劉志昌 凌云 林瓊瑜 朱蘇敏

南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院心外重癥監(jiān)護(hù)一科，廣州510080

電風(fēng)暴（electrical storm，ES）又稱兒茶酚胺風(fēng)暴、交感風(fēng)暴，是一組危及心臟外科術(shù)后患者生命的嚴(yán)重臨床綜合征，表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，24 h內(nèi)至少發(fā)作3次的持續(xù)性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)仍視為ES［1］。心血管外科術(shù)后發(fā)生ES 往往提示患者較差的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后，其住院期間病死率高達(dá)20%～50%，復(fù)發(fā)率為40%，20%的患者在術(shù)后24個(gè)月內(nèi)發(fā)生心因性死亡［2］。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ES 的學(xué)習(xí)，早期識(shí)別ES 發(fā)生的高危因素，快速加以干預(yù)，阻止病情惡化。本文回顧性分析7 例ES 患者的救治護(hù)理過程，總結(jié)護(hù)理心得與體會(huì)，以期提高護(hù)理人員對(duì)ES的識(shí)別能力與護(hù)理能力。

資料與方法

1.一般資料

回顧性收集廣東省人民醫(yī)院2020年4月至2022年2月共7 例ES 患者，其中3 例瓣膜置換術(shù)、3 例大血管手術(shù)、1 例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；男性6 例，女性1 例；年齡為（51.10±18.67）歲。6 例患者在術(shù)后30 d 內(nèi)出現(xiàn)ES（分別為術(shù)后第5、6、7、8、15、16天），1例患者在術(shù)后第49天出現(xiàn)ES。

2.護(hù)理

2.1.ES 危險(xiǎn)因素識(shí)別 研究表明，既往存在下壁心肌梗死病史及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是發(fā)生術(shù)后ES 的獨(dú)立預(yù)測因素，此類患者發(fā)生ES 的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的3.98 倍和2.92 倍，發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素為ES 事件的發(fā)生、高齡以及更低的左心室射血分?jǐn)?shù)［1，3-4］。本報(bào)道中5 例經(jīng)治療未再發(fā)生ES 的患者中，術(shù)后射血分?jǐn)?shù)均在40%～60%之間，其中2例患者年齡大于70歲；反復(fù)發(fā)生ES的2例患者中，術(shù)后射血分?jǐn)?shù)均低于40%，其中1 例患者具有陳舊性心肌梗死病史，本次診斷為缺血性心肌病。病史及臨床檢查均提示7例患者具有發(fā)生ES的高危因素。為提高對(duì)心臟外科術(shù)后患者ES發(fā)生的警惕性，護(hù)理人員應(yīng)詳盡了解患者的病史。

此外，嚴(yán)密監(jiān)測心律變化對(duì)ES 的及時(shí)識(shí)別和處理至關(guān)重要［5］。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于19例ES患者的回顧性分析提示，ES預(yù)警性心電圖包括竇性心律加快、ST 段及T 波改變、Q-T 間期延長等表現(xiàn)［6］。本報(bào)道中7 例患者均有床邊護(hù)士持續(xù)監(jiān)測心律，確保在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別心電監(jiān)護(hù)中的預(yù)警信號(hào)，及時(shí)通知醫(yī)師［7］。其中1例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者在ES復(fù)律后ST段顯著抬高，報(bào)告醫(yī)生后立即行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，置入支架后患者未再發(fā)生ES。

2.2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與生命支持 根據(jù)2019 年心肺復(fù)蘇和緊急心血管護(hù)理科學(xué)國際共識(shí)及治療建議的推薦，在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下應(yīng)當(dāng)實(shí)行高級(jí)生命支持，使用器械手段為患者電復(fù)律或電除顫，同時(shí)維持呼吸管道通暢，確保有效的通氣和循環(huán)［8］。

