王敏 ，毛以林

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410005

胸痹主要是指胸部的悶痛，多發(fā)于中老年群體，有病程遷延、癥狀明顯等特點(diǎn)，若未能得到及時(shí)有效的治療，隨病情加重患者可表現(xiàn)為胸痛徹背、背痛徹心、喘息不能平臥等典型癥狀，且呈反復(fù)發(fā)作性，可對(duì)患者的心理與生理方面均造成嚴(yán)重影響。臨床上常規(guī)的西醫(yī)療法僅能夠起到短暫緩解臨床癥狀的作用，無(wú)法根治，停藥后部分患者可復(fù)發(fā)，進(jìn)而整體預(yù)后欠佳。近年來(lái)，中醫(yī)在胸痹的防治方面顯現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)認(rèn)為胸痹屬臟腑痹癥的范疇，且表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽(yáng)氣虛衰；標(biāo)實(shí)有寒凝、痰濁、血瘀、氣滯，可相兼為病，胸部臟氣不宣通，進(jìn)而引起滿悶疼痛。

導(dǎo)師毛以林教授為國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第七批國(guó)家中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，著有《經(jīng)絡(luò)辨證用藥學(xué)》、《道少齋中醫(yī)講稿》及《步入中醫(yī)之門》系列著作，在國(guó)內(nèi)業(yè)界有較大影響，求診患者遍及全國(guó)各地，亦不乏海外來(lái)者。毛教授從事心血管內(nèi)科臨床工作多年，學(xué)驗(yàn)豐富，對(duì)于胸痹的診治頗有其獨(dú)到見(jiàn)解，善用升陷湯化裁治療胸痹，常取得良好療效。筆者有幸隨導(dǎo)師跟診，此文將結(jié)合臨床實(shí)例對(duì)其辨治思路進(jìn)行闡述，將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

胸痹常見(jiàn)證型及病因病機(jī)

張仲景在其所著《金匱要略》中第一次正式提出胸痹的病名，并對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)闡述:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也[1]?！薄瓣?yáng)微陰弦”一指脈象，微為寸口脈微弱之象，謂陽(yáng)氣之不及；弦即弦脈見(jiàn)于關(guān)后尺脈，謂陰氣之太過(guò)。二曰上焦陽(yáng)虛，下焦陰盛，其病位在心，卻與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切[2-3]。

1 大氣下陷

張錫純承汲內(nèi)經(jīng)之言，參悟仲景之說(shuō)，在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述道：“元?dú)庹?，稟受先天，為胚胎之根基，大氣肇始于先天，而培養(yǎng)于后天，為身體之楨干[4]?！睆?qiáng)調(diào)了大氣對(duì)于機(jī)體運(yùn)行的重要性，認(rèn)為肺之所以能夠呼吸，是因?yàn)榱碛袣赓A存于胸中，此氣即胸中大氣。胸中大氣包舉于肺外，不但能司呼吸之氣，更為全身諸氣之綱領(lǐng)。人的一身無(wú)論四肢百骸的動(dòng)作或思維意識(shí)活動(dòng)均有賴于宗氣的盛衰。

導(dǎo)師毛以林教授從張錫純關(guān)于“大氣下陷”的觀點(diǎn)中得到啟發(fā)， 認(rèn)為“大氣”是推動(dòng)心臟搏動(dòng)使血液在脈管運(yùn)行的主要?jiǎng)恿?，大氣虧虛，常?dǎo)致血脈瘀滯，痹阻而痛。心系疾病之虛證多有大氣下陷， 常見(jiàn)心悸、短氣、乏力易疲等癥， 不應(yīng)錯(cuò)以為氣逆而一味予降氣之品，而當(dāng)大量運(yùn)用黃芪補(bǔ)氣，輔以升麻、桔梗等藥助氣上行，升達(dá)一身。因此，在臨床中若見(jiàn)心氣虧虛者，毛老師甚少一味使用補(bǔ)益劑，而是從氣血角度辨證進(jìn)行治療。遵循此原則，毛教授在臨床診療中常將升陷湯化裁靈活運(yùn)用于治療冠心病、心衰、擴(kuò)張型心肌病等心血管疾病及各類疑難雜癥中，療效頗佳。

