鐘遠鳴，葉偉權，邱 偉，趙慶瑞，黃 勇，付小鵬，萬 通，何炳坤

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530001）

1 概述

足底筋膜炎（plantar fasciitis，PF）是足底軟組織的一種慢性無菌性炎癥，患者主要表現(xiàn)為足跟或足底部的灼痛、刺痛、或刀割樣疼痛，站久、走遠時癥狀加劇，嚴重者可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，其發(fā)病多與高足弓、扁平足、長短腿、過度運動、長時間站立、穿鞋不當?shù)扔嘘P［1，2］，并認為由于重復的創(chuàng)傷導致筋膜微破裂，膠原蛋白逐漸變性，導致足底筋膜筋膜變性和壞死［3］。PF 的發(fā)病率約為10%［4，5］，多見于40～60 歲的中年人，而約有80%的足跟痛是由PF引起的，是足跟痛最常見的誘因［6］。除了少數(shù)PF 的患者需要手術治療外，大多數(shù)PF 可以采取保守治療［7］。因為足底筋膜切開術不僅有高達30%的復發(fā)率，而且手術容易出現(xiàn)側柱疼痛和 神經損傷等并發(fā)癥［8，9］。因此，保守治療是首選。保守治療包括體外沖擊波治療、牽張訓練、足部矯形器、肌內效膠布等非侵入性治療及皮質類固醇激素注射、中醫(yī)針刀等侵入性治療［10，11］。體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESWT）屬于一種非侵入性的治療骨與肌組織疾病的新興治療方法，對PF 的治療安全有效［12］。現(xiàn)代研究表明，ESWT 具有緩解疼痛、影響細胞增殖分化、擴張血管及修復血管、抗炎的作用［13］。本文通過對沖擊波治療PF 的機制及臨床研究進行論述，為臨床使用沖擊波治療PF 提供借鑒和參考。

2 ESWT 治療PF 的作用機制

2.1 機械應力效應

ESWT 通過在人體軟組織、骨組織等不同介質的交界處加壓和撤壓而產生拉應力和壓應力，達到分解粘連，加速毛細血管循環(huán)，增加組織對氧攝取的作用［14］。

2.2 空化效應

在人體不同密度組織（介質）的交界處含有小的氣泡，沖擊波產生的高能震波在此類介質中傳遞會引起空化效應而產生脈沖波，脈沖波可以使人體組織中的微小氣泡急速膨脹，打通閉塞的微血管，達到疏通血管和松解粘連的作用［15］。

2.3 止痛效應

體外沖擊波的鎮(zhèn)痛機制目前尚不明確。有學者認為高強度的沖擊波可以使細胞周圍的自由基發(fā)生改變，釋放抑痛物質［16］；也有學者認為ESWT通過改變傷害感受器的接受頻率及化學物質的組成，抑制疼痛信息的傳遞，達到緩解疼痛的作用［17］。還有學者認為沖擊波能夠改變P 物質的釋放量，改變細胞膜的通透性，并且能夠轉染內源性內啡肽前體基因，達到鎮(zhèn)痛作用［18］；還有研究表明沖擊波可以促進細胞膜內外的離子交換，從而加速代謝產物清除與吸收［19，20］。

3 單純ESW 治療PF 的療效

3.1 低能量沖擊波

低能量ESWT 是一種相對較新的治療工具，已廣泛應用于治療PF。低能量沖擊波治療被證明能有效降低急性傷口的免疫反應，其可以減少巨噬細胞和多形核白細胞侵入傷口區(qū)域，同時抑制了傷口基質中促炎性細胞因子和趨化因子的產生，與沖擊波可以誘導組織中血管生成的作用類似［21，22］。Yin等［23］等發(fā)現(xiàn)低強度ESWT 可以緩解慢性頑固性PF患者的短期疼痛。Rompe 等［24］證明低能量沖擊波治療可能是PF 的有效治療方法，其有助于患者避免因頑固性足跟痛而手術。ESWT 似乎對周圍神經有不同的作用，并已被證明可以促進軸切術后的軸突再生［25］。Mittermayr 等［26］認為低能量體外沖擊波有利于組織修復和再生。Ibrahim 等［27］證明低能量沖擊波可以明顯改善PF 患者的癥狀，且具有降低復發(fā)率的作用。