本文中報(bào)道的7 例ES 患者均接受血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，使用除顫儀立即復(fù)律。電除顫前應(yīng)充分暴露患者胸部，去除導(dǎo)電物品，除顫板均勻涂抹導(dǎo)電糊后立即除顫［9］。對(duì)于ES 頻繁發(fā)作的3 例患者，我們選擇使用一次性除顫電極片，電除顫時(shí)無需涂導(dǎo)電膏、定位，縮短了電除顫的準(zhǔn)備時(shí)間［10］。5 例患者經(jīng)電除顫后恢復(fù)竇性心律，1例患者因反復(fù)室顫，予體外膜肺氧合支持治療后，未再發(fā)生ES；其中1 例患者因反復(fù)室顫，循環(huán)難以維持，搶救無效死亡。

2.3.密切關(guān)注電解質(zhì) 電解質(zhì)紊亂是ES 的主要誘發(fā)因素之一［11］，特別是低鉀血癥，不僅容易導(dǎo)致惡性心律失常，還與室性心動(dòng)過速患者更高的病死率相關(guān)，及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡或維持其穩(wěn)定狀態(tài)有利于患者生存［12-14］。合理的目標(biāo)是血清鉀離子濃度4.5～5.0 mmol∕L 和血清鎂離子濃度0.9～1.0 mmol∕L［15-16］。床邊護(hù)士按需進(jìn)行血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)監(jiān)測患者的電解質(zhì)；本報(bào)道中的1 例患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果為血鉀3.4 mmol∕L，將血鉀糾正至4.5 mmol∕L 后未再發(fā)生ES。

2.4.抗心律失常藥物使用的護(hù)理 患者接受電復(fù)律后立即開始靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物。通過使用β 受體阻滯劑來抑制腎上腺素的激活是治療ES 的首選；胺碘酮是藥物治療的第二個(gè)選擇［17-18］；當(dāng)胺碘酮無效或禁忌時(shí)，靜脈注射利多卡因可減少室性心動(dòng)過速，它具有有效的抗心律失常作用［19］；高速率起搏是減少室速觸發(fā)的有效替代方法［17］。應(yīng)用β 受體阻滯劑、胺碘酮時(shí)，密切注意藥物的毒副作用，密切觀察患者心率、血壓變化，有心外膜臨時(shí)起搏器的患者，應(yīng)開啟起搏器，防止心動(dòng)過緩［20］。

本報(bào)道中，7 例患者均使用了利多卡因靜脈注射，3 例患者未再發(fā)生ES；4 例患者使用艾司洛爾聯(lián)合胺碘酮靜脈注射，其中3 例患者用藥后發(fā)現(xiàn)血壓下降，及時(shí)調(diào)整用藥，聯(lián)合使用多巴胺及去甲腎上腺素靜脈注射。

2.5.適度鎮(zhèn)靜與環(huán)境管理 鎮(zhèn)靜是ES患者的管理方法之一。據(jù)報(bào)道，所有ES 患者均應(yīng)考慮鎮(zhèn)靜，以盡量減少相關(guān)的疼痛及電除顫引發(fā)的交感神經(jīng)興奮，避免持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)［21-22］。使用鎮(zhèn)靜藥物，每班次應(yīng)用Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)估表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜評(píng)分一般維持在0～2 分（淺度鎮(zhèn)靜）［23］。除此之外，病房環(huán)境保持安靜，燈光柔和；護(hù)理及醫(yī)療操作盡量集中進(jìn)行，避免頻繁密集地刺激患者［24］。

本報(bào)道中，3例患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定靜脈注射，2 例患者應(yīng)用右美托咪定靜脈注射，1 例患者應(yīng)用丙泊酚靜脈注射，所有患者均達(dá)到鎮(zhèn)靜要求。

2.6.皮膚護(hù)理 為保證電復(fù)律的效果，減少灼傷皮膚的風(fēng)險(xiǎn)，在電除顫過程中使用的除顫板應(yīng)充分涂抹導(dǎo)電糊，減少阻抗。電復(fù)律部位若出現(xiàn)紅斑，需及時(shí)更換有效的除顫部位。如局部皮膚已出現(xiàn)破損或水泡，可應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行清洗，涂抹聚維酮碘軟膏或濕潤燒傷膏［25］。為保證使用效果，一次性除顫電極片在除顫電擊達(dá)到50 次后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更換［26］。