2 氣虛血瘀

臨床上氣虛血瘀胸痹患者多表現(xiàn)為胸部刺痛，疼痛固定不動(dòng)不移，晚上更甚，有時(shí)候伴隨胸悶心慌、心神不寧，舌質(zhì)紫暗，脈診沉澀等癥狀。宗氣可促進(jìn)心臟推動(dòng)血液運(yùn)行，進(jìn)而凡是機(jī)體氣血的運(yùn)行、心博的力量等均與其有較為密切的關(guān)系，宗氣不足易導(dǎo)致血行瘀滯、凝而留止[5]。

“心主血脈”“氣為血之帥，血為氣之母”?；颊呔貌〔挥芍滦拿}不通，氣血無(wú)法正常運(yùn)行，氣虛血瘀日漸加重，進(jìn)而導(dǎo)師毛以林教授認(rèn)為對(duì)于此類證型的胸痹患者，需注重氣血同調(diào)，致使血脈流通。《靈樞·厥病篇》記載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！敝委熜枰怨瘫疽鏆鉃橹?，通絡(luò)止痛、化瘀活血為輔。

3 痰濁痹阻證

王節(jié)齋云：“痰之本，水也，原于腎；痰之動(dòng)，失也，主于脾”，痰濁盤踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯為痰濁痹阻證患者的主要病機(jī)。脾虛失運(yùn)，濕濁自生，聚積而生痰，痰濕上犯致使心脈痹阻；另《景岳全書(shū)》中:“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾”；此外，體內(nèi)瘀血易造成機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，滯于經(jīng)脈或者臟腑，津液停積進(jìn)而為痰[6]。對(duì)于該證型的胸痹患者，導(dǎo)師毛以林教授認(rèn)為豁痰通絡(luò)、通陽(yáng)泄?jié)崾侵饕闹委熢瓌t。

升陷湯方藥淺析

升陷湯出自張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，原方組成：生黃芪（六錢）、知母（三錢）、柴胡（一錢五分）、桔梗（一錢五分）、升麻（一錢）。該方以黃芪為君藥，因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，可升補(bǔ)胸中大氣；柴胡為少陽(yáng)之引經(jīng)藥，引肝氣左升，宣發(fā)表里；升麻為陽(yáng)明之引經(jīng)藥，能引脾胃之氣右升，升舉陽(yáng)明；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б?。五藥并用，可治胸中大氣下陷，皆心慌、氣短不足息等癥。張錫純以知母之涼潤(rùn)制其熱性，但臨床患者常見(jiàn)陽(yáng)虛不耐苦寒之藥，故導(dǎo)師常去之，并常在原方基礎(chǔ)上加入人參、丹參、炙甘草等藥物以增益氣活血之功。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯源于《醫(yī)林改錯(cuò)》，其作為氣虛血瘀理論的代表性方劑，重用黃芪為君藥，可使氣旺血行，當(dāng)歸尾作為臣藥，有化瘀而不傷血之功；赤芍、川芎等為佐藥，配以升陷湯能夠共奏活血通絡(luò)補(bǔ)氣之效。

瓜蔞薤白半夏湯中栝樓、薤白、半夏、白酒是其原方組成，主要源于《金匱要略》，升陷湯合瓜蔞薤白半夏湯在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了加減：瓜蔞皮、薤白能夠發(fā)揮宣通心脈、化痰清熱的作用；另聯(lián)合法半夏、枳實(shí)、茯苓、化橘紅、竹茹、炙甘草、白參、黃芪、升麻、柴胡、桔梗，有溫陽(yáng)瀉濁、通絡(luò)行氣的功效，進(jìn)而致使胸痛得以緩解，符合治病求本之道。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯合升陷湯中的黃芪含有大量免疫活性物質(zhì)，如黃芪多糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、生物堿、苷類等，可促進(jìn)受損心肌新生，并有抑制心室重構(gòu)、調(diào)節(jié)血液黏稠度、調(diào)節(jié)血壓等多種作用，同時(shí)有利于增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能[7-9]。柴胡中的重要化學(xué)成分-柴胡皂苷，可有效減小缺血-再灌注模型大鼠的心肌梗死面積，改善心肌損傷，在心血管疾病的治療方面具有積極意義[10-12]。桔梗中含有桔梗皂苷等活性成分，能通過(guò)多條信號(hào)通路抑制大鼠的細(xì)胞凋亡，減輕大鼠心肌損傷程度，并能延緩其動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[13-14]。升陷湯所含化學(xué)成分復(fù)雜，具有多成分、多靶點(diǎn)和多通路作用機(jī)制的特征，在治療冠心病、心力衰竭等心血管疾病方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[15-17]。另外，瓜蔞薤白半夏湯中的栝樓能夠抑制缺血心肌氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而提升對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用；薤白中的有效提取物-甲基烯丙基三硫能夠抑制血栓素A2 的合成，增加血清中前列環(huán)素的濃度，進(jìn)而在抗血小板聚集、血脂調(diào)節(jié)等方面有一定的改善作用，在冠心病、心絞痛等疾病中有較為明顯的治療效果[18-19]。

