蔡文穎,包紅霞

天津市西青區(qū)婦女保健計(jì)劃生育服務(wù)中心,天津 300380

產(chǎn)后抑郁(postpartum depression,PPD)是產(chǎn)后婦女特有的精神疾病,以抑郁為主的短暫性情感紊亂,主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、厭食、易怒、情緒障礙等[1-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PPD的發(fā)病機(jī)制尚未明確闡明,有學(xué)者提出[4-6],此類疾病的發(fā)生可歸咎于生物脆弱性,即生物體對(duì)周?chē)h(huán)境應(yīng)激性刺激產(chǎn)生的反饋性表現(xiàn),可通過(guò)心理疏導(dǎo)等科學(xué)的護(hù)理手段進(jìn)行干預(yù)[7]。

PPD屬中醫(yī)學(xué)“郁病”“臟燥”等范疇,主要病機(jī)為正氣虛弱、氣血虧虛、臟腑失調(diào)[8-10]。基于此,本研究對(duì)經(jīng)典方藥柴胡疏肝散進(jìn)行化裁,運(yùn)用于肝氣郁結(jié)型產(chǎn)后抑郁患者的治療,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2022年3月天津市西青區(qū)婦女保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的80例產(chǎn)后抑郁患者為研究對(duì)象,根據(jù)患者就診順序進(jìn)行編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各40例。觀察組年齡(28.6±8.6)歲;病程(2.3±1.1)個(gè)月;自然分娩20例,剖宮產(chǎn)20例;初產(chǎn)婦23例,經(jīng)產(chǎn)婦17例。對(duì)照組年齡(29.4±9.3)歲;病程(2.6±1.3)個(gè)月;自然分娩22例,剖宮產(chǎn)18例;初產(chǎn)婦21例,經(jīng)產(chǎn)婦19例。兩組患者性別、年齡、生產(chǎn)類型等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[11]中產(chǎn)后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn),即對(duì)生活缺乏信心,注意力不集中,乏力、疲倦、失眠、嗜睡,精神萎靡。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中“郁證”“肝氣郁結(jié)”的診斷標(biāo)準(zhǔn),即精神不振、情緒不穩(wěn)、胸悶脅痛、失眠多夢(mèng)、不思飲食,舌淡苔薄,脈弦。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后6周～12個(gè)月;患者能夠配合該研究項(xiàng)目的實(shí)施;所有納入研究的患者對(duì)本治療方案均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)患者有嚴(yán)重的精神、智力障礙,對(duì)當(dāng)前研究方案結(jié)論有干擾者;伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙,不適宜采用本研究方案用藥者;有明顯藥物、酒精依賴史者;對(duì)本治療方案采用藥物有過(guò)敏史者;近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)其他類抗抑郁藥或抗精神病類藥物者;有特殊情況失聯(lián)或脫落者;依從性較差者。

1.5 治療方法兩組患者均給予適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo),即加強(qiáng)入院后心理健康方面的宣教,對(duì)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生、發(fā)展、治療等給予全面的答疑解惑,讓患者從心理上認(rèn)識(shí)到抑郁對(duì)后期恢復(fù)帶來(lái)的影響,并著重就產(chǎn)褥期、科學(xué)育兒、哺乳等方面給予重點(diǎn)指導(dǎo),引導(dǎo)產(chǎn)婦逐漸適應(yīng)媽媽的角色,緩解產(chǎn)后的焦慮和茫然心態(tài),減輕產(chǎn)后不適感。同時(shí),也需不定期通過(guò)電話、視頻的形式鼓勵(lì)患者建立生活自信心,給患者帶來(lái)溫暖的心理安慰。

對(duì)照組給予鹽酸氟西汀(常州四藥制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H19980139)口服,每次20 mg,每天1次,早餐后服用,連續(xù)治療4周。

觀察組給予柴胡疏肝散加減治療,方藥組成:柴胡20 g,陳皮15 g,枳殼12 g,芍藥12 g,香附12 g,川芎9 g,浮小麥30 g,甘草9 g。肝氣郁結(jié)重者加青皮12 g,郁金15 g;痰濁明顯者加半夏9 g,厚樸15 g;肝郁化火明顯者加黃連6 g,龍膽草15 g;失眠者加茯神、遠(yuǎn)志各30 g;陰虛者加黃柏、知母、山茱萸各15 g。以上藥味采用廣東一方的中藥配方顆粒,每天1劑,開(kāi)水沖服,早晚各1次,連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 腦神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平抽取兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血,離心后取上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法血清5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor,BNDF)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NA)表達(dá)水平。

1.6.2 產(chǎn)后抑郁狀態(tài)評(píng)估采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(edinburgh postpartum depression scale,EPDS)[13]和漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)對(duì)兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。EPDS共涉及10個(gè)評(píng)分條目,每個(gè)條目按照癥狀的嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí),分別賦值0～3分,總分為0～30分,總分≥13分定義為產(chǎn)后抑郁,積分越高代表患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。HAMD涉及17個(gè)評(píng)分項(xiàng)目,總積分范圍為0～54分,積分越高代表患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 激素水平抽取兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血,離心后取上層血清,采用放射免疫法檢測(cè)血清中性激素水平,即促黃體生成素(luteotropic hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、卵泡生成素(follicular stimulating hormone,FSH)。

