。

2021 年10 月13 日請中醫(yī)會診。患者表現(xiàn)為消瘦，腹脹，腸型，腸鳴音減弱，舌質(zhì)淡紅有裂紋少津，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：腸結(jié)，辨證為陽明腑實、氣陰兩傷。治法：通腑泄熱、補氣養(yǎng)陰。予大承氣湯（大黃30g，芒硝30g，姜厚樸30g，炒枳實30g），煎汁灌腸；予方生脈飲加減（生曬參15g，麥冬20g，北五味子6g，玄參30g）、芒硝130g、蘿卜5kg 同煮水600ml，分數(shù)次少量服用；并予電針、芒針、紅外線照射（腹部及雙下肢）、中藥涂擦（腰部）。因病情危重，第一天針灸2次，第二天針灸1 次。第一組：靈龜八法（內(nèi)關(guān)、公孫），頭（百會），腹（中腕、天樞、氣海），雙下肢（足三里、陽陵泉、上巨虛、下巨虛、太沖、公孫）；第二組：靈龜八法（照海、列缺），頭（百會），腹（中腕、天樞、氣海、帶脈），雙上肢（曲池、支溝），雙下肢（足三里、三陰交、太溪、上巨虛、下巨虛），內(nèi)外膝眼；第三組：靈龜八法（外關(guān)、足臨泣），頭（百會），腹（中腕、天樞、水道、氣海），雙上肢（曲池），雙下肢（足三里、陽陵泉、三陰交、太沖、上巨虛、下巨虛）；芒針透刺（天樞透水道、氣海透中極）。

經(jīng)中醫(yī)治療，2021 年10 月14 日 下午約15:30 患者解出大量糞便，腹痛、腹脹好轉(zhuǎn)，進食改善。腹部CT示：腸腔、胃泡少量積液?；颊吒瓪庖淹?，腹脹、腹痛消失，神清，仍腸鳴音亢進，便溏，思飲，小便可，舌質(zhì)淡胖，苔薄白潤，脈弦滑。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證為肺脾兩虛、氣陰兩傷、痰飲內(nèi)盛。治法：健脾益肺、補氣化痰。予滋生健脾湯和香附旋復(fù)花湯加減，組方如下：醋香附15g，旋覆花12g，陳皮12g，生半夏15g，茯苓30g，葶藶子20g，炒白芥子12g，黃芩15g，丹參20g，生姜15g，生曬參15g，麩炒白術(shù)12g，炒白扁豆10g，淮山藥30g，蓮子15g，薏苡仁30g，豆蔻12g，炒枳殼10g，麩炒枳實15g，黃連5g，廣藿香15g。4 劑，水煎服，1劑/日，分三次溫服。拔出胃管，流質(zhì)飲食。

2021 年10 月18 日12:00 拔出 導(dǎo)尿管，拔 除尿管后未解小便，查體：下腹部可觸及腫大的膀胱，叩診濁音。此時患者小便不解，因右側(cè)股骨骨折術(shù)后，皮下大量瘀斑，創(chuàng)面疼痛，消瘦、皮膚干燥，可進少量流質(zhì)飲食，腹軟，無壓痛及反跳痛，舌紅少苔，脈數(shù)而無力。中醫(yī)診斷：癃閉，辨證為肝郁脾虛、腎氣不足。西醫(yī)診斷：①完全性腸梗阻；②尿潴留；③高血壓；④右骨骨折轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后。治法：疏肝健脾、補益腎氣、通調(diào)三焦。予電針、芒針、紅外線照射（腹部）、中藥涂擦（腰部）針灸予靈龜八法取穴：（頭百會，腹中脘、天樞、氣海、關(guān)元，上肢曲池、外關(guān)，下肢足三里、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、太沖、足臨泣），芒針透刺（腹關(guān)元透中極曲骨，水道透氣沖）紅外線照射治療（腹部），中藥涂擦（腰部）治療；輔以中醫(yī)推拿治療：①首先進行腹部觸診，了解患者整體情況；②手法以腹部摩法、揉法、點按法、一指禪推摩法，腹部顫抖法，震法為主，手法輕柔，以患者耐受為度；③手法治則以通為補，促進患者排氣、排便，及胃腸活動，使腹肌松弛柔軟；④重點穴位以中脘，天樞，關(guān)元，氣海按揉為主。經(jīng)針灸、推拿治療后僅排出小便約100ml，再次導(dǎo)尿后由尿管排出淡黃色清亮尿液600ml。予升陽益胃湯加減以升清降濁、健脾益氣，組方如下：桂枝15g，白芍15g，炙甘草12g，生姜12g，大棗15g，生曬參12g，茯苓30g，白術(shù)15g，干姜10g，白附片10g，砂仁6g，草豆蔻10g，獨活3g，防風6g，羌活3g，滇柴胡10g，黃芩12g，炒枳殼10g，桃仁6g，土鱉蟲10g。3劑，水煎服，1劑/日，分三次溫服。

2021 年10 月22 日，患者經(jīng)中醫(yī)中藥、針灸等治療排便排尿正常，但大便干，時有腹脹、噯氣，留置尿管在位，小便色微黃，納可，大便不暢，腹軟，無壓痛，舌質(zhì)胖大，苔薄白，脈細滑。中醫(yī)診斷：①癃閉；②便秘，辨證為中氣不足、腎氣不足、氣化失司。治法：補益脾腎、溫陽化氣、利尿通淋。予黃芪甘草湯合腎氣丸合縮泉丸，組方如下：黃芪120g，甘草30g，淮山藥15g，山茱萸15g，熟地黃40g，鹽澤瀉12g，茯苓15g，牡丹皮12g，炒益智仁30g，桂枝15g，赤芍15g，桃仁10g，炒白芍30g，麩炒枳實20g。5 劑，水煎服，1 劑/日，分三次溫服。