病案舉隅

1 全心增大案

李某，男，57 歲，2021 年2 月18 日初診。訴胸悶，偶有胸中隱痛，氣促，咳吐白色泡沫痰，腹部脹滿。寐差，納食可，口干，喜冷飲，小便黃，大便正常。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)結(jié)代。體查：血壓150/100mmHg，肺部可聞及濕啰音。輔助檢查：心臟彩超示全心增大、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVD）60mm、左心房?jī)?nèi)徑（LA）52mm、肺動(dòng)脈內(nèi)徑（PA）26mm、心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）60%；NTpro-BNP：5920ng/L。既往有房顫病史，規(guī)律口服奧美沙坦酯片、美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯片、阿托伐他汀鈣片等藥物。辨病為胸痹心痛，辨證為宗氣不足，心脈瘀阻證，治以升陽(yáng)舉陷，益氣養(yǎng)陰，方選升陷湯合生脈散加減，予黃芪30g，白參10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，麥冬10g，五味子6g，茯苓30g，薏苡仁30g，丹參10g，生姜皮10，大腹皮10g，共7 劑。

2 月25 日二診。訴胸悶、氣促癥狀明顯緩解，仍偶有咳痰，予前方加白術(shù)10g，共14 劑。

3 月25 日三診，腹脹、痰多等癥消失，續(xù)予前方加三七粉5g 沖服，予14 劑。三診服藥后患者訴無(wú)特殊不適，守方調(diào)理。

按：張錫純?cè)唬骸按髿庹?，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也。”該患者胸悶氣促多年，因其大氣不足無(wú)力鼓動(dòng)肺臟，貫心脈之功減弱，血行無(wú)力而致不通則痛。故辨其病位在上焦心肺，病機(jī)關(guān)鍵屬宗氣虧虛?！鹅`樞·邪客篇》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉[20]?！笔侵^大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，也可統(tǒng)率周身血脈，故此案當(dāng)以升陷湯升提宗氣，使病人下陷大氣得升，又引諸藥歸經(jīng)，使心脈得養(yǎng)、心血得盈?；颊咝”泓S，思冷飲，蓋陰陽(yáng)兩虛，清代費(fèi)伯雄在《醫(yī)方論》中有云:“肺主氣，心主血，生脈散養(yǎng)心肺之陰，使氣血得以榮養(yǎng)一身[21]?！惫屎仙}散以益氣養(yǎng)陰，增益補(bǔ)氣之功；丹參色赤入血，入手少陰、厥陰經(jīng)，是心經(jīng)與心包絡(luò)的血分藥，可破舊血、生新血以通心脈；宗氣下陷，則肺氣虛損，津液布散失常，則常見(jiàn)水腫、腹脹、痞滿之癥，故用茯苓、薏米健脾滲濕，佐入大腹皮、生姜皮行皮里膜外之水。二診胸悶氣促之癥大減，但仍訴痰多，是因肺氣虛，氣不布津，故而聚津?yàn)樘?，故加白術(shù)10g 以益健脾之效，培土生金。三診腹脹、痰多癥無(wú)，加入三七粉5g 增益活血之功。

2 巳時(shí)心痛案

唐某，女，93 歲，2021 年4 月29 日初診。訴胸悶、心悸、頭痛，心悸常發(fā)于上午9 ～11 點(diǎn)，胃脘脹滿，畏寒，乏力易疲，偶有自汗，咽喉痛，偶有咳嗽，咳少量黃粘痰。納寐一般，二便可。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。輔助檢查：心電圖示：竇性心律 ；頻發(fā)室上性早搏；左室面高電壓；胸導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良 ；ST-T 改變。辨病為胸痹心痛，辨證為氣虛血瘀證，治以升陽(yáng)舉陷，方選升陷湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減，予黃芪20g，白參10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，川芎15g，桂枝10g，白芍10g，龍骨20g，牡蠣20g，炙甘草10g，生姜3 片，大棗10 枚，共7 劑。

5 月6 日二診。訴胸悶、心悸癥減，以前方加丹參10g，三七粉6g，共21 劑。

5 月27 日三診。患者無(wú)明顯胸悶、心悸之癥，訴咽干、畏寒，查脈沉細(xì)，以前方加玄參10g，蓮子10g，芡實(shí)10g，又予14 劑，未訴不適。