3.2 高能量沖擊波

Metzner 等［28］使用1 000 次沖擊波脈沖（頻率為每秒2 次，在10.5 kV 處的能量通量密度（ED）為0.35 mJ/mm2，總劑量為350 mJ/mm2）對PF 患者進行治療，在ESWT 治療6 周后進行隨訪，結果發(fā)現(xiàn)證明高能ESWT（0.35 mJ/mm2）對治療PF 療效顯著，且可以維持近期療效。Li 等［29］通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)HESWT 在頑固性PF 的治療中療效顯著，建議HESWT 作為傳統(tǒng)保守治療失敗后和手術干預之前的補救措施。Gezginaslan 等［30］探討ESWT 的治療密度和次數(shù)對PF 患者的疼痛、疲勞、殘疾、身體功能和生活質量的影響，將94 名診斷為PF 的患者分為3 組，第1 組（n=33）總共接受了7 次高能量通量密度（H-ESWT）（0.26 mJ/mm2），第2 組（n=31）總共接受了3 次H-ESWT（0.26 mJ/mm2）mJ/mm2），第3 組（n=30）總共接受了7 次低能量沖擊波治療。研究結果表明，進行多次療程的H-ESWT 比進行較少次數(shù)的LESWT 在緩解疼痛方面更有效，且PF 患者的生活質量、殘疾等方面均得到明顯好轉。

3.3 發(fā)散狀沖擊波

范志英等［31］對比放散狀ESWT 和局封分別治療慢性PF，結果發(fā)現(xiàn)：相對于局封組有效率為57.14%，體外沖擊波組有效率高達85.71%，證明放散狀體外沖擊波治療PF 在維持長期療效方面具有明顯優(yōu)勢。聶洪崚等［32］將60 例PF 患者分為發(fā)散狀沖擊波組（n=30）和超聲組（n=30），兩組分別予發(fā)散狀沖擊波、超聲波治療，結果發(fā)散狀沖擊波組的NRS、RM 評分顯著低于超聲波組（P＜0.05）。證明發(fā)散狀沖擊波治療PF 效果更佳，其起效快、療效顯著。孫德海等［33］運用發(fā)散狀沖擊波治療48 例PF，結果有效率高達91.67%，結果證明發(fā)散狀沖擊波對慢性PF 具有良好療效，可以明顯改善足部功能。

3.4 聚焦狀沖擊波

Lohrer 等［34］對比聚焦狀和放散狀體外沖擊波分別治療PF，結果證明聚焦狀體外沖擊波治療頑固性PF 臨床療效較優(yōu)。Speed［35］等通過檢索文獻以評估沖擊波療法對特定軟組織損傷的疼痛治療的證據(jù)，結果發(fā)現(xiàn)聚焦狀沖擊波可有效治療PF。方健輝等［36］對比常規(guī)康復治療和康復治療基礎上加用ESWT 治療患有PF 的運動員，結果發(fā)現(xiàn)加用沖擊波的治療組的VAS 評分明顯低于常規(guī)康復組（P＜0.05），證明ESWT 可以明顯緩解慢性PF 運動員的疼痛等癥狀，臨床療效較優(yōu)。

4 ESW 結合中醫(yī)療法治療PF 的療效

PF 是骨傷科常見病，屬于中醫(yī)學“痹病”、“筋痹”的范疇，本病緣由久行久站，運動過量，加之感受風寒濕邪，導致患處氣滯血瘀、筋脈痹阻，不通則痛，或肝腎虧虛，津液不足以濡養(yǎng)，不榮則痛。治宜活血通絡、化瘀止痛［37］。沖擊波聯(lián)合中醫(yī)藥治療PF不僅具有療效顯著、副作用小、安全的特點，聯(lián)合治療還可以起到立竿見影，事半功倍的作用。