1.6.4 安全性指標(biāo)詳細(xì)記錄兩組患者治療期間所發(fā)生的不良反應(yīng)情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)以HAMD積分減少率作為評(píng)價(jià)臨床療效的依據(jù)。顯效:與治療前比較,HAMD積分減少率≥50%;有效:HAMD積分減少率為25%～<49%;無(wú)效:HAMD積分減少率≤24%。

HAMD積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后抑郁患者臨床療效比較觀察組有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)后抑郁患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組產(chǎn)后抑郁患者治療前后HAMD、EPDS積分比較兩組患者治療后HAMD、EPDS積分低于治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)后抑郁患者治療前后HAMD、EPDS積分比較 分)

2.3 兩組產(chǎn)后抑郁患者治療前后腦神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平比較兩組患者治療后NA、BDNF、5-HT水平高于本組治療前,且治療后觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)后抑郁患者治療前后腦神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平比較

2.4 兩組產(chǎn)后抑郁患者治療前后激素水平比較兩組患者治療后FSH、E2、LH水平高于本組治療前,且治療后觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)后抑郁患者治療前后激素水平比較

2.5 兩組產(chǎn)后抑郁患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較對(duì)照組在治療期間有4例發(fā)生惡心、頭暈2例、頭痛1例、失眠4例,共有11例不良反應(yīng)發(fā)生,發(fā)生率為27.5%;觀察組在治療期間有1例發(fā)生胃腸道反應(yīng),未發(fā)生其他明顯不良反應(yīng),發(fā)生率為2.5%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

產(chǎn)后抑郁一般在產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)病,以情感持續(xù)低落為主要表現(xiàn),并可伴有思維、行為的異常改變,給產(chǎn)婦的實(shí)際生活帶來(lái)一系列影響[14-15]。在產(chǎn)褥期各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦生理、心理的宣教,引導(dǎo)患者正確處理應(yīng)激事件,通過(guò)心理疏導(dǎo)緩解抑郁[16]。

生物因素是引起下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)并誘發(fā)產(chǎn)后抑郁的關(guān)鍵因子,該信號(hào)傳導(dǎo)軸也易引起炎癥、遺傳易感性的瀑布效應(yīng)[17-18]。抑郁癥的發(fā)病可能與性腺機(jī)能減退及下丘腦-垂體-甲狀腺軸的神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)有關(guān),如產(chǎn)后抑郁患者腦神經(jīng)遞質(zhì)5-HT表達(dá)水平顯著降低,皮質(zhì)醇水平顯著升高[19-22]。5-HT是調(diào)節(jié)人體興奮性、興趣及精神狀態(tài)的一種重要活性物質(zhì),其表達(dá)水平與抑郁程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān);NA為兒茶酚胺類遞質(zhì),主要參與神經(jīng)性抑制性活動(dòng)及大腦生理活動(dòng)[23];BDNF的表達(dá)水平對(duì)神經(jīng)元突觸的信號(hào)傳導(dǎo)有積極意義,BDNF發(fā)生異常變化,則其所支配的神經(jīng)元生長(zhǎng)、發(fā)育及突觸的可塑性均受到影響[24-25]。

柴胡疏肝散出自《證治準(zhǔn)繩》,本研究所用的柴胡疏肝散加減是在其基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁,具有疏肝解郁、行氣活血、安神之功效。方中柴胡入肝膽經(jīng),以疏肝解郁、宣暢氣機(jī),為君藥;芍藥柔肝疏肝,為臣藥,以助君藥疏肝、養(yǎng)血、條達(dá)肝氣之力;枳殼、陳皮、川芎、香附理氣疏肝、疏泄肝熱,以增強(qiáng)君臣藥的疏肝、清熱、活血之效,浮小麥益氣除熱,上述藥物共為佐藥;甘草為使藥,以調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏疏肝解郁、理氣活血、養(yǎng)血安神之效[26]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組有效率高于對(duì)照組,兩組患者治療后HAMD、EPDS積分均明顯下降,提示,兩組患者經(jīng)過(guò)治療臨床癥狀均有一定程度的改善,且柴胡疏肝散加減療效優(yōu)于單純使用西藥。本研究也存在一定偏倚,產(chǎn)后抑郁的評(píng)價(jià)多以主觀性較強(qiáng)的評(píng)分量表進(jìn)行衡量,存在錯(cuò)分偏倚的可能,在后期的研究中,應(yīng)考慮增加樣本量,聯(lián)合多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多中心對(duì)照研究,盡可能使用定量指標(biāo)進(jìn)行判定。

綜上所述,柴胡疏肝散加減治療肝氣郁結(jié)型產(chǎn)后抑郁,可改善患者的臨床癥狀及激素水平,緩解患者焦慮狀態(tài),作用機(jī)制主要與提高患者腦神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平,調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等有關(guān)。