2021 年10 月25 日，患者排便排尿正常，予拔出導(dǎo)尿管。2021 年10 月26 日，患者訴拔出尿管后小便可自解。查膀胱超聲示：膀胱殘余尿量為398ml?？紤]患者仍有尿潴留情況，給予留置尿管導(dǎo)尿后拔出尿管，鍛煉患者膀胱括約肌功能，導(dǎo)出黃色尿液600ml，給予針灸治療1 次?；颊甙Y狀完全好轉(zhuǎn)，于2021 年12月27日出院。

按語：腸梗阻屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛、小腹痛、腸結(jié)、關(guān)格”等范疇，其病位在腸，腸為“傳化之腑”，以通降下行為順，病機可以歸納為虛實兩方面，虛即指因脾胃虛弱，氣血的化生不足，導(dǎo)致推動無力而發(fā)?。粚崉t指熱毒、寒凝、濕阻、血瘀、燥結(jié)等因素阻礙氣血運行，導(dǎo)致腸腑傳導(dǎo)失司而致病[5]。本例患者年歲高，有其他基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)腸梗阻后經(jīng)基礎(chǔ)治療無起色，病情危重甚至出現(xiàn)了尿儲留，而患者無腸絞窄現(xiàn)象、無剖腹探查指征，綜合考慮后手術(shù)風險較高，轉(zhuǎn)而請中醫(yī)會診。中醫(yī)介入后，采取“因人而異、未病先防、急則治其標”的策略，初診時患者以大便不通、腹脹為主要表現(xiàn)，辨證為陽明腑實、氣陰兩傷，治療以通腑為主，予大劑量瀉下之品，口服少量多次給藥，并用灌腸途徑給藥，藥物直達病位，盡量不加重患者胃腸負擔。中期邪氣未衰，正氣已虛，治療攻補兼施、扶正祛邪、雙管齊下。后期脾腎虛衰，以扶正為主，健脾益腎。全程均配合中醫(yī)外治法，把多種腸梗阻中醫(yī)特色療法聯(lián)合應(yīng)用，揚長避短，最終患者得以好轉(zhuǎn)，取得了較好的療效。

2 小結(jié)

多數(shù)腸梗阻均需要住院和手術(shù)治療。早期診斷、及時處理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。腸梗阻的處理原則是解除梗阻和糾正因梗阻引起的全身性生理紊亂[3]?；颊叩某跏脊芾響?yīng)始終包括對氣道、呼吸和循環(huán)的評估，最終的治療措施取決于梗阻的病因和嚴重程度。非手術(shù)治療包括：胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、預(yù)防感染、給予生長抑素抑制腸液分泌、對癥止痛等[4]。手術(shù)治療適用于病情危急或上述治療無效者，目的是直接去除病因，解除梗阻，常用術(shù)式包括：單純梗阻復(fù)位術(shù)、腸段切除術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)等[3]。然而，包括教科書在內(nèi)的目前能查到的一些大家公認的腸梗阻的治療并不包括止痙治療。對于機械性腸梗阻，使用解痙藥并不能從根本上消除導(dǎo)致梗阻的原因，同時解痙藥松弛腸道平滑肌，導(dǎo)致腸道張力降低，有加重腸梗阻的風險；對于麻痹性腸梗阻，由于腸管肌本身已經(jīng)失去蠕動能力，再用解痙藥有加重麻痹的風險。本例患者病情變化出現(xiàn)尿潴留，可能與使用解痙藥有一定關(guān)系。

近年來有不少關(guān)于不同中醫(yī)證型腸梗阻CT 影像特點的研究，姜銀輝[6]選取了100例腸梗阻患者，對影像學(xué)的西醫(yī)診斷和中醫(yī)證型之間的對應(yīng)關(guān)系進行分析，結(jié)果顯示，機械性腸梗阻患者較多見臟腑失調(diào)型；麻痹性腸梗阻患者較多見里熱內(nèi)結(jié)型；血運性（絞窄性）腸梗阻患者較多見氣滯血瘀型。讓現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)為中醫(yī)證候分型提供參考。而在中醫(yī)治療方面，文獻表明中醫(yī)藥的干預(yù)對腸梗阻患者病情緩解及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)均有確切的協(xié)同促進作用[1]。其中最為主要的承氣湯類方劑無論對原發(fā)粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻，還是術(shù)后繼發(fā)性粘連性腸梗阻等均有效果[1]。逐瘀類方（血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯、復(fù)元活血湯等）常用于臨床辨證為氣血瘀滯型腸梗阻，若辨證準確、使用恰當，則對不同病位的瘀滯型腸梗阻能有相應(yīng)療效[1]。健脾類方劑以四君子湯為代表，可用于氣血虧虛、運化無力的腸梗阻患者，對腸道功能恢復(fù)具有促進作用，并可顯著降低患者腹痛，預(yù)防腸梗阻[5]。中醫(yī)外治法（包括針刺、灸法、穴位貼敷、耳針等），通過刺激穴位或藥物經(jīng)皮吸收，進而疏通經(jīng)絡(luò)，達到扶正祛邪、調(diào)整氣血、疏通氣機、通利腸腑之效[7]。

總之，中醫(yī)藥在促進腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院日，減少患者心理及經(jīng)濟負擔方面具有非常大的潛力及優(yōu)勢[5]。但對于臨床實際問題，例如，暫進食患者口服中藥湯劑、瀉下藥使用劑量等問題，仍需更為全面、科學(xué)的腸梗阻中醫(yī)治療循證指南提供依據(jù)和支撐。