4.1 ESW 結合針刺治療PF

針刺具有舒筋通絡、化瘀止痛的作用［38］?，F(xiàn)代研究表明，針灸的鎮(zhèn)痛過程與神經遞質、傳導通路、免疫學炎癥因子等方面密切有關［39］。沖擊波聯(lián)合針刺治療PF 在緩解疼痛方面療效顯著，有利于患者功能恢復。Bagcier 等［40］將40 名PF 患者分為兩組，沖擊波干針組（ESWT-DN 組）在使用沖擊波的基礎上將干針用于腓腸肌的觸發(fā)點，沖擊波組僅應用ESWT 治療。結果發(fā)現(xiàn)：ESWT-DN 組的VAS評分、最大無痛站立時間、最大無痛行走距離和FFI疼痛分量表評分在統(tǒng)計學上均優(yōu)于沖擊波組（P＜0.05）。證明ESWT 聯(lián)合DN 可以明顯緩解PF 患者的疼痛等癥狀，促進患者康復。王俊華等［41］對比電針、沖擊波及聯(lián)合組治療PF，結果發(fā)現(xiàn)同時接受電針和ESWT 的聯(lián)合治療組治愈率明顯高于電針組及沖擊波組，證明ESWT 聯(lián)合電針治療PF 近期及遠期療效顯著。宿健等［42］發(fā)現(xiàn)沖擊波聯(lián)合電針治療的總有效率（93.8%）明顯優(yōu)于單純沖擊波治療（83.3%）（P＜0.05），且其可有效緩解慢性PF 患者的疼痛，提高患者生活質量。

4.2 ESW 結合中藥外用治療PF

中藥外用是指將具有活血化瘀等功效的中草藥制成膏劑、酒劑、燙療包等，外用于體表以達到祛瘀生新，消腫止痛的治療作用。中藥外用不僅可以消除軟組織水腫，緩解疼痛和促進組織修復，而且可避免藥物的肝腎毒副作用，故安全可靠。ESW 結合中藥外用在緩解疼痛及促進軟組織修復方面具有顯著療效，可以大大提高患者足部功能恢復。李炯華等［43］發(fā)現(xiàn)沖擊波結合中藥外敷治療PF 的臨床有效率（100.00%）明顯優(yōu)于局部封閉（65.52%），證明同時接受ESWT 和外敷中藥不僅能夠明顯緩解PF 患者的疼痛癥狀，而且能夠消除沖擊波治療后引起的不良反應。章蕊等［44］證明中藥熏蒸聯(lián)合ESWT 治療PF 明顯優(yōu)于單純中藥熏蒸或單純ESWT治療，其遠期療效顯著，有利于疾病恢復。李環(huán)等［45］探討四物四藤湯結合沖擊波治療PF 的臨床療效，結果30 例治愈10 例，顯效12 例，好轉6 例，無效2 例，總有效率93.33%。證明四物四藤湯結合沖擊波能有效改善PF 患者的臨床癥狀，提高生活質量。李志遠等［46］觀察自擬中藥方內服外洗結合沖擊波治療PF 的臨床療效，結果總有效率為94.00%。證明中藥方內服外洗結合沖擊波治PF 療效顯著，其可明顯改善患者臨床癥狀。

5 ESW 結合西醫(yī)療法治療PF 的療效

目前臨床上，西醫(yī)治療PF 的方法較多，有矯形鞋墊、封閉、牽拉訓練、激光、肌內效貼扎等，而ESW 結合西醫(yī)療法主要與矯形鞋墊與和牽伸療法相結合多見，其可以明顯改善患者臨床癥狀，促進患者功能恢復。