按：患者心悸多發(fā)于巳時(shí)，子午流注中屬脾經(jīng)循行之時(shí)，《靈樞·經(jīng)脈》有云：“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃別上隔，注心中……是主脾所生病者……煩心，心下急痛……”由中可見(jiàn)若脾胃氣虛，則氣血之源無(wú)從化生，無(wú)力推動(dòng)血脈循行，而致血行不暢，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。故此案選用升陷湯，引宗氣上行直入上焦心肺，使心有所依，胸中陽(yáng)氣得以宣發(fā)，瘀血得以隨氣行而化?；颊吲加凶院?，畏寒肢冷，故用桂枝湯祛邪出表，使寒濕之邪有出路，另可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫陽(yáng)通經(jīng)。是因患者大氣下陷，以升陷湯升提之后恐氣機(jī)渙散，故用龍骨、牡蠣收斂固澀，又有化瘀散結(jié)之功，可使經(jīng)內(nèi)之血安于血府，經(jīng)外之血盡化其滯。一診7劑藥后患者癥狀明顯緩解，又因心病日久，心氣虧虛，不能行血，心脈必有瘀阻，故加丹參、三七粉活血通絡(luò)。三診時(shí)患者無(wú)明顯胸悶、心悸之癥，訴咽干、畏寒，故用玄參引火歸原；又云治病必顧護(hù)胃氣，患者納食欠佳，予蓮子配伍芡實(shí)開(kāi)胃，補(bǔ)益中焦氣機(jī)。

3 PCI 術(shù)后心痛案

劉某，男，45 歲，2017 年2 月28 日初診。訴周身疲乏，氣短，上下氣不相續(xù)接，納可，二便可，胸悶胸痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。體查：脈搏（P）：64 次/分，血壓（BP）：116/76mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音及胸包摩擦音，心界叩診擴(kuò)大，心率64 次/分，S1 低鈍，P2＞A2，心率齊，聞及第三心音，余未見(jiàn)異常。既往史：2016 年因急性心肌梗塞行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)置入支架。中醫(yī)診斷為胸痹心氣虛衰證，治以升提宗氣，予升陷湯加減：黃芪30g，白參10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，丹參10g，三七5g，當(dāng)歸15g，麥冬15g，五味子10g，粉葛30g，紅景天10g，共14 劑。

3 月14 日二診。服前方后氣短癥狀明顯改善，納食、睡眠可，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)其他特殊不適。舌淡紅，苔薄白，脈沉遲。守方20 劑。

4 月6 日三診。服上方后癥狀明顯改善，未訴特殊不適。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。守方14 劑。

按：患者系因急性心梗，予支架置入以解燃眉之急。然疾病本身、術(shù)中、術(shù)后病程遷延難免損傷正氣?；颊咝臍夂膫褬O，則大氣下陷，故見(jiàn)氣短乏力，予升陷湯加減，補(bǔ)氣養(yǎng)心，佐以活血化瘀。方中以黃芪為君，補(bǔ)氣又升氣；柴胡、升麻共奏升舉陽(yáng)氣之功；桔梗為藥中舟楫，載諸藥達(dá)病所；心氣虛衰，故又加白參，以補(bǔ)氣培本；佐五味子之苦斂以防氣之渙散；去苦寒之知母以甘而微涼之麥冬相替以涼潤(rùn)以防參、芪過(guò)溫；用大劑量之葛根升清舉陷。鼓舞中焦脾胃精氣上升至肺，與大自然清氣相合形成宗氣；“氣為血之帥，血為氣之母”，氣虛推動(dòng)無(wú)力，則易致心脈瘀滯，故以丹參、三七、當(dāng)歸、紅景天以養(yǎng)血活血，而不用破血之峻品。大凡虛損之證，總宜緩緩以圖之，故癥除后仍服原方鞏固。

結(jié) 語(yǔ)

毛以林教授行醫(yī)數(shù)十載，對(duì)于胸痹及各類心系疾病的治療各有心得。在臨床診治中，毛教授運(yùn)用升陷湯治療胸痹等疾病大有收效，對(duì)于各類疑難雜癥也不乏療效[22]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，親眼所見(jiàn)此般案例，不由慨嘆中醫(yī)不在盡知天下諸方，而在熟知、參透經(jīng)典名方，掌握其用藥之奧義，善于化裁，方能舉一隅反之以三隅，可為良醫(yī)。