本報(bào)道中，4 例患者的除顫板及3 例患者的一次性除顫電極片均充分涂抹導(dǎo)電糊、性能完好，7 例患者電復(fù)律部位的皮膚均完好。

2.7.心理護(hù)理 ES 的出現(xiàn)常引起患者的恐懼，帶來極大的心理痛苦，降低生存質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致精神心理危機(jī)事件的發(fā)生。經(jīng)歷過ES 的患者普遍存在抑郁和焦慮情緒，對(duì)患者心理進(jìn)行護(hù)理對(duì)于改善結(jié)局至關(guān)重要［27］。

本報(bào)道中，有1例患者24 h內(nèi)的電復(fù)律次數(shù)高達(dá)12次，該患者出現(xiàn)了消極的心理狀態(tài)，護(hù)理人員及時(shí)耐心地向患者解釋，安撫患者情緒，陪伴在患者身邊，詢問之前的興趣愛好，讓患者打開心扉轉(zhuǎn)移注意力；病情穩(wěn)定后給該患者提供與家屬視頻、電話交流的機(jī)會(huì)，囑咐家屬給患者鼓勵(lì)支持，使患者及時(shí)獲得家人的情感支持，該例患者最后提高了治療的信心，康復(fù)出院［28］。1 例患者因反復(fù)室顫，予體外膜肺氧合支持治療1 個(gè)月后，患者未再出現(xiàn)室性心律失常，期間患者出現(xiàn)譫妄，每班次給予定向刺激和認(rèn)知功能訓(xùn)練［29］，如提供適當(dāng)?shù)恼彰骱颓逦臉?biāo)牌、時(shí)鐘和日歷，通過解釋他們?cè)谀睦铩⑺麄兪钦l以及我們的角色是什么，與該患者交談以重新定位他的角色，同時(shí)使用右美托咪定改善患者夜間睡眠質(zhì)量，患者譫妄癥狀減輕［30］。

結(jié)果

7 例患者均在1 min 內(nèi)發(fā)現(xiàn)室性心律失常，經(jīng)積極救治與護(hù)理，5例患者的ES均得以糾正；1例患者因反復(fù)室顫，予體外膜肺氧合支持治療后，恢復(fù)竇性心律；1 例患者因反復(fù)室顫，循環(huán)難以維持，搶救無效死亡。

討論

心臟外科術(shù)后患者ES 危險(xiǎn)因素的識(shí)別、早期干預(yù)及綜合護(hù)理可降低其發(fā)生率；床邊護(hù)士須掌握ES 預(yù)警性心電圖，通過嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，確保在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別心電監(jiān)護(hù)中的預(yù)警信號(hào)，快速準(zhǔn)確識(shí)別室性心律失常，并及時(shí)給予電復(fù)律及藥物治療?；颊哌m度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以減少疼痛及電除顫引發(fā)的交感神經(jīng)興奮，避免持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)；同時(shí)，注意患者的心理護(hù)理，為提高患者治療的信心，護(hù)理人員的耐心開導(dǎo)及家人的情感支持是必不可少的。

作者貢獻(xiàn)聲明所有作者都實(shí)質(zhì)性地參與了研究的設(shè)計(jì)、執(zhí)行、數(shù)據(jù)分析、結(jié)果討論等過程。其中劉志昌是本文的第一作者，主要負(fù)責(zé)本文撰寫，并與凌云、林瓊瑜一起參與了心室電風(fēng)暴患者的搶救和護(hù)理工作。凌云、林瓊瑜整理了患者的臨床數(shù)據(jù)，并對(duì)此進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析與結(jié)果闡釋。朱蘇敏為本文通信作者，對(duì)本文寫作提出了很多有用的指導(dǎo)和修改建議