劉琨

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院寶山分院,上海 201803

銀屑病系由遺傳、環(huán)境等因素所致的臨床慢性炎癥性皮膚疾患,以尋常型銀屑病多見,占比約為90%[1]。據(jù)全球調查統(tǒng)計顯示,尋常型銀屑病發(fā)病率約2%～4%[2],國內數(shù)據(jù)顯示,其發(fā)病率為0.5%,但近些年呈上升趨勢[3]。本病遷延難愈,易反復發(fā)作,需于病情初期采用有效手段進行持續(xù)控制。西醫(yī)治療尋常型銀屑病多給予外用藥物,因使用方便而備受患者青睞,尤以維生素D3衍生物的卡泊三醇應用較為廣泛,可通過抑制細胞增殖、分化及凋亡發(fā)揮抗感染、止癢的效果[4]?！吨袊y屑病診療指南》[5]推薦卡泊三醇可作為輕中度尋常型銀屑病的一線用藥。但由于尋常型銀屑病的病因復雜,僅單一使用卡泊三醇無法達到預期理想療效,且使用過程中還可伴發(fā)紅斑、皮疹等不良反應[6-8]。銀屑病屬中醫(yī)學“白疕”范疇,究其病理,因證候具有時相性,可分為初期血熱證,中后期可發(fā)展為血瘀證、血燥證。血熱證為使動因素,貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展始末[9],臨床多采用清熱涼血、解毒化瘀之法。強燕等[10]研究血熱證中藥用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn),生地黃、土茯苓為高頻次補血活血類藥物。據(jù)此,筆者自擬生地土茯苓湯治療尋常型銀屑病,并詳細闡述相關作用機制,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年9月至2021年9月上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院寶山分院收治的82例尋常型銀屑病患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組各41例。對照組男27例,女14例;年齡20～63(46.15±8.36)歲;病程6個月～11(5.78±1.21)年。觀察組男28例,女13例;年齡22～65(46.42±8.43)歲;病程5個月～12(5.85±1.24)年。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準符合《中國銀屑病診療指南》[5]中相關標準,即結合病史、癥狀以及影像學技術輔助技術綜合評估。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準符合《皮膚科分會銀屑病中醫(yī)治療專家共識》[11]中有關標準,經辨證均為血熱證。主癥:(1)新發(fā)皮疹呈點滴樣、色質鮮紅,起病迅速;(2)刮除鱗屑可見薄膜及篩狀出血,可伴瘙癢;次癥:(1)口干舌燥,心煩易怒;(2)小便赤黃,大便干結;(3)舌紅苔黃,脈弦而滑。

1.3 病例納入標準(1)均符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準;(2)年齡20～65歲,均為輕度;(3)經招募受試者均自愿參與研究。

1.4 病例排除標準(1)妊娠期女性;(2)對所使用藥物有過敏史;(3)近期(<4周內)未采用激素等藥物治療;(4)肝腎等器質性病變;(5)高脂血癥;(6)精神或認知功能不全。

1.5 治療方法對照組給予卡泊三醇軟膏(重慶華邦制藥有限公司,批號:國藥準字H20113541),每次涂抹適量,初始階段每日2次,而后隨病情好轉酌情減至每日1次,且注意每周用量<100 g。觀察組在對照組治療的基礎聯(lián)合生地土茯苓湯治療,具體藥物組成:生地黃30 g,土茯苓30 g,薏苡仁18 g,槐花18 g,金銀花18 g,當歸12 g,赤芍12 g,牡丹皮 12 g,甘草6 g。每日1劑,加入500 mL水煎煮留汁 300 mL,分2次服用,4周為1個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況,對主癥(皮疹、鱗屑)、次癥(口干、舌脈)進行量化評分,主癥按輕重程度計0分、2分、4分、6分,次癥按輕重程度計0分、1分、2分、3分,評分越高,提示病情癥狀越嚴重。

1.6.2 皮損面積采用銀屑病面積與嚴重性指數(shù)(psoriasis area and severity index,PASI)計算兩組患者治療前后皮損面積,先統(tǒng)計頭部(0.1)、軀干(0.2)、上肢(0.3)及下肢(0.4)四部分皮損面積,并以紅斑、鱗屑及浸潤等表現(xiàn)界定各部分嚴重程度,每項計0分、1分、2分、3分,記錄各部位得分后乘以相應系數(shù),累加計算PASI總分,若PASI評分越高,提示皮損程度越嚴重。

1.6.3 炎性因子水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者治療前后可溶性程序性死亡蛋白-1(soluble programmed death-1,sPD-1)、白細胞介素(interleukin,IL)-17A、IL-23水平。