5.1 ESW 結合矯形鞋墊治療PF

矯形鞋墊可有效緩解PF 的臨床癥狀，促進患者足部功能康復。矯形鞋墊可以使異常的生物力學分布趨于正常，從而減少對受累區(qū)域的力學刺激，緩解疼痛［47］。Wrobel 等［48］發(fā)現(xiàn)矯形鞋墊能夠提高PF 患者的步行時間、身體平衡能力及體能活動。Walther 等有多位學者［49-52］也發(fā)現(xiàn)矯形鞋墊可以有效緩解PF 患者的疼痛。矯形鞋墊結合沖擊波可以增強療效，其可以緩解患者疼痛，提高PF 患者的步行時間。方征宇等［53］將ESW 聯(lián)合矯形鞋墊治療和常規(guī)康復治療PF 并進行療效對比，結果發(fā)現(xiàn)ESW聯(lián)合矯形鞋墊患者的VAS 評分、最長可持續(xù)行走時間優(yōu)于常規(guī)治療（P＜0.05）。證明ESW 聯(lián)合矯形鞋墊治療PF 的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)康復治療。嚴文廣等［54］發(fā)現(xiàn)ESWT 聯(lián)合矯形鞋墊的治愈率、總有效率明顯優(yōu)于單純沖擊波和矯形鞋墊，證明ESWT聯(lián)合矯形鞋墊可以明顯緩解PF 患者的疼痛等癥狀，提高患者足部功能。

5.2 ESW 結合牽伸療法治療PF

孟慶才等［55］對比單純牽拉訓練（對照組）和牽拉訓練聯(lián)合ESWT（治療組）治療PF 的療效，結果治療組的AOFAS 評分均高于對照組（P＜0.05），且其VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。證明在牽伸治療聯(lián)合ESWT 可有效緩解PF 患者的疼痛癥狀，改善足踝功能，。張隆浩等［56］將ESWT 組（對照組）與ESWT 結合足底牽拉訓練組（試驗組）治療PF 并進行對比，結果治療12 周后，試驗組的治愈率（41.7%）明顯優(yōu)于對照組（34.8%），試驗組有效率（100%）明顯優(yōu)于對照組（86.9%）。證明體外沖擊波聯(lián)合足部牽拉訓練的遠期療效更加顯著。

5.3 ESW 結合西醫(yī)其他療法治療PF

金銘亮等［57］觀察常規(guī)康復、ESWT、ESWT 聯(lián)合肌內效貼扎治療PF 的臨床療效，結果發(fā)現(xiàn)ESWT 聯(lián)合肌內效貼扎能顯著改善PF 患者的平衡功能，緩解疼痛，提高生活質量，且可維持近期、中長期效果。李小宏等［58］等將沖擊波治療和沖擊波聯(lián)合半導體激光照射進行對比，結果發(fā)現(xiàn)沖擊波聯(lián)合激光的治愈率較高，證明激光聯(lián)合沖擊波治療PF療效顯著，遠期療效較優(yōu)。楊健等［59］將74 例PF 分為治療組及對照組，相對于單純采用半導體短波的對照組總有效率為83.78%。采用沖擊波聯(lián)合半導體短波的治療組總有效率高達91.89%（P＜0.05），證明沖擊波聯(lián)合半導體短波可明顯緩解PF 患者的疼痛，提高患者生活質量。

6 對ESWT 治療PF 的思考

ESWT 治療是一種非侵入性的治療方法［60］，被稱為“不流血的手術刀”，它作用于人體體表后，通過局部組織產生的物理效應及微循環(huán)調節(jié)、神經系統(tǒng)調節(jié)、炎癥因子調節(jié)而達到緩解疼痛的作用。雖然ESWT 治療PF 的作用機制尚未完全清楚，但其療效和安全性已被廣大臨床醫(yī)生所證實。ESWT具有副作用小、安全、療效確切等特點，可以明顯改善PF 患者的臨床癥狀，促進患者康復。對于一些病程較長及癥狀嚴重的病人，沖擊波聯(lián)合其他療法臨床療效更佳。因此，要根據(jù)患者的病情，選擇最佳治療辦法，從而達到最佳臨床療效。目前臨床上采用沖擊波治療PF，在治療頻率、能量等方面尚存爭議，尚未形成統(tǒng)一的標準。但隨著沖擊波的基礎研究及臨床試驗的不斷拓展，未來使用ESW 治療PF 將會更加規(guī)范化、標準化。

所有作者聲明不存在利益沖突關系。