1.6.4 不良反應記錄兩組患者皮膚瘙癢、皮疹、紅斑及胃腸道不適等不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組銀屑病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后皮疹、鱗屑、口干及舌脈評分低于本組治療前,且觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組銀屑病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組銀屑病患者治療前后PASI評分比較兩組患者治療后PASI評分于本組治療前,且觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組銀屑病患者治療前后PASI評分比較 分)

2.3 兩組銀屑病患者治療前后炎性因子水平比較兩組患者治療后sPD-1、IL-17A及IL-23水平低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組銀屑病患者治療前后炎性因子水平比較

2.4 兩組銀屑病患者不良反應發(fā)生率比較兩組患者不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組銀屑病患者不良反應發(fā)生率比較 例

3 討論

尋常型銀屑病病因復雜,與遺傳、免疫、內分泌、環(huán)境、精神壓力及生活方式等密切相關。發(fā)病機制系T淋巴細胞介導免疫反應導致角質形成細胞增殖過度或分化異常,并引發(fā)機體炎癥反應導致形成[12-13]。作為維生素D3衍生物的卡泊三醇可對角質形成細胞增殖及T淋巴細胞分泌產生抑制作用,從而發(fā)揮抗感染及免疫抑制作用,進而改善臨床癥狀。單一使用卡泊三醇僅是對癥治療,因患者異質性原因,部分患者療效不佳,且長期治療會出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢等不良反應。此外,停藥后復發(fā)較為多見[14]。

尋常型銀屑病屬中醫(yī)學“白疕”“干癬”等范疇,究其病理病機,《諸病源候論·干癬候》有言:“皆是風濕邪氣,客于腠理,復值寒濕,與血氣相搏所生?！薄夺t(yī)宗金鑒》所云:“白疕之形如診疥,色白而樣不快。固由風邪客肌膚,亦由血燥難榮外?！背Ｒ姴C見于血分蘊毒,病位在血,病性為毒、熱,宜從血辨證論治,而尋常型銀屑病發(fā)病初始以血熱證為要,經病情發(fā)展可轉變?yōu)檠鲎C、血燥證,而血熱證貫穿銀屑病始末,啟用補血除瘀解毒之品為治療要則[15-17]?；仡櫧┠陙韺こＰ豌y屑病辨證論治中藥用藥規(guī)律,關于補血活血藥物以生地、土茯苓等配伍較多[18]。筆者依據(jù)既往診治經驗自擬生地土茯苓湯,在臨床應用多年,均獲良效。生地土茯苓湯中生地黃性甘味寒,清熱涼血、養(yǎng)陰生津;土茯苓味甘性平,有清熱解毒之用;牡丹皮性微寒味辛,具有化瘀活血之效;薏苡仁性微寒味甘,可發(fā)揮消腫利濕、解毒散結的作用;槐花性寒味苦,具有清熱涼血之功;金銀花性寒味甘,可祛風散熱、清熱解毒;當歸性甘味溫,具有活血化瘀的功效;赤芍性寒味苦,可清熱涼血;甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏清熱涼血、活血化瘀、解毒散結之功效[19-20]。

尋常型銀屑病發(fā)病以T淋巴細胞介導免疫反應為主,全面掌握治療后機體免疫及炎癥反應變化可較好反映病情恢復情況[21]。肖光文等[22]研究證實,尋常型銀屑病中血清sPD-1、IL-17A、IL-23水平呈高表達。sPD-1作為mRNA編碼具有胞外區(qū)的蛋白(無跨膜區(qū)和胞內區(qū)),可結合配體干擾PD-1/PD-L信號通路;IL-17A系Th17細胞下游效應分子,不僅可誘導上皮纖維細胞合成細胞因子使局部炎癥加重,且可協(xié)同IFN-γ使角質形成細胞釋放血管內皮生長因子,進而導致尋常型銀屑病發(fā)生;IL-23主要來源于活化單核細胞或巨噬細胞,可參與尋常型銀屑病的發(fā)生及進展。本研究結果顯示,觀察組治療sPD-1、IL-17A、IL-23低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此表明,尋常型銀屑病患者應用生地土茯苓湯聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療可改善機體炎癥反應。譬如土茯苓可通過RELA、JUN表達上調及EGFR、MAPK表達下調使角質形成細胞增殖抑制,從而減輕炎癥反應,且可抑制IL-17及TNF信號通路用以恢復角質形成細胞功能,生地黃可調節(jié)Th1/Th2和Th17/Treg免疫反應降低炎癥因子合成,且赤芍、牡丹皮等可參與Th17細胞分化、MAPK信號通路等發(fā)揮作用[23-25]。

綜上所述,生地土茯苓湯配合卡泊三醇軟膏治療尋常型銀屑病,可改善患者的臨床癥狀,減少皮損面積,降低炎性反應。但本文納入研究的樣本量較少,研究結論可能有所偏倚,尚待大樣本研究做進一步驗證。